Nichts ist so sehr mit Obamas Präsidentschaft verbunden wie die Gesundheitsreform. Sein Name ist buchstäblich damit verschmolzen: Obamacare. Verabschiedet 2010 gegen den erbitterten Widerstand der Republikaner, die darin die Verstaatlichung der Gesundheitsvorsorge sehen, sollte es Obamas größter Triumph werden. Dafür zahlte der Präsident einen hohen Preis, denn die Republikaner rächten sich für ihre Niederlage, indem sie Obamas Umweltpolitik und Einwanderungsreform blockierten. Gleich mehrere Kläger zogen bis vor das Oberste Gericht, um das Gesetz zu kippen. Obamacare überlebte auch das.

Doch nun, wenige Monate vor dem Ende von Obamas Amtszeit, droht Obamacare zu zerfallen. Schuld ist nicht die Opposition. Sondern strukturelle Fehler, die Obamacare aushöhlen.

Die jüngste Hiobsbotschaft war die Ankündigung des drittgrößten US-Krankenversicherers Aetna, sich in fast allen Bundesstaaten aus Obamacare zurückzuziehen. Aetnas Schritt folgt auf ähnliche Entscheidungen des Versicherers Humana und des Branchenführers United Health. Das führt dazu, dass Bürger im kommenden Jahr in vielen Regionen nur noch einen oder zwei Anbieter für eine Krankenversicherung nach dem Obamacare-Modell zur Auswahl haben. Die Versicherer begründen ihre Entscheidung mit Verlusten. Aetna meldete ein Minus von 430 Millionen Dollar seit der Einführung der Policen Anfang 2014. Das Problem für die Konzerne: Es haben sich weit weniger Menschen für das Programm angemeldet als vorhergesagt. Statt der anvisierten 21 Millionen sind es nur 11 Millionen. Und der Anteil derer, die arm und krank sind, ist weit höher als erhofft. Die Kalkulation der Versicherer ist nicht aufgegangen. Und die Anbieter, die dabeibleiben, haben satte Prämienerhöhungen angekündigt. Versicherten im Bundesstaat Iowa drohen über 40 Prozent höhere Preise, in Texas könnten es 60 Prozent mehr werden.

Die höheren Prämien könnten einen Teufelskreis in Gang setzen. Denn je weniger attraktive Angebote potenzielle Teilnehmer vorfinden, desto weniger melden sich an. Am Ende bleibt nur, wer keine Alternative hat – die Menschen also mit den größten Risiken. Das verteuert wiederum die Versicherung und macht sie noch unattraktiver. "Obamacare befindet sich in einer Todesspirale", unkte Sally Piper, Chefin des libertären Thinktanks Pacific Research Institute und eine lautstarke Kritikerin der Reform. Selbst die Obama wohlgesinnte New York Times stellte fest, seine Reform sei hinter den Erwartungen zurückgeblieben.

Die Gesundheitsreform war von Anfang an ein riskantes Unterfangen. Hillary Clinton war als First Lady damit bereits in den neunziger Jahren gescheitert. Was jede Reform schwierig macht, ist die Tatsache, dass es ein US-Gesundheitssystem als solches gar nicht gibt. Es ist vielmehr ein Patchwork verschiedener Systeme, in dem viele Lücken klaffen. Diese Lücken sollte Obamacare stopfen.

Dieser Artikel stammt aus der ZEIT Nr. 41 vom 29.9.2016.

Nach wie vor sind die meisten Amerikaner über ihren Arbeitgeber versichert. Der schließt für das Unternehmen eine Gruppenversicherung ab und übernimmt ganz oder teilweise die Prämien. Das hat historische Gründe. Nach dem Zweiten Weltkrieg herrschte Arbeitskräftemangel – gleichzeitig galt eine Kappungsgrenze für Löhne und Gehälter, wodurch die Inflation gebremst werden sollte. So begannen Unternehmer ihren Beschäftigten private Krankenversicherungen als finanziellen Anreiz neben dem Lohn anzubieten.

Zugleich zahlen Arbeitnehmer auch Pflichtbeiträge für die staatliche Gesundheitskasse Medicare. Sie sorgt für die Absicherung im Ruhestand. Wer mehr als zehn Jahre eingezahlt hat und über 65 Jahre alt ist, der ist bis zum Lebensende über Medicare versichert. Und wer erwerbsunfähig ist oder unter die Armutsgrenze fällt, dem hilft der staatliche Gesundheitsdienst Medicaid.