Es wird nichts bringen, dass sie laut trillern, pfeifen, Trommeln schlagen und Trompeten blasen. Dass sie mit Schildern winken, auf denen zu lesen ist: "Pflege am Limit". In Bremen waren es im Herbst fast 2.000, die gegen Überforderung und Unterbezahlung, Stress und "Pflege im Schweinsgalopp" demonstrierten. Zwei Monate später legte sich im nordrhein-westfälischen Schiefbahn das Pflegepersonal des Hubertusstifts auf die Straßen. Motto: "Die Pflege liegt am Boden". Ähnliches sah man in den vergangenen Wochen in zahlreichen Städten, für den 12. April ist gar eine bundesweite Überraschungsdemo ("Flashmob") verabredet. Der Pflegenotstand ist ausgerufen, wieder einmal. Und welche Folgen diese Appelle haben, weiß man schon: keine.

Der gute alte Pflegenotstand. Er müsste dieser Tage Geburtstag haben. Vor etwa 50 Jahren wurde er geboren. Damals kam es in deutschen Krankenhäusern erstmals zu massiven Personalproblemen. Es war die Zeit, als man versuchte, den Mangel mit der Anwerbung koreanischer und philippinischer "Gastarbeiterinnen" zu kompensieren. Die Kritik am Pflegenotstand ist ebenso alt. Worüber die Demonstranten heute klagen, Stress, Erschöpfung, Frust, Hetze und mangelnde Wertschätzung, das war schon damals Thema. Und 25 Jahre später berichtete der stern über Protestaktionen, diesmal ging es um die Beschäftigung von "Ostblock-Schwestern". Sogar von Streik wurde gesprochen.

Allerdings nur gesprochen. Denn deutsches Pflegepersonal streikt nicht. Das Idealbild der deutschen Krankenschwester leitet sich von der christlichen Ordensschwester her, und die rackert aus Nächstenliebe und für Gotteslohn. Streiken? Alle mögen streiken, Piloten, Lokführer, selbst Beamte und auch die Ärzte – die deutsche Schwester und ihre seltenere männliche Inkarnation, der Pfleger, bleiben am Krankenbett. Schlimmstenfalls gehen sie zur Demo, sofern für Vertretung gesorgt ist. Doch womit könnten sie drohen, um endlich etwas zu bewegen, wenn sie doch niemals ihre Arbeit niederlegen würden? Nun, eine Waffe hat das Pflegepersonal. Sie wird oft eingesetzt, zumeist zwar unbewusst, aber doch mit erheblichen Auswirkungen: die Flucht. In die eigene Krankheit. In einen anderen Beruf. Oder in ein anderes Land. "Caredrain" heißt diese gefürchtete Unterform des Braindrain, bei der das medizinische Personal sein Herkunftsland verlässt. Betroffen davon sind besonders Staaten, in denen sich nur schlechte Berufsperspektiven bieten. Inzwischen sieht es so aus, als sei auch Deutschland ein veritabler Kandidat.

Zu viele Patienten für einen Pfleger

Gründe für die Flucht des Pflegepersonals gibt es genug. Etwa die dauernde Überlastung. Beim Personalschlüssel in der Krankenpflege liegt Deutschland zusammen mit Spanien europaweit an letzter Stelle: Im Mittel muss sich eine Krankenschwester oder ein Pfleger um zehn Kranke kümmern. In Norwegen hingegen teilen sich vier Patienten eine Pflegekraft. Das geht aus der 2011 abgeschlossenen internationalen Pflegestudie RN4Cast (Registered Nurse Forecasting) hervor. Dazu kommt, dass hierzulande die meisten Pflegekräfte in der Woche 40 Stunden und länger arbeiten – mehr als in vielen anderen Ländern. Trotzdem sind Überstunden weder freiwillig noch die Ausnahme, sondern notgeborene Normalität.

Diese Mehrbelastung hat Folgen: Sind in Deutschland abhängig Beschäftigte im Schnitt 12 Tage im Jahr krank, kommen beim Pflegepersonal 19 Tage zusammen. Altenpflegerinnen, so steht es im Gesundheitsreport 2012 der Techniker Krankenkasse, fallen sogar für mehr als 25 Tage im Jahr aus. Auch Pflegehelfer sind doppelt so häufig krank wie der Durchschnitt. Der Begriff "Kranke Schwester" auf T-Shirts und Karnevalskostümen ist für viele Pflegekräfte längst kein Spaß mehr.

