Evidenzbasierte MedizinLob der Erfahrung
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Mehr Anwendung von Erfahrungswissen

Im medizinischen Alltag erweisen sich evidenzbasierte Leitlinien oft genug als problematisch. Stationsärztin Gesa Weisberg führt ein Beispiel an: »Ein Patient hatte eine schwere Herzmuskelschwäche, Vorhofflimmern und einen Hirninfarkt. Im Grunde brauchte er gleich drei verschiedene Gerinnungshemmer.« Doch diese Medikamente hatten bei dem Patienten schon häufig Magen-Darm-Blutungen ausgelöst. Weisberg hätte sich nun auf die Leitlinien berufen und ihm alle drei Gerinnungshemmer verordnen können – und dabei eben Blutungen in Kauf nehmen müssen. Doch die Ärztin tüftelte so lange, bis sie einen Kompromiss fand, wie er in keinem Manual steht. Sie strich zwei Gerinnungshemmer und verordnete allein gerinnungshemmendes Aspirin. Wahrscheinlich würde der Patient regelmäßig Blutkonserven benötigen – aber das wollte die Ärztin in Absprache mit dem Patienten in Kauf nehmen. Dann sicherte sie sich bei ihren erfahrenen Kollegen ab.

Gerd Gigerenzer hat gerade ein dickes Buch darüber veröffentlicht, wie sich bei unsicherer Datenlage gute Lösungen finden lassen. »Heuristik« heißt die Methode. Der Trick liegt in einer schrittweisen Annäherung an die beste Lösung – und vor allem im intuitiven Weglassen überflüssiger Informationen. »Das ist nicht Willkür«, sagt Gigerenzer, »man braucht dafür viele Erfahrungen und eine gute Kenntnis der Strukturen, um die es geht.« Ein erfahrener Experte zieht zum Beispiel unbewusst Parallelen zu ähnlich gelagerten Fällen, die er erlebt hat. Ein guter Notfallmediziner denkt nicht über alle Details seines Handelns nach, er überlässt sich seiner in Jahren antrainierten »leiblich verankerten Kognition«.

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Das heißt nicht, dass Gerd Gigerenzer Statistik ablehnt. Wo immer möglich, sagt er, solle man Daten erheben und einsetzen. Der Krebsarzt MZB sieht seltene Krebsformen vielleicht nur zweimal in seinem Leben. Es wäre dumm, wenn er in solchen Fällen nicht das in Studien versammelte Wissen anwenden würde. Solche Lücken schließt die EbM. Doch dieser Ansatz habe Grenzen, diese müssten Mediziner kennen – und das sei leider nicht der Fall. Auf der anderen Seite fehle jungen Medizinern oft die Gelegenheit, Erfahrungswissen zu sammeln. »Es drängen sich immer mehr Geräte zwischen Arzt und Patient«, sagt Risikoforscher Gigerenzer, »und das Dumme ist, dass die Ärzte auch die Geräte nicht verstehen.« Das Ergebnis sei ein von Maschinen und Statistiken gelenkter Arzt, der sich wie viele Autofahrer nur auf technische Navigationssysteme verlasse. Verschlägt es ihn auf unkartiertes Terrain oder streikt das Gerät, ist er verloren.

Je mehr sich die Orientierung an statistischer Evidenz in anderen Disziplinen ausbreitet, umso mehr wächst der Widerstand. Der Physiker Neil Johnson von der University of Miami kritisiert etwa den Computer-Börsenhandel. Er fand in fünf Jahren 18.000 Fälle extremer Kurssprünge, die auf Algorithmen im automatischen Aktienhandel beruhten. Daraus könnten sich gefährliche Börsencrashs entwickeln, sagt Johnson und fordert den Eingriff menschlicher Experten. Ebenso wird der Einzug statistischer Methoden in die Politik kritisiert. Der Berliner Sozialwissenschaftler Holger Straßheim etwa beobachtet, dass politisches Handeln zunehmend anhand von Zahlen gerechtfertigt wird, gerade auf europäischer Ebene. »Nach außen sieht das Ergebnis dann aus wie eine unangreifbare Objektivierung.« Hinter verschlossenen Türen aber werde politisch darüber verhandelt, welche Indikatoren in die Rechnungen einbezogen würden – und welche nicht.

