Ein Randproblem? Ein Minderheitenphänomen? Gewiss nicht. Wer heute zum Therapeuten geht, ist damit in bester Gesellschaft und kann ruhigen Herzens den Blick schweifen lassen, auf der Straße, im Restaurant, in der Oper, im Bus: Jede zweite Frau, jeden dritten Mann trifft es einmal im Leben – ihre Seele wird krank. Mal vorübergehend, mal wiederkehrend, mal chronisch. Sie erleben Angstzustände, Traurigkeit bis hin zu völliger Lähmung, Zwangsgedanken, Schmerzen und vernichtenden Selbsthass. Und ihr Elend ist ihnen nur selten anzusehen.

Was ist zu tun, wenn Krieg herrscht im Kopf? Wenn der ganze Körper schreit, aber nichts zu hören ist und nichts zu finden mit all den medizinischen Messgeräten? In Deutschland stehen ambulant 28.000 Psychotherapeuten bereit für derartige Notlagen: In keinem Land der Welt ist die Versorgung mit Psychotherapie so gut wie hier, sie wird von den gesetzlichen Kassen meist umstandslos bezahlt. Eine Million Menschen sind pro Jahr in Behandlung, 1,5 Milliarden Euro lässt sich die Solidargemeinschaft allein die Therapie außerhalb der Kliniken kosten. Doch ist dieses Geld gut investiert, hilft das Sprechen wirklich? Und falls ja, wem hilft es und warum? Was geschieht in den Sitzungen bei den Seelenspezialisten, und in welcher Verfassung beenden die Patienten nach Monaten ihre Therapie?

Die junge Disziplin der Psychotherapieforschung hat zu diesen Fragen viel Erhellendes und Überraschendes hervorgebracht. Erfreuliches für die Patienten – und Selbstkritisches hinsichtlich der Therapien. "Während wir bei der Neuentwicklung von Arzneien gegen psychische Krankheiten auf der Stelle treten, gab es bei der Psychotherapie in den letzten zwanzig Jahren einen enormen Wissenszuwachs", sagt Martin Keck, Klinikdirektor am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München. Die Aufmerksamkeit der Mediziner, Psychologen und Neurobiologen für das Thema scheint angebracht.

Dieser Text gehört zu ZEIT Doctor – dem neuen Ratgeber, der hilft, gesund zu bleiben.

Denn: Am teuersten kommt es den Patienten und die Gesellschaft zu stehen, wenn psychische Leiden gar nicht oder falsch behandelt werden. Das errechnete jüngst das britische National Institute for Health and Care Excellence (Nice). Und das gilt auch für Deutschland. "Die Kosten für Arbeitsausfallzeiten, für Präsentismus, also Anwesenheit bei der Arbeit, obwohl man psychisch krank ist, und Frühverrentung sind extrem hoch", sagt Martin Bohus, Wissenschaftlicher Direktor am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Man kann sich ausmalen, was das bedeutet: Nach jüngsten Daten leiden allein neun Prozent der erwachsenen Deutschen binnen eines Jahres an einer Depression.

Michael Schieder, 59, war einer dieser zutiefst Schwermütigen. Und er fand keine Worte dafür, jahrzehntelang. Schieder heißt eigentlich anders, um seiner beiden Töchter willen möchte er nicht unter echtem Namen erscheinen. Er war geschäftsführender Gesellschafter eines mittelständischen Unternehmens im Schwarzwald, erfolgreich, große Villa, Helicopter-Skiing in Kanada. Sein Firmenpartner, der technische Kopf der Firma, aber war ein Tyrann. In drei Jahren verschliss er zehn Betriebsleiter, machte alle um sich herum nieder und behandelte auch Schieder so abfällig, dass der irgendwann selber glaubte, er sei nichts wert. Mit seiner Frau konnte Schieder nicht reden, die wollte mit der Firma nichts zu tun haben. Den wortkargen, melancholischen Vater, der ebenfalls im Geschäft war, wollte er nicht belasten. Und so schwieg er.