Seit Jahren zeigen einschlägige Studien, dass psychische und psychosomatische Erkrankungen beim Pflegepersonal dramatisch zunehmen. Und das akzeptieren die Betroffenen auch noch für sehr wenig Entgelt: Der – in West und Ost unterschiedliche – Mindestlohn liegt in der Branche bei neun beziehungsweise acht Euro brutto (am Bau beträgt er 11,05 beziehungsweise 10,25 Euro). Netto bringt eine Schwester oder ein Pfleger nicht selten gerade mal 1.000 Euro nach Hause.

Dabei besteht zwischen Bezahlung und beruflicher Zufriedenheit kein linearer Zusammenhang. Das war ein weiteres Ergebnis von RN4Cast: 34 Prozent des deutschen Pflegepersonals sind zufrieden mit ihrem Gehalt. Die Schweiz liegt mit 66 Prozent allerdings deutlich höher. Doch in vielen anderen Ländern, selbst Norwegen und Schweden, wird mehr übers Geld genörgelt als hierzulande. Mal weg von der Statistik, wie sieht es konkret aus?

Geringes Gehalt und unruhiger Schlaf

Fragen wir Schwester Monika. Die Bremerin Monika Riemann (Name geändert), weist erst mal darauf hin, dass ihre Berufsbezeichnung schon seit 2004 Gesundheits- und Krankenpfleger/-in lautet, kurz GKP, aber das hat niemand mitbekommen. Sie persönlich findet "Schwester Monika" unprofessionell. Im Klinikalltag führe das oft zu einer "Pseudovertrautheit" – sie werde mit "Schwesterchen" angeredet oder nur mit dem Vornamen. Man ahnt, auf welchem Niveau in der Pflege der Kampf um Wertschätzung beginnt.

Monika Riemann umschreibt ihre Lage so: Nach insgesamt sechs Jahren Ausbildung und 20 Jahren Berufserfahrung und verschiedenen Spezialisierungen, zuletzt in Wundmanagement, erhält sie als Basisgehalt 1.700 Euro. Dank verschiedener Zulagen, etwa für Wochenend- oder Schichtarbeit, kommt sie auf 2.000 Euro. Nicht eben üppig für ein Leben in der Stadt. Und mehr wird es nicht mehr. "In der höchsten Gehaltsstufe ist man ruck, zuck!" Die Kosten für jahrelange Wechselschicht: Schlafstörungen. Das Restchen an Privatleben ist kaum planbar, "wir sind allzeit bereit".

Ein Drittel der Pflegekräfte gilt als Burn-Out-gefährdet

Das alles wusste Monika Riemann, bevor sie den Beruf ergriff. Sie kalkulierte die Nachteile ein, denn sie wollte ja gern helfen, sorgen, pflegen. Ein wichtiger Grund, in die Krankenpflege zu gehen, ist immer noch Empathie. Umso mehr zermürbt es Schwestern und Pfleger, wenn sie im Pflegealltag mehr Zeit für Dokumentation und Schreibkram brauchen, als sie Alten und Patienten widmen können. Oder wenn sie feststellen müssen, dass die ganze schöne Ausbildung am Ende dazu führt, dass sie sich mit Blumengießen, Tischdeckenwechseln und lauter Dingen herumschlagen müssen, für die sie keine Qualifikation brauchten.

Die Bremer Krankenschwester leidet denn auch weniger unter persönlicher Geldknappheit – viel eher unter den gedeckelten Etats der Krankenhäuser. Zusätzliches qualifiziertes Personal, das den Arbeitsalltag entspannen würde, wird nicht eingestellt. Kaum irgendwo in der Berufswelt bleiben vakante Stellen so lange unbesetzt wie in der Pflege: Die Bundesagentur für Arbeit gibt für 2011 im Schnitt 106 Tage an. Es mangelt schlicht an Aspiranten. Überall in Deutschland werden schon Kopfgeldprämien ausgelobt. In Bremen bekommt ein Mitarbeiter 2.000 Euro, wenn er irgendwo anders einen Kollegen abwirbt. Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen reagieren auf den Mangel, indem sie immer mehr Teilzeitstellen ausschreiben (zwischen 1999 und 2009 plus 60 Prozent – heute sind mehr als 50 Prozent aller Pflegekräfte teilzeitbeschäftigt).

