Kategorisch lehnte die Patientin es ab, das Medikament für ihre Schilddrüse einzunehmen. Dabei hätte die an Schizophrenie leidende Frau das Hormonpräparat dringend benötigt. »Wir mussten abwarten, bis die Patientin fast ins Koma fiel«, erzählt Wolfgang Becker, Leiter des Klinikums Wahrendorff in Ilten bei Hannover. Erst dieser »rechtfertigende Notstand« gab dem Arzt das Recht, die helfende Arznei zwangsweise zu verabreichen.

In diese paradoxe Situation bringt die Psychiater ein Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) zum Betreuungsrecht vom Juni dieses Jahres. Bei der Entscheidung ging es um eine Frau, die wegen einer Psychose und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf der geschlossenen Station einer psychiatrischen Klinik untergebracht worden war. Obwohl sie sich gegen eine Behandlung wehrte, wollte ihre gesetzlich berufene Betreuerin die Therapie erzwingen. Die BGH-Richter erklärten dies für unzulässig. Seitdem ist kaum noch ein Gericht dazu bereit, eine Zwangsbehandlung zu genehmigen – und die politische Debatte ist voll entbrannt.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN) drängt seither auf ein Ende der Rechtsunsicherheit. Anfang November legte das Justizministerium den Entwurf neuer gesetzlicher Regeln zur Betreuung vor. In dieser Woche sollten sie im Hauruckverfahren durchs Parlament gejagt werden – doch nach lautstarken Protesten müssen die hochsensiblen Fragen erst noch einmal gründlich debattiert werden.

Betroffen davon sind viele. Jedes Jahr werden rund 120.000 Menschen in Deutschland ohne ihre Zustimmung in einer psychiatrischen Klinik untergebracht – Tendenz steigend. Vor dem BGH-Beschluss erhielt jeder Zehnte dort gegen seinen Willen Medikamente, oft ein dämpfendes Neuroleptikum mit Nebenwirkungen. Diese Praxis weckt beängstigende Assoziationen, etwa an den Kinoklassiker Einer flog über das Kuckucksnest, in dem eine herrische Schwester psychiatrische Patienten auf Linie zwingt. Oder gar an die Aktion T, den Massenmord an Psychiatriepatienten während der Nazizeit.

Doch so brutal Zwangsbehandlungen erscheinen: Wenn Altersverwirrte ihr Insulin oder magersüchtige Mädchen das Essen verweigern, retten die ärztlichen Übergriffe Leben. Und bei akuten psychotischen Schüben können Psychopharmaka die Ängste von Menschen lindern, die bedrohliche Stimmen hören oder sich von Feinden umringt wähnen.

Seit die Gerichte die Zwangsmedikation nicht mehr erlauben, spitzt sich die Situation an vielen Kliniken zu. Allein in Ilten wurden im vergangenen halben Jahr 10 von 240 Patienten nicht therapiert, weil sie die Behandlung abgelehnt hatten. Wenn sie sich selbst oder andere gefährdeten, wurden sie stattdessen fixiert oder isoliert. Er sei als Arzt angetreten, um Patienten zu behandeln, sagt der Psychiater Becker. Nicht, um sie zu verwahren.

Als Ausweg schlug daher das Justizministerium in seinem Entwurf vor, dass stets ein Richter die Zwangsmaßnahme genehmigen müsse. Sie sei nur stationär zulässig und müsse auf sechs Wochen begrenzt sein. Die Therapien müssten dazu dienen, einen »drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden«, und Betreuer dürften Zwangsbehandlungen nur dann zustimmen, wenn der ihnen anvertraute Patient aufgrund seiner psychischen Krankheit selbst nicht in der Lage sei, die Notwendigkeit des Eingriffs zu erkennen. Doch die Opposition im Bundestag und auch einzelne Koalitionsabgeordnete sahen Nachbesserungsbedarf – und erkämpften nun zwei weitere Beratungswochen. Leicht wird die Debatte allerdings nicht.

Schon vor einem Jahr hat das Bundesverfassungsgericht über Zwangstherapien bei Straftätern befunden, die in der Psychiatrie untergebracht sind. Das Urteil: Solche Behandlungen verletzten in besonders schwerwiegender Weise das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit. Die Verfassungsrichter schließen solche einschneidenden Maßnahmen zwar nicht vollständig aus, doch sie binden sie an Gesetze mit hohen Hürden. Beispielsweise müsse zunächst der »ernsthafte, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks unternommene Versuch« erfolgen, eine »auf Vertrauen gründende Zustimmung« eines Betroffenen zu erreichen. Karlsruhe orientiert sich damit beim Umgang mit psychisch Kranken und Verwirrten an den Normen der UN-Konvention zu Rechten behinderter Menschen. Dieses Abkommen hat Deutschland 2009 unterzeichnet.

