Das medizinische Unheil kündigte sich mit dunklen Ahnungen an. Kranke würden künftig zum abrechnungsfähigen Fall degradiert, hieß es vor elf Jahren in der ZEIT . Nach dem Motto »quicker and sicker« würde der Patient zwar schneller aus dem Krankenhaus nach Hause geschickt werden – am Ende aber kränker sein. »Der Anspruch des Patienten auf eine humane Versorgung geht komplett baden«, wetterte damals der Berliner Ärztekammerpräsident Günther Jonitz. Auslöser für die Befürchtungen war ein neues Abrechnungssystem für Krankenhäuser, das zwei Jahre nach Erscheinen des Artikels eingeführt werden sollte.

Seit 2003 überweisen nun Krankenkassen an die Kliniken nicht mehr für jedes belegte Bett, sondern nach dem System der Diagnosis Related Groups (DRG) . Das heißt, jede Krankheit wird mit einer bundesweit einheitlichen Pauschale abgegolten. Krankenhäuser würden dadurch effizienter, kostengünstiger und gleichzeitig besser, hoffte das Gesundheitsministerium. Neun Jahre lang arbeiten Ärzte inzwischen in der neuen DRG-Welt, verschlüsseln eifrig jeden behandelten Fall für die Rechnung in Haupt- und Nebendiagnosen. Sind die Hoffnungen der Politiker in Erfüllung gegangen, oder gleicht der Weg ins Krankenhaus heute einem gefährlichen Abenteuer? Wer den Klinikärzten im Land zuhört, sieht die schlimmsten Prophezeiungen erfüllt .

Dass die Umstellung des Abrechnungssystems die Gefahr unerwarteter und unerwünschter Effekte birgt, war dem Gesetzgeber bewusst. Deshalb erhielt das Berliner Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) den Auftrag, die Versorgung der Patienten im Blick zu behalten. In den ersten vier Jahren nach Einführung des DRG-Systems veröffentlichte das IGES zwei Berichte. Doch überraschenderweise erzählen die Statistiken darin eine andere Geschichte als die düsteren Anekdoten der Ärzte. Nach den ersten beiden IGES-Studien soll sich die Situation für Patienten seit Einführung des DRG-Systems sogar verbessert haben: Patienten werden im Mittel rund einen Tag früher entlassen, und die Zahl der Krankenhausbetten ist in Deutschland um weitere 20 Prozent gesunken. Die schnellere Medizin, befürchteten die Kritiker, würde zu »blutigen Entlassungen« führen. Noch wackelig auf den Beinen, würden Patienten schon vor die Tür gesetzt und müssten nur kurze Zeit später mit Komplikationen wieder aufgenommen werden.

Doch diese Nebenwirkung der DRG blieb anscheinend aus. Die Patienten verließen das Krankenhaus offenbar gesünder denn je. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe eines Jahres nach dem stationären Aufenthalt zu sterben, sank zwischen 2004 und 2008 um vier Prozent. Wie lässt sich die Diskrepanz zu den Berichten der Ärzte erklären?

Der letzte Untersuchungszeitraum des IGES liegt vier Jahre zurück, eine weitere Erhebung der Ärztekammer Niedersachsen ist mehr als zwei Jahre alt. In der Zwischenzeit kann viel passiert sein. In den ersten Jahren nach Einführung der DRG hatten die Krankenhäuser noch Reserven, die jetzt möglicherweise erschöpft sind.

Vieles spricht dafür, dass die Horrorgeschichten der Ärzte Vorboten einer Verschlechterung der Versorgung sind, die sich statistisch noch nicht bemerkbar gemacht hat. Die Statistik hinkt der Wirklichkeit deutlich hinterher, besonders dann, wenn zu grob und das Falsche gemessen wird. Was in den IGES-Studien und den internationalen Vergleichen zählt, sind vor allem Todesfälle nach der Behandlung, es zählt nicht, wie es den Menschen nach der Entlassung geht.

