Im medizinischen Alltag erweisen sich evidenzbasierte Leitlinien oft genug als problematisch. Stationsärztin Gesa Weisberg führt ein Beispiel an: »Ein Patient hatte eine schwere Herzmuskelschwäche, Vorhofflimmern und einen Hirninfarkt. Im Grunde brauchte er gleich drei verschiedene Gerinnungshemmer.« Doch diese Medikamente hatten bei dem Patienten schon häufig Magen-Darm-Blutungen ausgelöst. Weisberg hätte sich nun auf die Leitlinien berufen und ihm alle drei Gerinnungshemmer verordnen können – und dabei eben Blutungen in Kauf nehmen müssen. Doch die Ärztin tüftelte so lange, bis sie einen Kompromiss fand, wie er in keinem Manual steht. Sie strich zwei Gerinnungshemmer und verordnete allein gerinnungshemmendes Aspirin. Wahrscheinlich würde der Patient regelmäßig Blutkonserven benötigen – aber das wollte die Ärztin in Absprache mit dem Patienten in Kauf nehmen. Dann sicherte sie sich bei ihren erfahrenen Kollegen ab.

Gerd Gigerenzer hat gerade ein dickes Buch darüber veröffentlicht, wie sich bei unsicherer Datenlage gute Lösungen finden lassen. »Heuristik« heißt die Methode. Der Trick liegt in einer schrittweisen Annäherung an die beste Lösung – und vor allem im intuitiven Weglassen überflüssiger Informationen. »Das ist nicht Willkür«, sagt Gigerenzer, »man braucht dafür viele Erfahrungen und eine gute Kenntnis der Strukturen, um die es geht.« Ein erfahrener Experte zieht zum Beispiel unbewusst Parallelen zu ähnlich gelagerten Fällen, die er erlebt hat. Ein guter Notfallmediziner denkt nicht über alle Details seines Handelns nach, er überlässt sich seiner in Jahren antrainierten »leiblich verankerten Kognition«.

Das heißt nicht, dass Gerd Gigerenzer Statistik ablehnt. Wo immer möglich, sagt er, solle man Daten erheben und einsetzen. Der Krebsarzt MZB sieht seltene Krebsformen vielleicht nur zweimal in seinem Leben. Es wäre dumm, wenn er in solchen Fällen nicht das in Studien versammelte Wissen anwenden würde. Solche Lücken schließt die EbM. Doch dieser Ansatz habe Grenzen, diese müssten Mediziner kennen – und das sei leider nicht der Fall. Auf der anderen Seite fehle jungen Medizinern oft die Gelegenheit, Erfahrungswissen zu sammeln. »Es drängen sich immer mehr Geräte zwischen Arzt und Patient«, sagt Risikoforscher Gigerenzer, »und das Dumme ist, dass die Ärzte auch die Geräte nicht verstehen.« Das Ergebnis sei ein von Maschinen und Statistiken gelenkter Arzt, der sich wie viele Autofahrer nur auf technische Navigationssysteme verlasse. Verschlägt es ihn auf unkartiertes Terrain oder streikt das Gerät, ist er verloren.

Je mehr sich die Orientierung an statistischer Evidenz in anderen Disziplinen ausbreitet, umso mehr wächst der Widerstand. Der Physiker Neil Johnson von der University of Miami kritisiert etwa den Computer-Börsenhandel. Er fand in fünf Jahren 18.000 Fälle extremer Kurssprünge, die auf Algorithmen im automatischen Aktienhandel beruhten. Daraus könnten sich gefährliche Börsencrashs entwickeln, sagt Johnson und fordert den Eingriff menschlicher Experten. Ebenso wird der Einzug statistischer Methoden in die Politik kritisiert. Der Berliner Sozialwissenschaftler Holger Straßheim etwa beobachtet, dass politisches Handeln zunehmend anhand von Zahlen gerechtfertigt wird, gerade auf europäischer Ebene. »Nach außen sieht das Ergebnis dann aus wie eine unangreifbare Objektivierung.« Hinter verschlossenen Türen aber werde politisch darüber verhandelt, welche Indikatoren in die Rechnungen einbezogen würden – und welche nicht.

Der Philosoph Hillel Braude fordert in seinem neuen Buch Intuition in Medicine vehement mehr Anwendung von Erfahrungswissen, weil es die Medizin menschlicher mache. Friedrich Hagenmüller, schlohweißes Haar, die Lesebrille weit auf die Nasenspitze gerutscht, zeigt in der Praxis, was das bedeutet. »Herr Professor« nennen ihn die Kollegen. Hagenmüller hat in 40 Berufsjahren mehrere 10.000 Mal die menschlichen Innereien inspiziert, mehr als 100.000 Patienten die Hand geschüttelt und rund 300 wissenschaftliche Studien veröffentlicht. Reihenweise stehen Medaillen, Ehrenwimpel und Urkunden in seinem Büro.

Friedrich Hagenmüller sagt: »Ich bin Evidenz-Sympathisant – soweit Evidenz sinnvoll ist.« Und wie äußert sich sein Erfahrungswissen? »Ich erkenne schneller, wo das Problem ist«, sagt der Gastroenterologe. Nach Hagenmüllers Einschätzung beruht medizinisches Handeln nur zu 20 Prozent auf wissenschaftlich bewiesenen Tatsachen. Und zu 80 Prozent auf Erfahrung, handwerklichem Geschick, Psychologie. Seine Erfahrung lehrt ihn, in manchen Fällen Leitlinie eben Leitlinie sein zu lassen und einen ganz anderen Weg einzuschlagen.

Gesa Weisberg imponiert das Vorbild Hagenmüller. Sie ist sich bewusst, dass er einer aussterbenden Spezies angehört. Denn überall macht sich das Bedürfnis nach Kontrolle und Sicherheit breit. Häufig haben jetzt auch Angehörige Statistiken und Studien gelesen oder fragen danach. Die jüngeren Chefärzte, meint Weisberg, hätten nicht mehr das breite Kreuz, auch Entscheidungen jenseits der Leitlinie zu treffen. Die Angst vor juristischen Auseinandersetzungen geht um. Die Tendenz geht zur defensiven Therapie, die ist zwar mittelmäßig gut, aber eben nicht herausragend.

Und was ist Hagenmüllers Rat an eine junge Ärztin wie Gesa Weisberg? Junge Ärzte sollten sich einen Mediziner suchen, an dem sie sich nicht nur in fachlicher, sondern auch in ärztlich-ethischer Hinsicht orientieren können. »Wenn du so einen findest«, sagt Hagenmüller, »hefte dich an seinen Kittelzipfel!« Aus der Erfahrung anderer lernen, das kann eigene Erfahrung nicht ersetzen. Aber wertvolles Wissen hat auf diese Weise wenigstens eine Chance, in die Zukunft gerettet zu werden.

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