Anton Hecken, 90 Jahre alt, ist klar im Kopf. Er leidet zwar ein wenig unter seinem Alter, unter Diabetes und Rheuma, aber solange er in Bewegung bleibt, geht es ihm gut. Doch dann wird er wegen diffuser Schmerzen im Oberbauch ins Krankenhaus eingewiesen. Fünf Tage lang wird Hecken untersucht. In dieser Zeit kommt er kaum aus dem Bett. Ein verklemmter Gallenstein lautet schließlich der Befund. Mittlerweile aber hat sich das Problem von allein gelöst, der Internist will den Patienten entlassen. Da kommt ein junger Chirurg ins Krankenzimmer: Der Stein müsse entfernt werden. Der Eingriff sei unbedenklich. In diesem hohen Alter müsse der Patient nach der OP nur wohl länger als gewöhnlich liegen – gefährlich für den alten Herrn. Anton Hecken versteht die überraschende Kehrtwende nicht und ruft seinen Sohn Josef an. Dieser verweigert die OP.

Josef Hecken ist nicht irgendwer, sondern Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Manche sagen, er sei der mächtigste Mann im Gesundheitswesen. Der G-BA entscheidet, welches Medikament, welche Therapie die Patienten bezahlt bekommen. Dabei orientiert sich der Ausschuss am Nutzen einer Therapie. Diesen müssen die Hersteller mit harten Daten belegen. Ob beispielsweise eine Arznei tatsächlich einen zu hohen Blutdruck senkt, ob eine neue Diagnosetechnik besser eine Krankheit entdeckt. Der G-BA folgt damit streng den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin: Nicht das Bauchgefühl des Arztes soll entscheiden, was dem Patienten hilft, sondern die Klarheit wissenschaftlicher Studien.

Was bisher mangels Daten kaum in die Bewertung einfloss: ob eine Therapie für das Leben eines Kranken tatsächlich wertvoll ist. Denn was nutzt die beste Blutdruckpille, wenn dem Patienten davon schwindelig wird und er sie deshalb nicht schluckt? Was hilft einem 90-Jährigen eine OP, nach der er zwar seine Gallensteine los ist, aber gleichzeitig so geschwächt ist, dass er niemals wieder aus dem Bett kommt?

Solche Fragen sollen sich Ärzte in Zukunft häufiger stellen. Sie sollen bei ihren Entscheidungen den Wert (englisch: value ) von Therapien für den Patienten berücksichtigen. Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus heißt der Report, den im April dieses Jahres der Deutsche Ethikrat publizierte. Die Beachtung des individuellen Patientenbedarfs solle in Zukunft stärkeres Gewicht erhalten, heißt es darin. Im Mai lud die Berliner Ärztekammer zum ersten deutschen Kongress zum Thema Value Based Healthcare ein. Auch hier lautete die Forderung: Nicht die Statistik, sondern das Wohl der Patienten solle das ärztliche Handeln leiten. Das klingt selbstverständlich, ist im Grunde aber revolutionär.

Dass es der heutigen Medizin oft eher um die Anwendung starrer Leitlinien als um den einzelnen Kranken geht, musste der G-BA-Vorsitzende Josef Hecken bei seinem Vater erleben. Dem eifrigen jungen Chirurgen ist nämlich eigentlich nichts vorzuwerfen. Sein Drängen zur Operation folgte schlicht der Logik des Systems. Ärzte sind gehalten, ihre Patienten nach offiziellen, auf großen wissenschaftlichen Analysen basierenden Leitlinien zu behandeln. Und die sehen in diesem konkreten Fall eben vor: Die Gallensteine müssen raus.

Dieser Artikel stammt aus der ZEIT Nr. 30 vom 14.7.2016.