Im Geiste des Verfassungsgerichtsurteils musste auch der Bundesgerichtshof den freien Willen von Menschen verstärkt berücksichtigen, die Institutionen in extremer Weise ausgeliefert sind – und bemängeln, dass entsprechende Schutzvorschriften für Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht fehlten. Diese will die Koalition mit ihrem eiligen Gesetzentwurf jetzt nachliefern.

Das ethische und rechtliche Dilemma scheint unauflöslich

Die Reaktionen auf die neue Regelung sind gemischt. Die DGPPN begrüßt den Entwurf weitgehend. Auch Leonore Julius vom Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker ist verhalten erleichtert. Natürlich müsse man Patientenrechte stärken, sagt sie, aber in den vergangenen Monaten habe die totale Verunsicherung geherrscht. »Keiner hat sich mehr getraut, irgendetwas zu entscheiden.« So hätten es viele Betreuer seit Juni abgelehnt, Anträge auf Unterbringung zu stellen. Hilflose, auch aggressive Patienten wurden entlassen, und ihre Angehörigen mussten befürchten, dass sie etwas anstellen oder ihnen etwas passiert. »Die Diskussion würde eine ganz andere Wendung nehmen, wenn sich jemand umbringt oder jemanden tötet«, sagt Julius. »Dann heißt es wieder: Warum hat man den nicht vorher behandelt?«

»Wir sind entschieden und ausnahmslos dagegen, dass zwangsbehandelt wird«, sagt dagegen René Talbot von der Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-Erfahrener. Ein körperlich Erkrankter dürfe schließlich die Behandlung verweigern, das müsse auch für einen geistig Erkrankten gelten. Wer sich über den Willen des Menschen hinwegsetze, degradiere ihn zu einem »Verwaltungsgegenstand«. Und für Fälle der Selbst- oder Fremdgefährdung sei die Polizei zuständig. Die Gesellschaft für Bipolare Störungen hingegen erkennt an, dass Zwangsmaßnahmen in bestimmten Situationen notwendig sind. Menschen mit Manien etwa könnten in ihren Hochphasen »ihre soziale und finanzielle Existenz ruinieren«. Bei fachgerechter Behandlung sei die Manie spätestens nach sechs bis acht Wochen abgeklungen.

Das ethische und rechtliche Dilemma scheint unauflöslich: Das Grundrecht verlangt Respekt vor der Therapieverweigerung, auch wenn Schaden droht. Zugleich dürfen Menschen erwarten, dass Ärzte ihnen helfen.

Doch vielleicht geht auch beides. »Es gibt ein Recht auf Erkrankung und ein Recht auf Behandlung«, sagt Thomas Bock, Leiter der sozialpsychiatrischen Ambulanz im Hamburger Universitätskrankenhaus. Dort, im »Hamburger Modell« der integrierten Versorgung, sind die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Betreuung gefallen. Viele Patienten leben zu Hause, werden dort von den Ärzten besucht und können im Notfall eine Notrufnummer anrufen. Die Zahl der Zwangsmaßnahmen ist seither auf ein Zehntel gesunken, und den Patienten geht es wesentlich besser. »Es ist Zeit zum Abrüsten«, sagt Bock, »bisher wurde zu viel Zwang ausgeübt.«

Dass es ohne Zwang geht, erlebte Martin Zinkler, Chefarzt der psychiatrischen Klinik in Heidenheim. In Baden-Württemberg herrscht das Zwangs-Moratorium seit 13 Monaten. In dieser Zeit habe er überraschend die Erfahrung gemacht, sagt Zinkler, dass dies weder zu vermehrten Fixierungen noch zu Übergriffen auf Mitarbeiter und Mitpatienten geführt habe. Mit viel Geduld bei Gesprächen konnten alle Probleme gelöst werden. Zinkler bat die Justizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger deshalb in einem Brief, zu prüfen, ob man nicht ganz auf ein Gesetz zur medikamentösen Zwangsbehandlung verzichten könne.

Das setzt allerdings voraus, dass die psychiatrische Versorgung besser wird. Doch das ist unwahrscheinlich. Von Januar an soll auch in der Psychiatrie nach Fallpauschalen abgerechnet werden. Hamburger Modelle sind aus verwaltungstechnischen Gründen darin nicht vorgesehen. So wird das Problem eher zunehmen, schon wegen der wachsenden Zahl altersbedingt Dementer. Deshalb fordert Henrik Walter, Psychiater, Hirnforscher und Philosoph an der Berliner Charité, eine breite Debatte, bei der »auch potenziell Betroffene« einbezogen werden müssten – »also wir alle«.

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