Dieser Artikel gehört zu ZEIT Doctor aus der ZEIT Nr. 46 vom 3.11.2016.

Alle zwei Wochen fuhr Schieder mit seinem Sechszylinder zur Firmenniederlassung im Erzgebirge. Morgens 600 Kilometer hin, abends 600 Kilometer zurück, Tempo 240. Dann flog er nur so über die Autobahn und dachte: "Wenn jetzt ein Lkw ausschert, ist es vorbei." Sein Leben war ihm nichts mehr wert, er fühlte sich überflüssig und sehnte das Ende herbei. Er hielt nach dicken Bäumen Ausschau, gegen die er fahren, nach Felsvorsprüngen, über die er rasen könnte. Dabei versuchte Schieder es sogar einmal mit einer Psychotherapie, aber vergeblich. Erst nach zwölf Jahren Hölle, in denen er sich in allerhand unwirksame Behandlungen begeben hatte, fand er Hilfe in der Freiburger Universitätsklinik. Heute geht es Schieder recht gut – trotz Krankheit, trotz mittlerweile eingetretener Privatinsolvenz und Ehescheidung. Die Töchter und die vier, bald fünf Enkel sind sein Ein und Alles. Heute weiß Schieder sich zu helfen. Heute will er leben. So lange wie möglich.

"Andere kann man nicht ändern"

Psychotherapie ist nicht gleich Psychotherapie, und nicht alles hilft jedem, das macht das Beispiel Schieder klar. Der Unternehmer suchte ja Hilfe, zunächst bei einer niedergelassenen Therapeutin. Dort sei es in den Sitzungen vor allem darum gegangen, wie sein Geschäftspartner mit den Betriebsleitern umsprang. Wieder und wieder erzählte Schieder, was ablief und wie es ihn quälte, doch die Dinge drehten sich im Kreis. "Ich kam aus der Stunde und grübelte weiter, was ich anders hätte machen können." Erst später begriff Schieder, dass er gar nichts hätte machen können gegen diesen furchtbaren Partner: "Andere kann man nicht ändern."

Schließlich gelang es Schieder, aus den Grübelschleifen auszubrechen. Zunächst mit Antidepressiva, die versetzten sein Gehirn in die Lage, Neues aufzunehmen. Der zweite Schritt war eine spezielle Psychotherapie, die aus den USA kam und damals in Freiburg eingeführt wurde. Cbasp (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) nennt sich das Verfahren, also "kognitiv-verhaltenstherapeutisch-analytisches Psychotherapiesystem". Ausgesprochen wird es: "Ssi-bäsp". Es steht für den modernen Ansatz, recht undogmatisch bewährte Werkzeuge aus verschiedenen Therapieschulen einzusetzen. Schieder lernte nun, dass man andere um Hilfe bitten kann, er lernte, Worte zu finden für seine Bedürfnisse. Bei der Einzel- und Gruppentherapie, in Rollenspielen mimte er sich selbst und die Menschen in seinem Leben. Er schlüpfte in die Rolle anderer Patienten, und die sagten ihm, wie er auf sie wirkte – souveräner, als er glaubte: "Gerade in der Gruppe habe ich viel gelernt. Zum Beispiel, dass ich jemanden zurückweisen und dabei freundlich bleiben kann, ohne Angst, andere zu verletzen." Die Therapeutin selbst übernahm auch Rollen oder stand als Trainerin am Rand und flüsterte ihren verzagten Schauspielern Aufmunterungen ins Ohr.

"Cbasp wurde für Patienten mit chronischen Depressionen entwickelt", sagt Eva-Lotta Brakemeier, Professorin für Psychotherapieforschung in Marburg und damals Schieders neue Therapeutin. Ein Drittel der Depressiven erlebt Rückfälle, und bei dieser Gruppe kamen die Fachleute lange Zeit nicht weiter. Das Besondere an Cbasp: Der Kranke bekommt zu hören, welche Gefühle er beim Gegenüber auslöst. Etwa Freude, weil er Fortschritte macht, aber auch Wut, wenn er sich in der Therapiestunde verweigert wie ein trotziger Fünfjähriger. "Die Therapeutin steigt vom hohen Ross und gibt auch Dinge von sich selbst preis", sagt Schieder. So, auf Augenhöhe, konnte er sich öffnen, das lange Schweigen brechen: "Das hat mir das Leben gerettet."