Wer nach Leitlinien behandelt, stellt sicher, dass er seine Leistungen als Arzt – ob in der Praxis oder in der Klinik – abrechnen kann. Zusätzlich zielt das Abrechnungssystem der sogenannten Fallpauschalen darauf ab, möglichst viele Diagnosen zu generieren. Je nach Diagnose erhält die Klinik für die Behandlung einen bestimmten pauschalen Betrag. Dieser Fixpreis soll ein Anreiz sein, die Strukturen optimal auszulasten und die Liegezeiten zu verkürzen. Tatsächlich liegen die Patienten heute deutlich kürzer im Krankenhaus als vor Einführung der Fallpauschalen im Jahr 2003. Gleichzeitig dreht sich die Debatte in den deutschen Kliniken nun immer häufiger darum, welche Behandlungen sich am besten pauschal abrechnen lassen. Der einzelne Patient gerät dabei häufig aus dem Blick.

Drei von vier Medizinern halten die Versorgung der Patienten für gefährdet

Mit der Gallen-OP hätte die kleine Klinik insofern nur gewonnen. Trotzdem wäre die Therapie für seinen Vater wohl der sichere Weg ins Pflegeheim gewesen, sagt Josef Hecken. Früher war der G-BA-Vorsitzende, selbst Jurist, ein glühender Verfechter der evidenzbasierten Medizin. Doch Erlebnisse wie die Episode mit seinem Vater haben ihn nachdenklich gemacht. Jede Subdisziplin in der Medizin verfolge eigene Ziele und suche nach dem optimalen Behandlungsergebnis aus ihrer Perspektive. Damit gehe der Blick "auf den Patienten in seiner Ganzheitlichkeit" verloren. Für den Kranken könne das "zu einem ganz fatalen Ergebnis führen", sagt Hecken.

Die Stunde der "value based medicine"

Es gibt vielerlei Hinweise für die zunehmende Entfremdung zwischen Patienten und ihren "Leistungserbringern", wie Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Hospitäler offiziell heißen. Seit Jahren wächst die Zahl der Deutschen, die Angebote der Alternativmedizin – Homöopathie, Akupunktur, Irisdiagnostik – nutzen, obwohl sie diese meist selbst bezahlen müssen. Mehr als die Hälfte aller Deutschen versteht nicht, was der Arzt bei der Visite sagt oder wovor Beipackzettel warnen. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation beziffert die medizinischen Kosten durch nicht geschluckte Medikamente auf zehn Milliarden Euro. Und auch die steigende Nachfrage nach Patientenverfügungen sind ein Zeichen dafür, dass die Menschen ihren Ärzten nicht mehr bedingungslos vertrauen. Mit diesem Schriftstück versuchen die Menschen, eine Übertherapie am Lebensende zu verhindern.

Auch Mediziner hadern mit ihrer Profession. In einer Erhebung des Instituts für Freie Berufe klagten zwei Drittel der befragten Ärztinnen und Ärzte über schlechtes Arbeitsklima, Zeitmangel, Arbeitsüberlastung und beschränkte Entscheidungsbefugnisse. So fragt der Medizinische Dienst der Krankenkassen, der die Ärzte kontrolliert, immer wieder hartnäckig nach, wenn ein Mediziner von den Leitlinien seines Fachgebietes abweicht – was aber gerade bei alten Patienten mit vielen verschiedenen Leiden oft notwendig ist. Im Krankenhaus wiederum klagen die Ärzte über die zunehmende Bürokratie oder darüber, dass sie immer mehr Patienten durchschleusen müssten. In einer Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin antworteten sogar drei von vier Medizinern, dass die Qualität der Patientenversorgung gefährdet sei. Einer der am häufigsten genannten Faktoren: Übertherapie.

Noch kann das deutsche Gesundheitssystem großzügig alles, was sich wissenschaftlich als nützlich erwiesen hat, anbieten. Großbritannien gibt für sein staatlich organisiertes Gesundheitswesen seit je weit weniger Geld aus. Nach der Finanzkrise kappte der britische Staat die Gesundheitsausgaben erneut. Ärzte und Gesundheitspolitiker mussten sich fragen, wie sie mit den begrenzten Mitteln das Beste für ihre Patienten herausschlagen konnten.