Die Attraktivität des Berufs würde eine bessere Bezahlung alleine noch nicht steigern. Wie zufrieden man mit seiner Arbeit ist, das bestimmen oft weiche Faktoren wie: Gibt es genügend kundige Kollegen, die einspringen können, wenn man mal krank ist? Ist das Umfeld sympathisch und motivierend? Werden eigene Leistungen anerkannt? Die Fachhochschule Hannover hat herausgefunden, dass nur 35 Prozent des deutschen Pflegepersonals das Gefühl haben, ihre Arbeit werde anerkannt (Schweiz: 61 Prozent). Das kann auf Dauer nicht gut gehen.

Patienten leiden unter der Empathielosigkeit der Pfleger

Unterschiedliche Fluchtwege führen aus dem Pflegeberuf heraus. Doch am dramatischsten ist wohl die "innere Kündigung", der Rückzug in den Dienst nach Vorschrift. Schnell verlieren die Pflegekräfte dann ihr Mitgefühl, ihre Empathie. Das kann fatale Folgen haben, wie heimliche oder offene Aggressionen gegenüber Patienten und Bewohnern, die sie dann auch vernachlässigen oder festschnallen, "fixieren", wie der beschönigende Fachausdruck dafür lautet. Manche pumpen die Patienten auch mit Beruhigungsmitteln voll oder legen eine Magensonde, wenn ihnen das normale Essen zu lange dauert. Von "struktureller Gewalt" spricht der Bonner Gerontopsychologe Rolf Hirsch vom Verein Handeln statt Misshandeln.

Krankheit und Burn-out heißen weitere "Auswege", denen Krankenkassen wie die AOK mit Stressmanagement-Kursen und Anti-Burn-out-Seminaren begegnen wollen. Ein knappes Drittel der deutschen Pflegekräfte gilt als Burn-out-gefährdet, so die RN4Cast-Studie. Nur in England sieht es noch finsterer aus (42 Prozent). In den Niederlanden ist hingegen nur jeder Zehnte gefährdet.

Der direkte Ausstieg aus dem Job heißt Kündigung. In der Altenpflege kommt dieser Entschluss besonders oft vor. Innerhalb der ersten fünf Berufsjahre ist jeder vierte junge Altenpfleger schon wieder weg. Im Durchschnitt halten es, so sagt die Bundesagentur für Arbeit, Krankenpfleger und Krankenschwestern nur siebeneinhalb Jahre im Beruf aus. Jeder fünfte in der Pflege Beschäftigte, so hat eine Bielefelder Studie festgestellt, denkt mehrmals im Monat an Kündigung. Es gibt kaum ein Feld, in dem die Fluktuation so hoch ist wie in der Pflege.

Und schließlich der offensivste Ausstieg, die Auswanderung. In eins der notorischen "Pflegeparadiese". So jedenfalls werden manche Länder bezeichnet, in denen doch eigentlich nur das Selbstverständliche die Norm ist. Die Schweiz, die Niederlande, die nordischen Länder – alles verklärte Wunschländer für die, die in der deutschen Pflege geschunden und verschlissen werden. Reich wird man dort auch nicht, aber zumindest wird anständig bezahlt. Der Dienst ist vergleichsweise ruhig, es gibt Zeit für die Pflegebedürftigen. Und man ist wer. Weder Putze noch "Schwesterchen". Wie erlebt man den Wechsel?

