Den Kampf um die "Luise" hat Michael Helbig am Ende verloren. Bereits vor ein paar Jahren hatte die Kassenärztliche Vereinigung dem Bürgermeister von Lindenfels vorgerechnet, dass das dortige Luise Klinikum nicht rentabel sei. Im Vorderen Odenwald herrsche – rein statistisch – ärztliche Überversorgung. In den umliegenden Städten, in Bensheim, Erbach oder Weinheim, gebe es ausreichend Krankenhäuser. Und mit zuletzt nur noch 45 Betten sei das hundert Jahre alte Klinikum schlicht zu klein. Und so segnete das Krankenhaus, nach langem Leiden und vielen Bürgerprotesten, im Juli das Zeitliche. Nun müssen kranke Lindenfelser 18 Kilometer in die nächste Klinik fahren.

Der Fall ist symptomatisch. Schon lange ist es das erklärte Ziel der Gesundheitspolitik, die Zahl der deutschen Krankenhäuser zu senken. Mehr als 20 Prozent aller Betten wurden in den vergangenen 20 Jahren hierzulande abgebaut, derzeit gibt es noch etwas mehr als 2.000 Krankenhäuser im Land. Doch das seien noch immer viel zu viele, beklagt nun eine Stellungnahme der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina. Das deutsche System sei teuer und liefere im internationalen Vergleich nur mittelmäßige Ergebnisse, schreiben die Verfasser und plädieren für radikale Schnitte: Im Nachbarland Dänemark zum Beispiel gebe es sehr viel weniger Krankenhäuser, die Gesundheitskosten seien deutlich niedriger – und trotzdem sei die Gesundheitsbilanz vorbildlich gut. Hätte man eine vergleichbare Krankenhausstruktur, so die Leopoldina-Autoren, gäbe es in Deutschland nur 330 Krankenhäuser.

Wenn Michael Helbig solche Zahlen hört, holt er zunächst tief Luft. "Ein Klinikum ist ja auch immer eine emotionale Geschichte", sagt der SPD-Bürgermeister mit Blick auf seine Luise. Zugegeben, medizinisch gesehen war das Haus nicht top. Eine Herzkatheter-Abteilung etwa für die Behandlung von Herzinfarkt-Patienten fehlte. "Ehrlicherweise muss man zugeben, dass das Krankenhaus vor allem ein Wohlfühlfaktor für die alten Leute war", sagt Helbig. Doch für die sei ihre Luise ein wichtiger Bezugspunkt gewesen. Und diesen Faktor dürfe man politisch nicht gering schätzen: "Die Leute fragen mich, warum die Flüchtlinge Milliarden bekommen und wir keine drei Millionen Euro für die Rettung des Krankenhauses." Es sei wohl nur dem hartnäckigen Einsatz der SPD für den Erhalt der Klinik zu verdanken, dass die AfD in Lindenfels nicht im Rathaus sitze.

Dieser Artikel stammt aus der ZEIT Nr. 46 vom 3.11.2016.

Kein Zweifel: Den Menschen vor Ort erscheint die Schließung einer Klinik immer als radikaler Sozialabbau. Doch für den Medizinethiker Urban Wiesing ist das kein Argument dafür, eine in die Jahre gekommene Klinik mit schlechter Ausstattung und mittelmäßigen Behandlungsergebnissen weiterzuführen. "Viele Häuser sind nicht mehr auf der Höhe der Zeit", sagt Wiesing, "ich sehe kein überzeugendes Argument, warum das gut sein sollte."

Wiesing ist einer der Autoren des Leopoldina-Papiers Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem. Darin wird das schlechte Funktionieren des enorm teuren deutschen Systems beklagt. So wurde etwa mit der Einführung sogenannter Fallpauschalen – die den tatsächlich behandelten Fall vergüten statt ein belegtes Zimmer – versucht, die Zahl der Betten zu senken und die Behandlungsqualität zu verbessern. Doch die erhoffte Wirkung trat nur bedingt ein. Stattdessen versucht heute jedes Krankenhaus, die verbliebenen Betten so gewinnbringend wie möglich auszulasten – selbst um den Preis, dass zu viel therapiert wird. "Wir sollten nicht versuchen, Strukturprobleme mit mehr Geld zu lösen, sondern wir müssen die Strukturen ändern", sagt Wiesing.

