Forschern fällt es oft nicht leicht, Freiwillige für Versuche mit neuen Medikamenten zu finden. Bei einer Alzheimer-Studie in Tübingen könnte es bald zur umgekehrten Situation kommen: Gesunde Probanden wollen unbedingt an einer Medikamentenstudie teilnehmen, dürfen es aber nicht.

Vordergründig geht es dabei um Strahlenschutz , ein überwiegend bürokratisches Problem. Wie viel Strahlung nimmt man bei gesunden Menschen in Kauf, um die Forschung voranzutreiben? Diese Frage ist formal schnell beantwortet. Eine genauere Betrachtung wirft jedoch grundsätzliche Fragen auf: Wann ist ein Mensch gesund, ab wann ist er krank? Darf man jemandem den Zugang zu einem Medikament verwehren, das ihn vor einem sonst unabwendbaren Schicksal retten könnte?

Die Medikamente, um die es geht, greifen im Gehirn von Alzheimer -Patienten gezielt Eiweißablagerungen an. Diese fehlgefalteten Proteine, sogenannte Amyloid-Plaques, finden sich fast bei jedem Alzheimer-Patienten. Viele Forscher glauben, die Eiweiß-Plaques führten dazu, dass das Gehirn der Patienten nach und nach versagt. Die ersten Versuche, solche Ablagerungen zu bekämpfen, verliefen allerdings enttäuschend. Die Wirkstoffe attackierten zwar erfolgreich die Amyloid-Proteine, die Ablagerungen gingen zurück – den Alzheimer-Patienten jedoch nützte das nichts. Ihre Gedächtnisprobleme blieben, die Demenz ließ sich nicht aufhalten oder gar rückgängig machen.

Möglicherweise, spekulierten die Forscher, hatten sie die Medikamente Gantenerumab (Roche) oder Solanezumab (Eli Lilly) beziehungsweise einen Hemmstoff gegen Amyloidbildung (Eli Lilly) zu spät eingesetzt. Wenn sich die Proteine an Nervenzellen des Gehirns angelagert haben, könnte der Schaden bereits irreparabel sein. Wäre es also hilfreicher, die Bildung der Plaques von vornherein zu verhindern, diese Medikamente gegen Alzheimer nicht therapeutisch, sondern vorbeugend einzusetzen? Dafür allerdings müsste man sicher wissen, dass ein Mensch später in seinem Leben an Alzheimer erkrankt.

Solche Menschen gibt es. Sie tragen in ihrem Erbgut eine seltene Veränderung, die unausweichlich dafür sorgt, dass die Krankheit ausbricht. Weil Eltern diese Mutation mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent an ihre Kinder vererben, tritt diese erbliche Form von Alzheimer in bestimmten Familien gehäuft auf. Am Tübinger Standort des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen beschäftigt sich der Forscher Mathias Jucker mit solchen Familien. Er ist deutscher Koordinator des Netzwerks DIAN (Dominantly Inherited Alzheimer Network).

In einem international angelegten Großversuch sollen Träger der Erbkrankheit nun bald Medikamente gegen die Plaques erhalten, lange bevor ihre Demenz ausbricht. "Die Probanden hier fragen danach", erzählt Jucker, "sie hoffen natürlich, dass es ein Medikament gibt, das den Ausbruch ihrer Krankheit hinauszögert oder ganz verhindert." Ein Mittel, das der erblichen Form von Alzheimer vorbeugt, könnte vermutlich das spontan auftretende Leiden verhindern oder zumindest verlangsamen. Weltweit sind davon 36 Millionen Menschen betroffen, Tendenz steigend. Für die Pharma-Industrie wäre ein Wirkstoff, der vor Alzheimer schützt, eine Goldgrube.

Wenn sich die rechtliche Situation nicht ändert, müssten die Probanden in Deutschland jedoch abgewiesen werden, sagt Jucker. Um nachzuprüfen, ob der Wirkstoff das Gehirn wirklich vor Plaques schützt, müssten die Teilnehmer zu regelmäßigen Positronen-Emissions-Untersuchungen, sogenannten PET-Scans, bereit sein. Dabei wird den Versuchspersonen eine schwach radioaktive Substanz gespritzt, die sich an die Proteinablagerungen in ihrem Gehirn bindet. Diese kleinen Strahlungsherde machen auf Schnittbildern des Gehirns erkennbar, ob und wo sich bereits Plaques gebildet haben.

