Traudel Schmieding* ist eine lebensfrohe und umgängliche Frau. Die Rentnerin führt ihren eigenen Haushalt und zieht im Garten Bohnen und Gurken. Kommt der Sohn oder die Tochter am Sonntag zu Besuch, steht ein Schnitzel oder ein Braten auf dem Tisch. Sogar ihre Steuererklärung erledigt die 84-Jährige noch selbst.

Traudel Schmieding ist aggressiv und beschimpft das Pflegepersonal. Am Tag will die Patientin kaum etwas essen, nachts schlurft sie orientierungslos über die Flure. Oft hat sie Probleme, die Toilette zu finden. Als sie einmal einen Papierkorb mit dem Klo verwechselt, wird Traudel Schmieding verlegt. Ihrer Zimmernachbarin ist die verwirrte Frau nicht mehr zuzumuten.

Eine Frau, zwei Zustände. Zwischen ihnen liegt ein Gartenschlauch, ein Sturz, eine Hüftoperation – sowie ein zweiwöchiger Aufenthalt in einem Kreiskrankenhaus nahe Stuttgart. Von Tag zu Tag sei es ihrer Mutter schlechter gegangen, erzählt die Tochter. "Am Ende habe ich sie nicht mehr wiedererkannt, sie war ein anderer Mensch", sagt Sybille Schmieding*. Als die Stuttgarter Lehrerin den Ärzten berichtet, wie ihre Mutter noch kürzlich allein, ohne Hilfe klargekommen sei, wollen sie es nicht glauben. Die Patientin gehöre in ein Heim.

Rund anderthalb Jahre ist das jetzt her. Traudel Schmieding lebt nicht im Pflegeheim, sondern wieder in ihren eigenen vier Wänden. Mithilfe ihrer Kinder hat sie sich gefangen. Ihre frühere Verfassung hat die alte Dame aber nicht zurückerlangt. Der Klinikaufenthalt, sagt die Tochter, habe ihrer Mutter einen "Schlag versetzt".

Was ist in den 14 Tagen passiert? Wie kann es sein, dass ein Mensch von den Krankenschwestern als "total dement" beschrieben wird, dem zuvor höchstens mal ein Wort nicht einfiel, der nur etwas vergesslich war? Und wie lässt sich erklären, dass von allen über 65-jährigen am Hüftknochen Operierten im ersten Jahr nach der OP ein Viertel verstirbt und ein Drittel die Selbstständigkeit verliert?

Dieser Artikel stammt aus der ZEIT Nr. 10 vom 25.2.2016.

"Delir" lautet die Antwort auf alle drei Fragen. So nennen Fachleute den Zustand starker Verwirrung nach einer Operation. Die Patienten verlieren das Zeitgefühl und wissen oft nicht, wo sie sich befinden. Oft sind sie in einem Moment streitbar, dann wieder ruhig und verständnisvoll. Mal haben sie Wahnvorstellungen, mal sind sie klar. Ein Delir lässt sich nicht mit Medikamenten behandeln. Eine geeignete Vorsorge hingegen kann ein Delir verhindern. Dafür jedoch brauchen Ärzte einen anderen Blick auf ihre Patienten und Kliniken neue Behandlungskonzepte. Denn die Zahl betagter Patienten steigt (siehe Kasten).

Schon die Römer kannten das temporäre Aus-der-Spur-Sein (Delirium) nach schweren Verletzungen oder Krankheiten. Später nannte man den Zustand "Durchgangssyndrom". Weil er bei Menschen ohne Vorbelastung nur nach schweren Operationen auftritt und meist rasch wieder verschwindet, galt er lange als kaum besorgniserregend.

Doch bei chronischen Kranken und Patienten mit kognitiven Defiziten wirkt sich die Bewusstseinsstörung völlig anders aus. Ihr Hirn gerät während und nach der OP so sehr unter Stress, dass dessen Folgen lebenslang spürbar bleiben. "Ein Delir kann den Krankenhausaufenthalt zu einem traumatischen Ereignis werden lassen", sagt Christine Thomas, ärztliche Direktorin am Klinikum Stuttgart und eine der Ersten in Deutschland, die sich dem Thema gewidmet hat.

Hyperaktive und hypoaktive Patienten

Heute weiß man: Ein Delir erhöht die Gefahr, bereits im Krankenhaus zu stürzen. Jeder fünfte Betroffene leidet noch nach einem Jahr unter deutlichen kognitiven Einschränkungen. Und die Wahrscheinlichkeit, binnen eines Jahres nach einem Delir zu sterben, ist ähnlich groß wie nach einem Herzinfarkt.