330 Kliniken hätte Deutschland noch, nähme man sich Dänemark zum Vorbild

In acht Thesen plädieren er und seine Mitstreiter deshalb für ein ökonomisches Denken, das der Medizin dient und nicht umgekehrt. So heißt es etwa in dem Leopoldina-Papier, dass sich die Qualität der Gesundheitsversorgung deutlich steigern ließe, indem man sie auf weniger, aber dafür größere Kliniken konzentriere. Denn in größeren Einrichtungen sammeln die Mitarbeiter mehr Erfahrung auch mit seltenen Erkrankungen, mit mehr Personal lässt sich besser planen, und die technische Ausstattung wäre auf dem neuesten Stand.

Wie das geht, hat Dänemark vorgemacht. 1999 standen im Nachbarland noch 90 Hospitäler, heute sind es nur noch 32. Viele Kliniken wurden geschlossen, andere zusammengelegt. Wie haben die Dänen auf den Klinikschwund reagiert? "Als die ersten Krankenhäuser dichtmachten, gab es auch bei uns Demonstrationen", erzählt Hans Erik Henriksen, Chef von Healthcare Denmark, einer Organisation, die das Erfolgsmodell Dänemark im Ausland bekannt machen soll. Einige Politiker seien damals zurückgerudert. Aber nach eineinhalb Jahren hätten die Bürger erkannt, dass sie nicht so viel verloren hatten wie befürchtet. Meinungsumfragen bildeten das Wunschziel ab. "Würden sie lieber in ein lokales, fünf Kilometer entferntes, aber nicht so gutes Krankenhaus gehen, oder in ein sehr gutes, das 60 Kilometer weit entfernt liegt?", wurde gefragt. Die große Mehrheit wollte lieber die exzellente Klinik. "Es gibt immer noch gelegentlich Proteste", sagt Henriksen, "aber es ist einfacher geworden."

Am Anfang der Reform des dänischen Systems stand die Erkenntnis, dass die pure Existenz eines Krankenhauses nicht mehr Gesundheit produziert. Man beschloss, fortan möglichst viele Probleme schon vor den Toren der Kliniken zu lösen, in ärztlichen Behandlungszentren. Die Zahl ambulanter Eingriffe verdoppelte sich, die Einrichtungen für Rehabilitation wurden massiv ausgebaut. Nur wer schwer erkrankt ist, kommt heute noch in eine Klinik – und bleibt dort sehr viel kürzer als in einem deutschen Krankenhaus. So gibt es in Dänemark eine klare Aufgabenteilung: Kliniken kümmern sich um schwer Erkrankte, die öffentliche Gesundheit ist Aufgabe der Gemeinden. Schnell stellten sich Effizienzgewinne ein, die befürchteten Wartelisten blieben aus. Dabei sind die Übergänge zwischen ambulanter und stationärer Behandlung fließend. Die Ambulatorien sind Anhängsel der Krankenhäuser und die niedergelassenen Ärzte dort Angestellte, was von großem Vorteil ist. In Deutschland hingegen gibt es oft noch eine strikte Trennung zwischen den beiden Bereichen.

"Eine Mentalität, die uns daran hindert"

Die eigentliche Revolution in Dänemark aber begann 2007. Nach einer Gemeindereform blieben von 271 nur 98 Gemeinden übrig – was auch die Zahl möglicher politischer Kontrahenten reduzierte. Gleichzeitig entschloss sich das kleine Dänemark, 6,4 Milliarden Euro in 16 Superkrankenhäuser zu investieren, davon acht völlig neue Häuser auf grüner Wiese. Derzeit entsteht etwa in Aarhus eine solche hochmoderne Superklinik für 4.000 Patienten mit rund 9.000 Mitarbeitern. "Die Qualität der Behandlung sollte oberste Priorität bekommen", sagt Henriksen, "denn wenn die Qualität in den Krankenhäusern stimmt, es zum Beispiel weniger Infektionen gibt, dann müssen die Patienten nicht wiederholt eingewiesen werden."

Die rigorose Qualitätskontrolle wird digital unterstützt. In den neuen Powerhäusern steckt unter anderem jede erdenkliche Informationstechnologie, elektronische Krankenakten helfen, die Abläufe zu optimieren. Im Augenblick wird daran gearbeitet, ganze Behandlungspfade auch außerhalb der Klinik zu erfassen. Einer der erhobenen Parameter: wie die Patienten selbst ihre Behandlung vom Hausarzt bis zur Reha empfunden haben.