Plötzlich erscheinen die Menschen überall kränker

Die Renditestrategie beginnt mit der Aufnahmediagnose. Sie ist zentral für die spätere Abrechnung. Weil schwere Erkrankungen mehr Geld bringen, besteht die Tendenz, auch die etwas einträglichere Diagnose zu stellen. Plötzlich erscheinen die Menschen überall kränker. Je leichter ein frühgeborenes Kind ist, desto intensiver muss zum Beispiel die Betreuung sein. Nach Einführung der DRG beobachten Neonatologen in Düsseldorf , dass frühgeborene Kinder in Nordrhein-Westfalen sprunghaft leichter geworden sind. Der Grund: Bereits winzige Unterschiede im dokumentierten Geburtsgewicht führen zu einer anderen Fallpauschale – und das kann dem Krankenhaus bis zu 20.000 Euro mehr bringen. Schreit und wippt das Frühchen auf der Waage, liest die Hebamme das Gewicht eben zum günstigsten Zeitpunkt ab. Wenn aber Patienten auf dem Papier kränker aussehen, als sie es in Wirklichkeit sind, dann verwundert es auch nicht, wenn der Behandlungserfolg groß erscheint und die Statistik blendend aussieht. 

Nicht nur schwere Erkrankungen sind wirtschaftlich gesehen reizvoll. Besonders einträglich sind planbare Routineoperationen, mit denen sich die Strukturen und das Personal optimal auslasten lassen. Der Ersatz von Hüftprothesen ist ein solcher Eingriff. Jetzt gilt vor allem in den Städten die Devise: Und sei die Klinik noch so klein, eine orthopädische Abteilung muss sein. Das aber schafft große Konkurrenz und neue Probleme. »Es ist ganz einfach«, sagt der Kieler Orthopäde Joachim Hassenpflug. »Der Krankenhausbetreiber fordert zehn Prozent mehr Operationen. Wo sollen die herkommen?« Indem Ärzte Patienten im Zweifelsfall zum künstlichen Hüftgelenkersatz drängen. Möglichkeiten wie Physiotherapie, Medikamente oder eine Umstellung des Lebensstils werden gar nicht erst erwogen. Deutschland und die Schweiz sind inzwischen Weltmeister im Protheseneinbau. Gerade hat die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie abgestritten, Chirurgen würden aus ökonomischen Gründen massenhaft Prothesen implantieren. Einige ihrer Daten sprechen dafür. Hassenpflug bleibt aber bei seiner grundsätzlichen Kritik.

Die Neigung zur großzügigen Entscheidung für einen Eingriff beobachten die Chirurgen ebenfalls bei den Bandscheibenerkrankungen. Innerhalb von fünf Jahren sei die Anzahl der Operationen um 43 Prozent gestiegen, hieß es Ende April auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Die Operation sei erst notwendig, wenn etwa die Blasenfunktion gestört ist oder Lähmungen auftreten. Solche Feinheiten erfassen die IGES-Statistiken nicht. Kai Wehkamp vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein schrieb jüngst im Ärzteblatt , wegen des wirtschaftlichen Drucks sei es unabdingbar, dass eine Qualitätssicherung der Indikationsstellung eingeführt werde. Nur so könnten die Patienten vor überflüssigen Eingriffen geschützt werden. Was er nicht sagt: Natürlich müssen auch Ärzte sich den Verwaltungschefs widersetzen, wenn diese unnötige Operationen fordern.

Die Statistiken der Akutkliniken bleiben sauber, dafür macht sich die Turbo-Behandlung in den Krankenhäusern an anderer Stelle bemerkbar. Nach dem Klinikaufenthalt gehen Patienten oft in eine Rehaklinik. Doch anders als früher geht es dort immer weniger um Rehabilitation als erst einmal um Genesung. Seit dem Stichtag für das DRG-System, haben die Autoren der Münsteraner Redia-Studie ermittelt, nahm der Anteil der Patienten, die in der Reha nach einer Hüftoperation wegen Schmerzen nicht an der Physiotherapie teilnehmen konnten, von 6 auf 40 Prozent zu. Die Rehakliniken haben sich in Pufferkliniken verwandelt. Die Rehazentren beschweren sich nicht, weil sie es sich nicht mit den zuweisenden Kliniken verderben wollen.

Was den Statistiken entgeht, erleben Hausärzte wie Peter Engeser. Er ist Sprecher für Versorgungsaufgaben der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und praktiziert in Pforzheim . »Wir bemerken, dass im Krankenhaus die Entscheidung für einen Eingriff oft sehr schnell gefällt wird«, sagt er. In der Nähe gebe es eine orthopädische Privatklinik. »Da dürfen Sie nicht vorbeigehen, da ist kein Knie sicher.« Manches sei durch die DRG besser geworden. »Die Prozesse laufen in der Klinik heute zügiger ab«, sagt er. Für manche sei das gut – für viele ältere und alleinstehende Patienten nicht. Früher wurden gleich mehrere Krankheiten in einem Rutsch beim Krankenhausaufenthalt abgehandelt. Heute müssen die Patienten für jede Diagnose erneut ins Krankenhaus.