Der Philosoph Hillel Braude fordert in seinem neuen Buch Intuition in Medicine vehement mehr Anwendung von Erfahrungswissen, weil es die Medizin menschlicher mache. Friedrich Hagenmüller, schlohweißes Haar, die Lesebrille weit auf die Nasenspitze gerutscht, zeigt in der Praxis, was das bedeutet. »Herr Professor« nennen ihn die Kollegen. Hagenmüller hat in 40 Berufsjahren mehrere 10.000 Mal die menschlichen Innereien inspiziert, mehr als 100.000 Patienten die Hand geschüttelt und rund 300 wissenschaftliche Studien veröffentlicht. Reihenweise stehen Medaillen, Ehrenwimpel und Urkunden in seinem Büro.

Friedrich Hagenmüller sagt: »Ich bin Evidenz-Sympathisant – soweit Evidenz sinnvoll ist.« Und wie äußert sich sein Erfahrungswissen? »Ich erkenne schneller, wo das Problem ist«, sagt der Gastroenterologe. Nach Hagenmüllers Einschätzung beruht medizinisches Handeln nur zu 20 Prozent auf wissenschaftlich bewiesenen Tatsachen. Und zu 80 Prozent auf Erfahrung, handwerklichem Geschick, Psychologie. Seine Erfahrung lehrt ihn, in manchen Fällen Leitlinie eben Leitlinie sein zu lassen und einen ganz anderen Weg einzuschlagen.

Gesa Weisberg imponiert das Vorbild Hagenmüller. Sie ist sich bewusst, dass er einer aussterbenden Spezies angehört. Denn überall macht sich das Bedürfnis nach Kontrolle und Sicherheit breit. Häufig haben jetzt auch Angehörige Statistiken und Studien gelesen oder fragen danach. Die jüngeren Chefärzte, meint Weisberg, hätten nicht mehr das breite Kreuz, auch Entscheidungen jenseits der Leitlinie zu treffen. Die Angst vor juristischen Auseinandersetzungen geht um. Die Tendenz geht zur defensiven Therapie, die ist zwar mittelmäßig gut, aber eben nicht herausragend.

Und was ist Hagenmüllers Rat an eine junge Ärztin wie Gesa Weisberg? Junge Ärzte sollten sich einen Mediziner suchen, an dem sie sich nicht nur in fachlicher, sondern auch in ärztlich-ethischer Hinsicht orientieren können. »Wenn du so einen findest«, sagt Hagenmüller, »hefte dich an seinen Kittelzipfel!« Aus der Erfahrung anderer lernen, das kann eigene Erfahrung nicht ersetzen. Aber wertvolles Wissen hat auf diese Weise wenigstens eine Chance, in die Zukunft gerettet zu werden.

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Leserkommentare
  1. aber es sollte nicht als Argument gegen EBM verwendet werden. Grade niedergelassene Allgemeinmediziner kennen grade mal hundert Krankheitsbilder und 50 Medikamente, die sie regelmäßig verschreiben. Bei eher seltenen Krankheitsbildern kann man "Pech" haben - mein Lymphom z.B. wurde erst von Arzt Nr. 7 richtig diagnostiziert, vorher wurde ich mehrere Monate von einem Arzt zum anderen geschickt... Wundert sich da jetzt jemand noch, wenn ich sage, dass 3/4 aller Ärzte nichts taugen? Anderes Beispiel: CT vom Hirn meines Vaters - er hat ein langsam wachsenden Tumor am Sehnerv. Nur findet der Arzt bei einer Untersuchung den nicht. Spontanheilung? Ich bin Biologe und hab mir die auf CD mitgegebene DICOM-Datei mal mit meinen Viewern angeguckt - die Schnittweite beim Scan war so eingestellt, dass der interessante Bereich überhaupt nicht getroffen wurde! Schnittebene ober- und unterhalb! Und für solchen Pfusch kassieren Ärzte Geld, viel Geld...