Während des Projekts könnte man Probanden nur dreimal in den PET-Scanner legen

Bei der PET-Untersuchung setzen sich die Patienten einer geringen Strahlenbelastung aus. In Zahlen ausgedrückt: einer effektiven Strahlendosis von höchstens sieben Millisievert. Je nach Wohngebiet beträgt die Strahlenbelastung der Deutschen pro Jahr zwei bis vier Millisievert, hauptsächlich durch natürliche Radioaktivität. In vielen Regionen der Erde liegt die natürliche Strahlenbelastung mehr als zehnmal so hoch wie in Deutschland. Für medizinisches Personal und allgemein für den Arbeitsschutz schreibt unsere Strahlenschutz-Verordnung eine Obergrenze von zwanzig Millisievert im Jahr vor. Sie gilt als gesundheitlich hinnehmbar.

In Analogie zu dieser Regelung, heißt es im Bundesamt für Strahlenschutz, habe man die Grenze für gesunde Probanden bei Forschungsprojekten ebenfalls auf zwanzig Millisievert gelegt – mit einem kleinen Haken: Die Höchstdosis gilt für die gesamte Zeit des Forschungsprojektes. Im Falle der internationalen Alzheimer-Studie wären das Jahre oder gar Jahrzehnte. Über die Gesamtlaufzeit des Projekts könnte man jeden Probanden höchstens dreimal in den PET-Scanner legen. Das reicht nicht aus, um die Vorgaben der internationalen Studie zu erfüllen und um regelmäßig zu überprüfen, ob sich im Gehirn bereits Amyloid-Plaques gebildet haben.

Weil die zukünftigen Alzheimer-Kranken zum Zeitpunkt der Studie noch gesund sind, gilt die Obergrenze auch für sie – selbst wenn sie für sich zu dem Ergebnis kommen, dass der mögliche Nutzen durch das Medikament ein etwaiges Risiko durch die Strahlung überwiegt. "Unter diesen Voraussetzungen wird Deutschland nicht in die Studie mit einbezogen werden", sagt Mathias Jucker. Den Betroffenen bliebe dann möglicherweise nichts anderes übrig, als sich bei Studienzentren in den USA oder in England zu melden, wo die Strahlenschutzvorschriften weniger streng sind.

Dabei ist noch nicht einmal klar, ob bei Strahlenbelastungen unter 50 Millisievert überhaupt ein erhöhtes Krebsrisiko existiert. "Die meisten Regelungen gehen bei diesen niedrigen Strahlendosen von einem linearen Zusammenhang aus", erklärt Wolfgang Weber, Ärztlicher Direktor der Nuklearmedizin an der Universitätsklinik Freiburg. "Das würde bedeuten, dass jedes bisschen zusätzliche Strahlung für einen kleinen Anstieg beim Krebsrisiko sorgt." Selbst falls dieser Ansatz korrekt ist, würde er aber nicht erklären, weshalb eine Belastung von 18 oder 20 Millisievert für gesunde Probanden vertretbar ist, nicht aber eine von 22 Millisievert. "Natürlich brauchen wir eine Obergrenze", sagt Weber. Trotzdem sei die Zahl willkürlich gewählt und ohne klare biologische Begründung. Im Fall der Alzheimer-Studie trete diese Schwäche der Regelung klar zutage.

Sollte man für die Betroffenen von erblichem Alzheimer also eine Ausnahme machen? Absurderweise fällt die Grenze von 20 Millisievert für die Probanden ja ohnehin, sobald bei ihnen die ersten Anzeichen von Alzheimer auftauchen. Denn für erkrankte Versuchspersonen und sogar solche, bei denen nur der begründete Verdacht auf eine Krankheit besteht, existiert keine Beschränkung. In solchen Fällen müssen Ethikkommission und Bundesamt für Strahlenschutz nur abwägen, ob der Nutzen für den Patienten die Strahlenbelastung rechtfertigt. Bloß könnte auch die vorbeugende Wirkung des Medikaments von diesem Moment an nicht mehr greifen.

Im Bundesamt für Strahlenschutz hat man sich mit dem besonderen Fall noch nicht befasst. Wenn die deutschen Alzheimer-Forscher ihren Antrag zur Studiengenehmigung einreichen, können sie nur auf eine Ausnahmeregelung hoffen. Aber selbst wenn eine deutsche Beteiligung an der Studie wegen der strengen Strahlenschutz-Verordnung tatsächlich nicht gestattet würde, sollten sich Gesundheits- und Ethikexperten mit dem Fall beschäftigen. Je schneller die Gendiagnostik fortschreitet, desto dringlicher werden die Fragen: Ab wann gelten Menschen mit verändertem Erbgut als krank – wenn sich die ersten Plaques in ihrem Gehirn ablagern oder wenn sie mit den ersten Gedächtnisproblemen kämpfen? Wenn die Veranlagung für eine Erkrankung in den Genen festgeschrieben ist, ist ein Mensch dann gesund, bis die Krankheit ausbricht? Oder ist er krank? Was soll den Ausschlag geben, die Symptome oder die Gene?