Manche jüngere Patienten freut diese zackige Behandlung mit Zwischenhalt zu Hause, die zunehmende Zahl mehrfach erkrankter, älterer Patienten überfordert das. »Wir sehen, dass Patienten nach der Entlassung häufiger vorübergehend in die Kurzpflege gehen«, sagt der Hausarzt Peter Engeser, »oder gleich ganz dort bleiben.«

Günther Jonitz ist noch immer Präsident der Berliner Ärztekammer. Er sieht seine Befürchtungen von damals bestätigt. In Australien zum Beispiel wurde das Abrechnungssystem behutsam und erfolgreich eingeführt – im Unterschied zu Deutschland, sagt Jonitz, habe man dort aber versucht, die Krankenhäuser in Absprache mit allen Beteiligten zu optimieren, hier hätten Marktkräfte die Zahl der Betten dezimieren sollen. Was bei diesem rein ökonomischen Ansatz fehle, beklagt Jonitz, sei der Blick auf die Ergebnisse aus der Sicht der Patienten. »Da guckt keiner hin – und zwar bewusst nicht.« Jonitz fordert eine Krankenhausmedizin, bei der auf Werte geachtet wird anstatt auf die Rendite. Es müsse darum gehen, was den Patienten etwas bringt.

Die Krankenhäuser sind Kostentreiber Nummer eins

Für die Betreiber der Kliniken hat die marktwirtschaftliche Orientierung auf jeden Fall viel gebracht. Die Krankenhäuser sind im Moment Kostentreiber Nummer eins. Zwischen zwei und drei Milliarden Euro soll einer Dresdner Studie zufolge das Jonglieren mit DRG-Ziffern den Kliniken allein zwischen 2004 und 2009 eingebracht haben. »Wir beobachten pro Jahr drei Prozent Mengenwachstum«, sagt Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser beim Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen, »und nur eines von diesen drei Prozent scheint auf die Alterung der Gesellschaft zurückzugehen. Der Rest ist wohl ökonomisch motiviert.« Bei den Kassen, sagt Leber, sei eine gewisse Ernüchterung bezüglich der DRG eingetreten. Und dann ist da noch die gefürchtete 300-Euro-Regel: Lässt eine Krankenkasse eine Rechnung durch den Medizinischen Dienst prüfen und wird kein Fehler festgestellt, dann muss die Krankenkasse dem Krankenhaus 300 Euro für den Aufwand erstatten. Stellt sich umgekehrt heraus, dass das Krankenhaus einen Fehler gemacht hat, muss die Klinik lediglich den Differenzbetrag nachzahlen.

»Der Gesundheitsmarkt ist zu einer Gesundheitswirtschaft geworden«, sagt der Geschäftsführer eines großen niedersächsischen Krankenhausbetriebes, der lieber nicht namentlich genannt werden möchte. Wie in jedem wirtschaftlichen Unternehmen gebe es Renditevorgaben, je nach Betreiber zwischen 8 und 15, ja sogar 20 Prozent. »Um die zu erreichen«, sagt er, »muss ich ordentlich auf den Prozess drücken. Da gehen auch Dinge zulasten der Patienten.« Solche Nebenwirkungen, sagt auch der Geschäftsführer, müssten sich weder in den IGES-Statistiken wiederfinden noch in internationalen Vergleichen. Bevor ein Todesfall im Krankenhaus die Zahlen trübt, werde ein Patient eben schnell wieder in das Pflegeheim zurückverlegt.

Die DRG sind nicht die Ursache für die Malaise, sondern nur der Brandbeschleuniger für eine Entwicklung, die schon vor 20 Jahren begann. Damals war klar, dass Deutschland zu viele Krankenhäuser hat. Die Kommunen konnten sich die Häuser nicht mehr leisten. Die DRG hätten helfen sollen, die Zahl der Betten noch drastischer zu senken. Aber die Kliniken zeigen im Spiel mit dem Abrechnungssystem ein erstaunliches Beharrungsvermögen. Da aber die Patienten und Diagnosezahlen endlich sind, muss künstlich Aktivität erzeugt werden. Nach Ansicht von Günther Jonitz hat das gravierende Folgen: »Die Qualität der Krankenhausversorgung stirbt zentimeterweise.«

Alle sind sich einig: Weniger Krankenhäuser braucht das Land. Dann endlich würde der mörderische Wettbewerb aufhören, und die Krankenhäuser könnten sich wieder auf ihre eigentlichen Aufgaben konzentrieren.