Besonders gefährdet sind alte Menschen mit vielen Vorerkrankungen und geringen Kraftreserven. Die über 80-Jährigen sind die am schnellsten wachsende Patientengruppe in den Kliniken. Das liegt neben der Demografie am medizinischen Fortschritt. Operationen, die vor 20 Jahren für Hochbetagte selten waren – Eingriffe am Herzen, Krebsbehandlungen –, gehören heute zum Alltag. Ähnlich ist es bei Hüft-OPs, der Hauptgrund, warum ältere Patienten in der Klinik sind.

Ihrer gewohnten Umgebung entrissen, erleben sie den Klinikaufenthalt als Ausnahmezustand: fremde Gesichter, fremde Münder, die unverständliche Worte sagen. Fremde Hände, die sie berühren. Fremde Augen, die den entblößten alten Körper sehen. Hinzu kommen Schmerzen, Schlaflosigkeit und Angst vor dem Danach. Gleichzeitig tun sich Ärzte bei ihnen besonders schwer, ein Delir zu erkennen. Ihnen kommt nicht in den Sinn, dass die Zeit im Krankenhaus diese Symptome verursachen kann.

Genau das aber ist häufig der Fall. Denn das Klinikdelir kann wie ein Treibsatz wirken. Es hebt eine latente Demenz über eine "kritische Schwelle", sagt Stefan Kreisel, Leiter der Gerontopsychiatrie im Evangelischen Krankenhaus Bielefeld. Menschen, denen man ihre beginnende Alzheimerkrankheit noch einige Jahre lang vielleicht kaum angemerkt hätte, wirken plötzlich hochgradig senil. Deshalb ist die Wahrscheinlichkeit, nach einem Delir aus der Klinik direkt in ein Pflegeheim entlassen zu werden, fast dreimal so hoch wie unter normalen Umständen.

Anni Schindler musste viermal in den vergangenen Jahren unters Messer. Zweimal mit Knochenbrüchen, zweimal wurden die Herzklappen erneuert. Die Operationen verliefen meist "hervorragend", sagt ihr Sohn Stephan. Psychisch dagegen kam seine Mutter stets völlig aufgelöst aus der Klinik. Das Gedächtnis der heute 84-Jährigen, die seit Jahren an Alzheimer leidet, wurde noch löchriger, die Angstfantasien häuften sich. Jedes Mal war es, als hätten die Klinikaufenthalte die alte Dame auf der langen Abwärtstreppe des Vergessens ein Dutzend Stufen weiter nach unten befördert.

Dabei hatten die Ärzte stets vorhergesagt, die Verwirrung werde sich bald legen, das sei bei alten Leuten eben so. Vom Delir sprachen sie nie. Stephan Schindler las das Wort das erste Mal in einer Broschüre, als er seine Mutter wegen einer Schulterfraktur im Evangelischen Krankenhaus in Bielefeld-Bethel anmeldete. Das Haus gehört zu den wenigen Akutkliniken in Deutschland, die sich gezielt auf Demenzkranke eingestellt haben.

Es ist 13 Uhr, das Delir-Team geht bei der Übergabe die Patienten durch. Frau Gülbaz auf der Neurologie klagt, sie liege stundenlang wach, Herr Seifert habe halluziniert und die Nachtschwester mit Anzüglichkeiten belästigt. Und was tun mit dem Neuen auf der Kardiologie, der nicht ansprechbar vor sich hin dämmert?

Teamleiterin Julia Bringemeier steht vor einer Magnettafel und markiert die Namen mit verschiedenfarbigen Buttons: Grün steht für Schlafförderung, Weiß für den Delir-Test, Blau für den Aktivbesuch, bei dem die Mitarbeiter längere Gespräche mit den Erkrankten führen, um dafür zu sorgen, dass sie die Zeit im Krankenhaus weitgehend unbeschadet überstehen. 23 Patienten unterstützt das Help-Programm zurzeit, viele jenseits der achtzig. Das Kürzel steht für Hospital Elder Life Program, ein Konzept zur Delir-Vorbeugung aus den USA.

Die Help-Mitarbeiter, meist junge Leute im Freiwilligen Sozialen Jahr, begleiten die Patienten durch den Alltag der Klinik. Sie motivieren die Kranken, etwas zu essen und das Bett zu verlassen. Die Helfer übernehmen keine Pflegearbeiten, sondern erklären, beruhigen und hören zu. All das also, was das moderne Medizinsystem nicht mehr leisten kann. Help biete "Lowtech in einer Hightech-Umgebung", sagt Gerontopsychiater Kreisel.