Dass Psychotherapie segensreich wirkt, dass Reden manchmal Gold sein kann, gilt als unstrittig. Doch was ist es, was da wirkt? Und warum hilft die Behandlung dem einen, dem anderen aber nicht – oder nur vorübergehend? Diese Fragen werden in der Wissenschaftswelt nun genauer untersucht.

Je schwerer das Leiden, desto weniger hilft es dem Niedergeschlagenen, dass da ein freundlicher Mensch sitzt, der ihm bloß aufmerksam zuhört. Das tröstet vielleicht, reicht aber nicht. Zwar ist dieser Effekt in Psychotherapien sehr stark, es wurde aber lange Zeit unterschätzt, dass es ein Placeboeffekt ist. "Dass der sehr wirkmächtig ist, entbindet unsere Zunft nicht davon, zusätzlich evidenzbasierte störungsspezifische Methoden anzuwenden. Sonst verringern wir die mögliche Wirksamkeit einer Therapie um 20 bis 30 Prozent", sagt Martin Bohus.

Eine Therapie wirkt, wenn es gelingt, Ressourcen zu aktivieren: etwa Freunde, Familie oder den Chor des Patienten als Unterstützungstrupp zu gewinnen. Und dann müssen die Probleme auf den Tisch: Kann da einer nicht ausdrücken, was er braucht? Weiß er vielleicht noch nicht einmal, was er braucht? Ist er einsam? Möchte er dies ändern? Wenn ja, welche Gedanken helfen dabei? Welche Erfahrungen? All dies ist Thema in einer guten Therapie. Ein Schlüssel zum Erfolg ist schließlich, dass der Patient seine Erwartungen an die Zukunft ändert, zuversichtlich wird, statt davon auszugehen, dass ihn sein altes Leben sowieso wieder einholt.

Wenn das klappt, zeigt die Psychotherapie bei Leiden wie Angststörungen Effektstärken, die in der Medizin sonst nur mit einem guten Arzneimittel zu erreichen sind. Doch die Schlagkraft der Behandlungen ist nicht immer gleich, weil es eine große Variation seelischer Krankheiten gibt, aber auch, weil nicht alle Methoden für jeden taugen.

Seriöse Standesvertreter geben freimütig zu, dass die Wirkung von Psychotherapien in den vergangenen zehn Jahren etwas überschätzt wurde. Ein Grund: In der Welt der Seelenspezialisten wurden unliebsame Studienergebnisse in der Schreibtischschublade versenkt. Eine Praxis, die man von Pharmaunternehmen kennt und die massiv kritisiert wird. Dieser publication bias, die Verzerrung der öffentlichen Wahrnehmung, entsteht, wenn nur die guten Ergebnisse in Fachzeitschriften auftauchen, nicht aber die schlechten.

Hauptsache, die Chemie stimme

Lange Zeit kursierte der selbstgefällige Rat, man könne als Patient getrost zu jedem Therapeuten gehen, egal wo es drücke und was er anbiete –, Hauptsache, die Chemie stimme. Dagegen formiert sich jetzt Widerstand. "Beim genauen Blick in die Studien zeigt sich, dass die Therapie von Patient zu Patient sehr unterschiedlich wirken kann", sagt Psychologin Brakemeier.

Nach heutigem Wissen lassen sich folgende Erkenntnisse festhalten: Je schwerer und chronifizierter das Seelenleiden, desto effektiver ist eine speziell zugeschnittene Methode. Auch die Idee "Je länger eine Therapie, desto besser" lässt sich nicht halten. Selbst kurze Interventionen von 25 Stunden können erstaunlich gut wirken. Kein Patient muss unbedingt 300 Stunden auf die Couch, wie es Lobbyisten alter Schule behaupten.