Respekt für Pflegekräfte gibt es nur jenseits der Grenzen

Schwester Luzia ist ausgewandert. Luzia Christians, vormals Krankenschwester in Hamburg, ist heute verpleegkundige im niederländischen Winschoten. Der geschlechtsneutrale Begriff ersetzte in den sechziger Jahren die verpleegster und den verpleger. Mit diesem sprachlichen Eingriff verabschiedete man sich in den Niederlanden damals schon von dem alten Rollenklischee des mütterlichen, aufopferungsvollen und dem Doktor dienenden Pflegewesens. Der verpleegkundige folgt keiner Berufung, sondern einem professionellen Interesse an seinem Fachgebiet. Dass der Volksmund immer noch zuster und broer ("Schwester" und "Bruder") sagt, ändert nichts am frischen Geist des niederländischen Pflegesystems.

Die Emigration fiel Luzia Christians nicht schwer; sie stammt aus der Region. Eigentlich hatte sie nicht von den Niederlanden geträumt. Doch als sie sich in Leer und Papenburg bewarb, erhielt sie nur schleppend und dann entmutigend Antwort: keine Nachtzuschläge, keine volle Stelle, nur befristete Verträge ... Sie versuchte es auf der anderen Seite der Grenze, in Winschoten – und hatte zwei Tage später das erste Vorstellungsgespräch. Nun ist sie acht Jahre dort und will nicht mehr weg.

Warum? "Nicht aus Geldgründen", betont Luzia Christians. Man verdiene hier zwar mehr, aber nicht bedeutend mehr. Eher begeistert sie, wie schnell man hier integriert ist. Wie freundlich die Atmosphäre ist. Wie wichtig einen die Ärzte nehmen. Und wie schnell man sich weiter professionalisiert.

So ist in den Niederlanden ständige Fort- und Weiterbildung Pflicht, selbst für über 50-Jährige noch. Das liegt nicht, wie in Deutschland, im eigenen Ermessen. Staatliche Stellen wachen darüber. Kein Wunder, dass eine verplegkundige gegenüber dem medizinischen Personal selbstbewusster auftreten kann. So übernehmen zusters und broeders in Winschoten Tätigkeiten, die in Deutschland Ärzten vorbehalten sind: Herzschrittmacher prüfen, Magensonden und Zugänge zur Schlagader legen, Bluttransfusionen oder Chemotherapeutika anhängen.

Teamwork statt Hierachie

Interessanterweise gibt es auch deutsche Ärzte in Winschoten. Mehr als zehn, sie arbeiten als Anästhesisten oder Intensivmediziner. Sie gehören einer neuen Medizinergeneration an, die weniger an Hierarchien interessiert ist und mehr an Teamwork.

Diese Form der Zusammenarbeit macht Luzia Christians offensichtlich Spaß. Und wenn der mal aufhört, weil sie krank ist, erlebt die Deutsche in den Niederlanden, dass man krank sein kann, ohne ein schlechtes Gewissen haben zu müssen. Ihre Kollegen können den Ausfall ohne große Mühen kompensieren. Notfalls werden Zeitarbeiter eingestellt. Aus deutscher Sicht ein Schlaraffenland!

Maximal fünf Tage lang kann man auf eigene Kappe zu Hause bleiben. Dann kommt der Betriebsarzt vorbei und bespricht das weitere Vorgehen. Das kann heißen: Ein paar Tage braucht’s noch. Oder man steigt mit reduzierter Stundenzahl wieder ein. Vielleicht helfen auch ein paar Stunden Psychotherapie? Hauptsache, man kommt danach wieder froh zur Arbeit. In Deutschland, wo man in den Gesundheitsberufen mit durchschnittlich 58,5 Jahren in Rente geht, hätte auch Christians nicht viel länger durchgehalten – in Winschoten kann sich die deutsche zuster Erwerbsarbeit bis 67 gut vorstellen.

Lage wird sich weiter verschlechtern

Es gibt kaum Anlass, anzunehmen, dass sich die Situation der Pflege in Deutschland bessern wird. Alle Trends sprechen dagegen. So die demografische Entwicklung: Die alternde Bevölkerung braucht bis 2025 – die Schätzungen schwanken – zwischen 150.000 und 200.000 zusätzliche Pflegekräfte. Weil jüngeres Personal knapp ist und so rasch wieder aus dem Beruf ausscheidet, wird auch die Branche immer älter. "Immer mehr ältere Patienten und Pflegebedürftige werden von weniger und älter werdenden Fachkräften gepflegt werden müssen", hat das Forschungsinstitut Betriebliche Bildung 2010 prognostiziert. Ein weiterer Trend: Die Bereitschaft, Eltern und alte Verwandte zu pflegen, ist stark rückläufig. Hinzu kommt, dass im Pflegebereich in den letzten zehn Jahren ein Drittel der Ausbildungsplätze verschwunden sind. So gesehen gibt es, wenn heute schon Pflegenotstand herrscht, für das, was kommt, keinen Begriff. Nur eine vage, unheilvolle Vorstellung.