Aber was ist mit den Nachteilen? Wie steht es zum Beispiel mit alten und gebrechlichen Patienten, die eine solche Riesenklinik überfordert? Müssen sie nicht befürchten, wegen der größeren Entfernungen nicht mehr von ihren Angehörigen gepflegt oder besucht zu werden? Bei solchen Fragen verfällt Hans Erik Henriksen in Industrie-Jargon. Wer noch halbwegs mobil sei, werde durch die ausgefeilte "Hospital-Logistik" und Leitpfade "just in time" an die richtige Stelle geführt. "Dadurch gibt es keine Wartezeiten." Und die Gebrechlichen würden von Transportdiensten direkt von zu Hause abgeholt und von den Fahrern bis zur Aufnahme gebracht. Eines allerdings gibt der Däne zu: "Die Wahlfreiheit in Bezug auf Ärzte ist bei uns nicht so hoch wie in Deutschland."

Für den Bürgermeister von Lindenfels ist das dänische Szenario medizinisches Utopia. Während Dänemark ein Gesundheitsziel formulierte und es erfolgreich in die Tat umsetzte, leidet seine Stadt unter dem verbreiteten ungeordneten Rückzug. "Uns fehlen hier Notarztwagen, und wenn die Menschen nicht schwer krank sind, müssen sie selbst sehen, wie sie in die weit entfernte Klinik kommen", sagt Michael Helbig. Zwar ist die Region laut Statistik ärztlich überversorgt, doch was sagt das schon über die wahre Lage aus? "Im hessischen Ried und im Odenwald ist Mangel", sagt der Bürgermeister von Lindenfels. In dem Gebiet mit über 20 Altenheimen gebe es ein Medizinisches Versorgungszentrum mit zwei unbesetzten Stellen und zwei niedergelassene Hausärzte, im Alter von 58 und 68 Jahren. Es sei zwar nicht offiziell, sagt Helbig, aber in den vergangenen drei Monaten seit der Schließung von Luise seien durch die neuerdings weiten Wege möglicherweise drei Patienten zu Schaden gekommen.

Natürlich ließen sich die dänischen Strukturen nicht einfach auf Deutschland übertragen, gibt auch Urban Wiesing zu. Eine Radikalkürzung auf 330 Kliniken sei deshalb hier niemals machbar. Die Zahl sei eher als Denkanstoß zu verstehen. Denn klar ist: Hierzulande muss sich etwas grundsätzlich ändern. Zu viele private und öffentliche Mitspieler verfolgen in Deutschland ihre Interessen. Jene Gesundheitssysteme hingegen, die im internationalen Ranking die besten Ergebnisse lieferten, wie Dänemark, seien staatlich und steuerfinanziert. "Wir haben eine Mentalität, die uns daran hindert, eine bessere Medizin zu machen", sagt Wiesing.

Der Sozialmediziner Hans-Heinrich Raspe verfolgt schon seit Jahrzehnten die Entwicklung der skandinavischen Gesundheitssysteme. Er hat 2011 in Lübeck Bürger über die Grundlagen diskutieren und abstimmen lassen. Die starke Botschaft am Ende lautete: Wir sind zur Priorisierung und zu Einschränkungen bereit – solange die Debatte öffentlich und transparent geführt wird. Solche Priorisierungsdebatten wurden etwa in Schweden intensiv geführt – mit dem Ergebnis, dass dort die medizinische Versorgung deutlich besser ist. Während beispielsweise in deutschen Kliniken 8,7 Prozent aller über 45-jährigen Patienten mit Herzinfarkt sterben, sind es in Schweden nur 4,5 Prozent.

Warum ist so ein Umbau nicht auch in Deutschland möglich? Raspe, dessen Bürgerkonferenz keinerlei Folgen hatte, stellte diese Frage kürzlich auf einer festlichen Veranstaltung einem SPD-Politiker. Der sagte frei heraus: "Solange noch genug Geld in das Gesundheitswesen gepumpt wird, fassen wir das Thema nicht an." Die politische Untätigkeit wird wohl weiter Patienten das Leben kosten.