Das war die Stunde der value based medicine auf der Insel. Vorreiter dieser Idee ist der schottische Arzt Muir Gray. Lange stand auch sein Name für harte Daten, Gray war sogar einer der Begründer der evidenzbasierten Medizin. Doch schon früh hatte er gefordert, neben der Empirie auch die individuellen Vorstellungen der Patienten zu berücksichtigen. "Damals war nur niemand daran interessiert", sagt Gray. Inzwischen ist sein Haar weiß und wallend, sein Lächeln milde. Heute berät der Schotte unter anderem das britische Gesundheitsministerium als Chief Knowledge Officer, und wie Hecken kämpft der zum Sir geadelte Muir Gray für die Lebensqualität als neue Orientierungsmarke in der Medizin.

Therapieentscheidungen müssten verstärkt auch psychische und soziale Bedürfnisse des einzelnen Patienten einbeziehen, fordert Gray und gibt ein Beispiel: "Was bringt es einem strenggläubigen Muslim, dem wir leitliniengemäß die kaputten Knie ersetzen, der sich aber nach dem Eingriff nicht mehr auf den Gebetsteppich knien kann?" Eine Physiotherapie würde die Kniebeschwerden nur lindern und nicht heilen – dafür aber bliebe das Seelenheil des Gläubigen bewahrt.

Dass britische Gesundheitspolitiker Sir Muir Grays Rat schätzen, entspringt aber nicht nur humanistischen Motiven. Ihr Ziel ist es auch zu sparen. Im engeren Sinne steht value in den angelsächsischen Ländern nicht für eine ganzheitliche Medizin, sondern für den Geldwert. Es geht darum, wie man mit begrenzten Mitteln einer möglichst großen Zahl von Patienten möglichst viele gesunde Lebensjahre ermöglicht. Ein Arzt muss dabei nicht nur sicherstellen, dass er die richtige Therapie für seine Patienten auswählt, sondern auch, dass seine Patienten den Rat befolgen. Das lässt sich kontrollieren. So kann man mit Blutanalysen herausfinden, wie genau Diabetiker ärztliche Anweisungen umsetzen. Je besser ihr Blutzuckerspiegel eingestellt ist, desto seltener müssen die Patienten auf lange Sicht wegen Spätschäden ins Krankenhaus. Das spart Geld. In den USA wird bereits ein Drittel aller Behandlungen im staatlichen Medicare-System nach diesem Prinzip abgerechnet. Meistens mit Erfolg: Die Patienten müssen seltener ins Krankenhaus, brauchen weniger Medikamente und sind insgesamt gesünder.

Wenn es also gut läuft, treffen sich in der "wertbasierten Medizin" wirtschaftliche Interessen des Staates mit den individuellen Belangen der Patienten. Im Extremfall kann das Konzept aber auch zur Beschränkung, sprich Rationierung von medizinischen Leistungen führen. Etwa wenn eine sehr teure Krebstherapie als nicht mehr "rentabel" gilt, weil sie das Leben eines Patienten nur um wenige Wochen verlängert. Schließlich ließe sich mit der Summe für eine größere Anzahl anderer Patienten mehr an Lebensqualität erreichen.

Ein Begleiter, der zuhört und gründlich informiert

Darin offenbart sich die Ambivalenz des Begriffes value, der je nach Land sehr unterschiedlich ausgelegt wird. Während die utilitaristische Ethik der angelsächsischen Nationen eine gute Gesundheit für die größte Zahl anstrebt, herrscht in Deutschland der egalitäre Gedanke, der jedem Individuum die Chance auf die bestmögliche Therapie einräumt.

Als Mensch möchte Josef Hecken das Wohl jedes Einzelnen berücksichtigen, als G-BA-Chef dagegen muss er darauf achten, dass die zur Verfügung stehenden Mittel möglichst vielen Versicherten zugutekommt. Die reine Kosteneffizienz nach dem amerikanischen Modell lehnt Hecken indes ab. "Man muss schon unabhängig vom Einkommen der Menschen in bestimmten Lebenssituationen eine optimale Versorgung ermöglichen", sagt er. Doch wie lassen sich die widersprüchlichen Ziele miteinander vereinbaren?