Mehrmals am Tag kommen die Mitarbeiter mit ihren lila Westen bei den Patienten vorbei, am Nachmittag zum ersten Mal bei Manfred Taube*. Der 76-Jährige wurde gerade von der Intensivstation auf die Kardiologie verlegt. Vor der Herzoperation kam er mit der Hilfe seiner Frau zu Hause noch einigermaßen zurecht. Jetzt liegt er mit halb geschlossenen Lidern im Bett, die Decke fest unters Kinn gezogen, die Haare stehen ihm wild vom Kopf ab.

Julia Bringemeier betritt das Zimmer. Sie hat Gerontologie studiert, früher eine Sozialstation geleitet und das Help-Programm in Bielefeld mit aufgebaut. Eine der ersten Aktionen war, alle Zimmer zur besseren Orientierung mit großen Uhren auszustatten sowie mit einer Tafel. Darauf notiert Bringemeier jetzt das heutige Datum, bevor sie mit dem Kognitionstest beginnt.

Wissen Sie, wo sie sind, Herr Taube? Welchen Monat haben wir? Der Patient weiß auf die meisten Fragen keine Antwort. Er verwechselt Januar mit Mai. Als er die Wochentage rückwärts aufzählen soll, schafft er es bis zum Donnerstag und sagt dann – "Bielefeld". 4 von 16 möglichen Punkten bekommt er. Bringemeier vermerkt "Verdacht auf hypoaktives Delir".

Diese Form der Verwirrtheit ist besonders tückisch. Hyperaktive Patienten stören den Betrieb, indem sie herumirren und die Station auch schon mal verlassen. Hypoaktive dagegen dämmern vor sich hin und nerven niemanden. Auch deshalb existieren nur Schätzungen, was die Häufigkeit des Delirs bei älteren Patienten angeht. Sie schwanken je nach Untersuchung und Schweregrad zwischen 10 und 40 Prozent. Nur in einem sind sich die Delir-Experten einig: Das Phänomen wird massiv unterschätzt.

Klinikmediziner sind Spezialisten. Als Organexperten wissen sie alles über kranke Nieren oder Herzen. Als Chirurgen kennen sie die neuesten Techniken, einen Tumor zu entfernen oder ein Hüftgelenk zu ersetzen. Nicht vorstellen können sie sich dagegen, welche Verheerungen der arbeitsteilige und auf Effizienz getrimmte Krankenhausbetrieb im Kopf ihrer Patienten anrichten kann.

Kliniken ignorieren das Problem bewusst

In der Zeit, in der Manfred Taube zum Beispiel seinen Kognitionstest absolviert, wechselt eine Schwester den Tropf, eine zweite zieht das Bett nebenan ab, während eine dritte und vierte das Essen abräumen und die Materialschränke füllen. Zwischendurch schaut noch ein Pfleger herein und informiert den Patienten, das Röntgen sei verschoben – Herr Taube schaut verwirrt.

Um frühzeitig zu entscheiden, ob ein Kranker für das Help-Programm infrage kommt, durchlaufen in Bielefeld alle älteren Patienten bei der Aufnahme ein Delir-Screening. Neben einer Gedächtnisprobe gehört dazu auch eine Arzneikontrolle. Denn bestimmte Präparate, etwa häufig verschriebene Antidepressiva, gelten als delirfördernd.

Uwe Seifert*, ein Schlaganfallpatient, brachte sage und schreibe 17 verschiedene Pillen und Kapseln von zu Hause mit in die Klinik. In der Nacht war Seifert durch Poltereien aufgefallen. Mehrere Medikamente strichen die Ärzte oder ersetzten sie durch andere. Jetzt sitzt Seifert friedlich in einem großen Krankenstuhl.

Julia Bringemeier hat Fotos mit typischen Szenen aus den fünfziger und sechziger Jahren mitgebracht: Kinder in Lederhosen, ein Martinsumzug, eine Familie vor lamettabehängtem Weihnachtsbaum. Die sogenannten Biografiekarten dienen als Gesprächseinstiege. Uwe Seifert berichtet von seinem Beruf als Maler, erzählt von seinem Sohn und von den Blumen, für deren Pflege – "Orchideen benötigen nur ein Schnapsglas Wasser" – er im Altenheim zuständig ist. Dann bricht unvermittelt seine Stimme, und Seifert fängt an zu weinen. Kurz darauf erzählt er einen Witz und ist wieder beruhigt.