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  2. Meiner Meinung nach hat dieser Artikel ein ganze Menge Konzepte und Prinzipien durcheinandergeworfen. Beispielsweise kann der Chefarzt im ersten Beispiel trotz der ersten Einschätzung durch Erfahrung noch immer auf die evidenzbasierte Medizin zurückgreifen, indem er seine Einschätzung mit den entsprechenden Daten zur Charakterisierung von Morbus Moschcowitz abgleicht und danach der entsprechenden evidenzbasierten Therapie folgt. Wenn ein Arzt von evidenzbasierten Maßnahmen abweichen möchte, sollte er sehr genau überlegen, weshalb (und ob er nicht in eine Denkfalle tappt) und für und wider abwägen; nur dann ist es gerechtfertigt, aber eben auch gerechtfertigt.

    Evidenzbasierte Medizin nimmt nicht Ärzten die Kontrolle, sondern sie entmachtet allenfalls Götter in Weiß, die nun wirklich niemand braucht. Ich persönlich halte es für gefährlich, gegen den Einsatz evidenzbasierter Medizin mit "mehr Menschlichkeit in der Medizin" und "ich bin ein haptischer Typ" zu argumentieren - ersteres kann man besser mit Verständnis für Patienten und klaren Erklärungen erreichen, letzteres gehört ins Handwerk, nicht in die Medizin.

    Außerdem impliziert der Artikel im letzten Absatz, dass Entscheidung nach Erfahrung besonders gut mit Ethik korreliert, was ich sehr bezweifle.

    Ich persönlich möchte bitte weiterhin nach den Empfehlungen der Cochrane Collaboration behandelt werden.

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  3. "Der wachsame Arzt erfährt vom ersten Augenblick an sehr viel mehr über den Patienten, als ihm die nackten Messwerte eines EKG oder Blutdruckmessgeräts verraten könnten. Stimme, Gesichtsfarbe, Händedruck, seine Lebensverhältnisse, sie vervollständigen das Bild des Patienten. Aus vielen solchen Eindrücken entsteht Erfahrungswissen."

    Fragt sich halt nur, wann diese Eindücke gesammelt werden sollen, wenn das durchschnittliche Visitengespräch gerade mal drei Sekunden dauert und in einem Monolog des Arztes besteht. Händchenhalten ist wegen multiresistenter Keime lebensgefährlich und das Bild des Arzt-Patienten-Verhältnisses, so wie es hier beschrieben wird, stammt aus den 50er Jahren.

    Evidenzbasierte Medizin ist unbeliebt bei Ärzten, weil sie deren Macht begrenzt. So, wie sie hier dargestellt wird, war sie nie gemeint.

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  4. um ein populistisches Lob auf die "Intuition" zu singen - dabei wurde die Fehleranfälligkeit der Intuition wieder und wieder empirisch belegt, der Aderlass als herausragendes Beispiel wurde hier ja erwähnt. Diverse Homöopathische Praktiken werden ja auch immer wieder mit der "Erfahrung dass es hilft" gerechtfertigt, die dann aber in klinischen Studien nicht nachgewiesen werden kann.

    Und das derzeitige Handeln in Finanzmärkten und die Politik als evidence-based zu bezeichnen ist skurril - hier ist doch gerade das Problem dass es keine systematischen Untersuchungen gibt ob bestimmte Interventionen sinnvoll sind, die derzeitigen Problem sind ja geradezu Paradebeispiele für Heuristiken die anscheinend nicht besonders gut funktionieren (Zahlen != evidence-based)

    Was bleibt: die Besinnung auf kontrollierte klinische Studien war ein gewaltiger Fortschritt für die Medizin von der wir alle profitieren. Das in Frage zu stellen ist gefährlich und kurzsichtig. Natürlich heißt dass nicht dass man seinen Kopf ausschaltet, und für viele Problem gibt es keine Studien und dann muss man aus vorhandenem Wissen extrapolieren. Aber ich hoffe dass mein Arzt auch in Zukunft nicht nur aus "Intuition" entscheidet, sondern die Fachzeitschriften liest und dann auch zur Kenntnis nimmt welche Handlungsoptionen eine bessere Wirkung zeigen.