Beispiel Krebsmedikamente: Hier klaffen objektive Daten und subjektiver Nutzen oft weit auseinander. So kann eine neue Melanom-Therapie das Überleben der Tumorkranken vielleicht im Schnitt von 6,4 Monate auf 9,4 Monate verlängern. Worüber die Hersteller der Präparate aber oft schweigen: wie es den Patienten in den drei "gewonnenen" Monaten geht. Wie oft sie zum Beispiel durch heftige Durchfälle oder permanentes Erbrechen die Therapie nicht mehr ertragen. "Über so etwas muss man Patienten im Detail aufklären", sagt Josef Hecken. Der G-BA-Vorsitzende fordert von Pharmaherstellern deshalb, in Zukunft Daten zur Lebensqualität unter der Therapie zu erheben. Solche Daten bestimmen schon heute häufiger den Preis eines Arzneimittels.

Je besser Patienten über die Vor- und Nachteile einer Behandlung aufgeklärt werden, desto häufiger verzichten sie darauf. Und nicht immer liegt die Lösung medizinischer Probleme in der Medizin. Sir Muir Gray erzählt von einem Bauern mit einer schweren Herzmuskelschwäche. Kraftlos war er, ihm fehlte die Luft zum Atmen. Seine größte Sorge aber galt seinen Kühen, die er nicht mehr auf die Wiese treiben konnte. Ein Kardiologe hätte dem Bauern viele Pillen verschrieben. "Nach einer Weile traf ich den Mann wieder, und er sah sehr zufrieden aus", erzählt Gray. Was ihm geholfen habe, wollte der Arzt wissen. "Ich habe mir ein Quad gekauft, damit treibe ich die Kühe jetzt ins Gatter", antwortete dieser.

In früheren Zeiten, erklärt Gray, standen die Ärzte ihren Patienten als Heiler und väterlicher Freund zur Seite. Dann sei das Zeitalter des Arztes als Wissenschaftler angebrochen. "Jetzt muss die nächste Phase folgen", fordert Muir Gray, "der Arzt als Coach." Ein Begleiter, der zuhört, gründlich informiert und nach Lösungen sucht – am besten gemeinsam mit dem Patienten.

Statt weiterer Pillen ordnete der Arzt eine Bank zum Ausruhen an

Gerade Hausärzte kennen ihre Patienten und deren Lebensumstände recht gut. Ihre Arbeit ähnelt schon lange der eines Coaches. In Kirchberg im Wald arbeitet Wolfgang Blank mit einem Team aus Physiotherapeuten, Altenpflegerinnen und Arzthelferinnen zusammen. Einerseits ist Blank Fachbereichssprecher des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin. Andererseits weiß er jedoch, dass es eine Wirklichkeit neben der leitliniengerechten Behandlung gibt. Da war zum Beispiel der mürrische Patient mit dem schwachen Herzen, dem nichts recht zu machen war. Irgendwann fand Blanks Team heraus, dass der Mann jeden Tag das Grab seiner verstorbenen Frau auf dem Friedhof besuchte. Doch der Weg dorthin war für den Herzkranken zu anstrengend. Statt noch mehr Pillen zu verschreiben, verordnete der Hausarzt eine Sitzgelegenheit zum Ausruhen auf der Wegstrecke zum Grab. Da ein Stuhl als Therapeutikum im Heilmittelkatalog nicht vorgesehen ist, bezahlte er sie aus eigener Tasche.

Was geschieht, wenn der Patient das Sagen hat, belegt eindrucksvoll auch die Palliativmedizin. Wenn der Kampf gegen eine Krankheit aussichtslos erscheint, verlassen viele Patienten das Krankenhaus und gehen zum würdevollen Sterben in ein Hospiz. An die Stelle von Operationen, Pillen oder Bestrahlungen treten eine angenehme Atmosphäre, tröstliche Erinnerungen, das Zusammensein mit Freunden und Verwandten. Verblüffenderweise leben die Todkranken unter diesen zurückhaltenden Bedingungen oft länger als mit einer Standardtherapie im Krankenhaus.