In Bielefeld scheinen solche Aktivbesuche zumindest teilweise zu fruchten. Auf der Unfallchirurgie konnte die Delir-Rate um zwei Drittel gesenkt werden, auf der Neurologie, wo die Vorschäden der Patienten weit größer sind, immerhin um 20 Prozent.

Anni Schindler war bei jedem Klinikbesuch der vergangenen Jahre ins Delir gefallen – in Bielefeld blieb sie verschont. Bei der Einweisung hatte die Klinik erfahren, dass sie Blumen und Bäume liebt, nach der OP gab man der alten Frau deshalb ein Bett mit Blick in den Garten. Das habe ihr sicher geholfen, sagt ihr Sohn.

Woanders machen Ärzte ähnliche Erfahrungen. Am Sankt-Franziskus-Hospital in Münster wird jedem Risikopatienten eine Altenpflegerin zur Seite gestellt. Sie begleitet den Kranken bei allen Behandlungsschritten, bringt ihn in den OP und holt ihn aus dem Aufwachraum wieder ab. Auch in Münster sinkt die Delir-Rate.

Dennoch können bislang nur wenige Kliniken von sich behaupten, für die wachsende Zahl ihrer demenzkranken Patienten ein Konzept zu haben. Sabine Kirchen-Peters vom Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft schätzt ihre Zahl in ganz Deutschland auf vielleicht sechzig. Genauer bekannt ist dagegen, wie häufig deutsche Kliniken aufs Jahr hochgerechnet sedierende Medikamente verabreichen (2,6 Millionen Mal) oder Patienten zwangsweise fixieren (500.000 Mal). "In vielen Häusern ist das Thema Demenz noch nicht angekommen", sagt Kirchen-Peters.

Einige Kliniken ignorieren das Problem sogar bewusst. Denn so wie der Klinikaufenthalt den Demenzpatienten verwirrt, bringt auch der Patient den Klinikbetrieb durcheinander. Die Betroffenen irren herum und verlassen die Stationen, sie ziehen sich Kanülen heraus, entfernen Verbände und beschimpfen Zimmergenossen. Gleichzeitig bleiben sie im Durchschnitt länger. Da überlegt es sich manche Klinikleitung zweimal, ob sie sich als "demenzsensibles Krankenhaus" profiliert – und sich so womöglich zusätzliche Problemfälle einhandelt.

Im Ausland ist man in diesem Punkt weiter. Meist sind es Länder, in denen das Pflegepersonal, das näher an den Patienten dran ist, in der Krankenhaushierarchie eine größere Rolle spielt als in Deutschland. In England müssen die Kliniken alle Risikopatienten einem Demenzscreening unterziehen. Ebenso sind die Häuser verpflichtet, einen Plan für den Umgang mit Delir-Patienten zu entwickeln.

Stefan Kreisel sieht als Haupthindernisse – neben dem Kostendruck – die schnellen Abläufe in der Akutmedizin. Patienten mit Demenz brauchten eine "langsamere" Behandlung. Weniger könne da manchmal mehr sein.

Das aber kollidiert bisweilen mit dem Selbstverständnis vieler Krankenhausärzte. Sie wollen operieren, Leben retten, Kranke heilen. Für alte und demenzgefährdete Patienten dagegen ist eine gute Pflege genauso wichtig. Sie brauchen Sozialmedizin neben Spitzenmedizin – und mitunter etwas mehr Altenheim und etwas weniger Uni-Klinik.

Angesichts der steigenden Zahl an Demenzkranken lässt das Bundesgesundheitsministerium eine Kommission prüfen, wie die Ausbildung und die Krankenhausfinanzierung auf diese Entwicklung reagieren sollen. Schon im März will der Deutsche Ethikrat eine Empfehlung zum Thema abgeben. Wahrscheinlich fordert er dann Sonderbudgets für diese Patientengruppe. Das Geld könnte bewirken, dass mehr Patienten wieder nach Hause statt ins Pflegeheim entlassen werden – und so letztlich Kosten gespart werden.

Nicht jede Maßnahme ist indes teuer. Eine niederländische Studie zeigt, dass schon Lärmschutz per Ohropax das Delir-Risiko signifikant senkt. Ferner könnten Ärzte unverständliche Fachbegriffe vermeiden. Schwestern sollten nichts Wichtiges erklären, während sie gerade einen Katheter wechseln oder Blutdruck messen. Und würde dann noch darauf geachtet, die Zahl der Verlegungen von einem ins nächste Zimmer zu minimieren – die Betagten würden es den Kliniken danken. Alle anderen Patienten im Übrigen ebenso.

* Namen von der Redaktion geändert

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