Ein heiß diskutierter Versuch, aus dieser Krise herauszukommen, ist die "Akademisierung" der Pflege – also Pflege als Studienfach. Vielleicht muss man an dieser Stelle erwähnen, dass die deutsche Pflegeausbildung aus resteuropäischer Sicht so anachronistisch wirkt wie unsere Autobahnen ohne Tempolimit. Fast überall sonst (Ausnahme: Österreich) sind eine zwölfjährige Schulzeit sowie eine akademische Ausbildung Voraussetzung. Das gilt für die Schweizer "Pflegefachperson" ebenso wie für den französischen infirmier, die schwedische sjuksköterska und die britische (wie auch die amerikanische) nurse. Mit dieser Ausbildung stehen einem am Ende verschiedene Karrierewege offen. In Schweden leiten studierte Krankenschwestern und Pfleger Herzambulanzen. Auch in den USA sitzen sie in den Chefetagen der Krankenhäuser. Oder arbeiten – übrigens schon seit 1920! – in der Pflegeforschung.

In Deutschland hingegen wird in der Regel noch "innerbetrieblich" im Krankenhaus ausgebildet. Stefan Görres, Chef des Instituts für Public Health und Pflegeforschung (IPP) an der Universität Bremen, spricht von einer "Sonderschule des Gesundheitswesens", in der ausgebildet, aber nicht gebildet würde. Für die Attraktivität des Berufsstandes ist das Gift.

Erst durch Bildung entsteht Augenhöhe

Nur vorsichtig setzt auch hierzulande eine Akademisierung ein. Es gibt heute gut 50 einschlägige Pflegestudiengänge, die meisten an Fachhochschulen, nur sechs an Universitäten wie Bremen, Freiburg oder Kassel. 600 Studienplätze umfassen sie wohl insgesamt. Doch um auch nur eine Akademisierungsquote von schmalen zehn Prozent zu erreichen, wären 2.100 Plätze notwendig.

Was aber wäre an der Uni zu lernen? Wissenschaftliches Denken plus pflegerisches Handeln auf der Grundlage der Forschung. So fordert Stefan Görres, der gelernte Soziologe, dass das Pflegepersonal wissenschaftliche Studien finden und lesen kann. Erst wenn Arzt und Schwester oder Pfleger sich bei der Festlegung einer Therapie gemeinsam über die neuesten Forschungsergebnisse beugen, sei der viel beschworene Kontakt auf Augenhöhe da.

Dieses Szenario gefällt jedoch nicht jedem. Schon der Versuch der EU, eine zwölfjährige Schulausbildung zur Voraussetzung für Pflegeberufe zu machen, führte zu heftigem Widerstand. Der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, warnte ernsthaft vor einer "Überakademisierung" des Pflegeberufs. Der damalige Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) wies darauf hin, dass Schulbildung für den Beruf weniger wichtig sei als soziale Kompetenz. Es grüßt das anachronistische Leitbild einer "Pflege mit Herz und Hand", aber gerne ohne Kopf.

Bei der erwähnten Demo in Bremen hielt übrigens jemand ein Schild in die Höhe, auf dem das Versprechen prangte: "Wir sehen uns wieder!" Das kann man als ernst zu nehmende Drohung verstehen: Wenn wir übermorgen krank werden, einen Unfall haben oder im Alter zum Pflegefall werden, könnte sich an uns rächen, was jahrzehntelang an den Demonstranten und ihren Kollegen versäumt worden ist. Das stärkste Interesse an einer anständigen Pflege müssten ja wohl wir haben – die Patienten und Pflegefälle der Zukunft.

Diesen Artikel finden Sie als Audiodatei im Premiumbereich unter www.zeit.de/audio