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  5. Nur Evidenz aus randomisierten verblindeten Studien kann Auskunft darüber gegen, wie sich eine Therapie mit einer anderen in punkto Wirkung und Nebenwirkungen vergleicht. Es gibt unzählige Beispiele, in denen solche Studien die „Erfahrungen“ und Therapieempfehlungen der Mediziner als falsch entlarvten. Es stimmt auch durch aus nicht, dass evidenz-basierte Medizin zu einer aggressiveren und weniger menschlichen Therapie führt, viele sehr aggressive Ansätze habe sich gerade in randomisierten Studien als falsch erwiesen (z.B. Hochdosistherapie mit Knochenmarkstransplantation für solide Tumore).

    Für die Diagnose, für die Entscheidung, wie viel Nebenwirkung sich für einen individuellen Patienten für wie viel Wirkung „lohnt“ und für Lösungen und für Lösungen für ungewöhnliche Fälle, die von den klinischen Studien nicht abgedeckt sind, ist Erfahrung extrem wichtig.

    Schließlich ist der offene Austausch von medizinischen Einschätzungen extrem wichtig, ein Austausch der in der traditionell sehr hierarchischen Krankenhauswelt lange unter Hinweis auf Erfahrung und Autorität unterdrückt wurde.

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    Reaktionen auf diesen Kommentar anzeigen

    PS & Nebenbemerkung: Daten aus evidenz-basierter Medizin sollte man sehr sorgfältig interpretieren - Grundkenntnisse der medizinischen Statistik helfen. Handelt es sich bei den im Artikel erwähnten 12,7 Tagen tatsächlich um die „mittlere Lebensverlängerung“? Das wäre sehr ungewöhnlich, da klinische Studien aus methodischen Gründen meist mit dem Median arbeiten. Hinter einer geringen medianen Lebensverlängerung kann sich aber immer noch ein sehr deutlicher Gewinn (bis zur Heilung) für eine Minderheit der Patienten verstecken.

    Vielleicht veraten Sie uns, um welche Studie es sich dreht?

  6. PS & Nebenbemerkung: Daten aus evidenz-basierter Medizin sollte man sehr sorgfältig interpretieren - Grundkenntnisse der medizinischen Statistik helfen. Handelt es sich bei den im Artikel erwähnten 12,7 Tagen tatsächlich um die „mittlere Lebensverlängerung“? Das wäre sehr ungewöhnlich, da klinische Studien aus methodischen Gründen meist mit dem Median arbeiten. Hinter einer geringen medianen Lebensverlängerung kann sich aber immer noch ein sehr deutlicher Gewinn (bis zur Heilung) für eine Minderheit der Patienten verstecken.

    Vielleicht veraten Sie uns, um welche Studie es sich dreht?

    4 Leserempfehlungen
    Antwort auf "Kein Gegensatz"
    • Puzi
    • 07. Mai 2012 11:58 Uhr

    "Gerd Gigerenzer hat gerade ein dickes Buch darüber veröffentlicht, wie sich bei unsicherer Datenlage gute Lösungen finden lassen. »Heuristik« heißt die Methode.
    Der Trick liegt in einer schrittweisen Annäherung an die beste Lösung."

    Darin liegt genau der Knackpunkt! Eine Heuristik liefert eben NICHT die beste Loesung (zumindest nicht garantiert), sondern eine gute Loesung in sehr viel schnellerer Zeit.

    Eine Leserempfehlung
  7. Für den altgedienten Arzt, der schon mehrfach mit einem seltenen Krankheitsbild konfontiert wurde reicht u.U. eine Blickdiagnose. Die weniger Erfahrenen können sich an strukturierten Diagnoseschritten orientieren.

    Evidenzbasierte Medizin funktioniert nicht wie aus dem Kochbuch. Studien sind interpretationsbedürftig. Ist die Studienlage bzgl. Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen etc. auf meinen Patienten anwendbar? Die Therapieentscheidung muss immer individuell für den Patienten getroffen werden - allerdings in Kenntnis der aktuellen Empfehlungen. Darin liegt die ärztliche Leistung in der modernen Medizin.

    Autistische Therapieentscheidungen aufgrund gefühlsmäßiger Neigung und die Ignoranz der Erfahrungen aus großen Therapiestudien sollten allerdings der Vergangenheit angehören.

    4 Leserempfehlungen

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