Das Gesundheitssystem vergeudet Ressourcen, wenn Langzeitverfahren bezahlt werden, deren Wirkung nicht belegt ist oder die nicht besser helfen als kürzere Ansätze. Durch Letztere könnten weit mehr Patienten versorgt werden. Viele psychische Leiden gelten zwar als Lebensthema, das heißt aber nicht, dass Betroffene über Jahre therapiert werden müssen. Sinnvoller sind Auffrischungen und vorübergehende Stützung zwischendurch. Niemand in der Fachwelt bezweifelt, dass auch eine tiefenpsychologische Behandlung mit 40 bis 80 Stunden helfen kann, und klar ist auch, dass begabte Therapeuten ohnehin eklektisch arbeiten, also bei den Patienten Bewährtes aus allen Ansätzen anwenden. Doch sie tun dies intuitiv und nicht so methodisch, wie es bei den meist besser untersuchten kürzeren Verfahren üblich ist.

Erkenntnisse aus der Hirnforschung sprechen dafür, die heilsamen Prozesse der Psychotherapie zu entmystifizieren. Emotionales Lernen funktioniert verblüffend simpel, in Mustern, die sich verändern lassen: durch Üben, Üben, Üben. Zunächst etwa in Rollenspielen, wie bei Michael Schieder, und dann täglich und dauerhaft im realen Leben. "Die moderne Psychotherapie geht heute davon aus, dass es nicht reicht, in einmaliger Ergriffenheit zu verstehen, woher unsere besondere Art des Erlebens oder Handelns stammt", so Martin Bohus. Psychische Gesundung braucht regelmäßiges Training, wie nach einem Bänderriss.

Psychotherapie ist weit mehr als längliches Monologisieren oder punktuelles Problemlösen: Wer einmal lernt, sein Gefühlsleben zu regulieren, erwirbt eine Fähigkeit, die ihm später in allen Lebenslagen nützlich sein kann.

Welche Tiefenwirkung dies entfaltet, zeigen Forscher, die sich der biologischen Psychologie und Psychiatrie verschrieben haben. Sie untersuchen, was im Körper eines Menschen abläuft, wenn er psychisch krank wird, und was mit seinen Immunzellen, Genen und Hirnsynapsen geschieht, wenn es ihm wieder besser geht, wenn er nach der Therapie weniger Ängste, Trauer oder Stress empfindet. "Psychotherapie hat Auswirkungen auf den ganzen Körper", sagt die Biologin Elisabeth Binder, Direktorin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München. Was manche Spötter für Gelaber beim Seelenklempner halten, wirkt tatsächlich bis in den Zellkern.

Binder hat einen zentralen Mechanismus entdeckt

Binder hat einen zentralen Mechanismus entdeckt, wie Gene und Umwelt bei psychischen Erkrankungen im Austausch stehen können und wie traumatische Lebenserfahrungen das Stresssystem epigenetisch – also nachhaltig – verändern. Den umgekehrten Prozess, wie sich also Psychotherapie durch heilsame Gespräche und heilsames Lernen biologisch auswirkt und die Gesundheit stabilisiert, wollen die Forscher nun ebenfalls besser verstehen. Erste Erkenntnisse zeichnen sich ab.

Seit Längerem weiß man, dass sich schwere traumatische Erfahrungen aus der Kindheit in den Körperzellen und bestimmten Gehirnregionen manifestieren und regelrecht einbetten. Kinder, die vernachlässigt, missbraucht oder gequält wurden, sind später benachteiligt, sie altern schneller, tragen ein höheres Risiko für psychiatrische Erkrankungen und für Herzleiden, Diabetes und Übergewicht. Rachel Yehuda, Psychiaterin an der Mount Sinai School for Medicine in New York, fand in einer Studie erste zarte Hinweise darauf, dass Psychotherapie bei Traumapatienten bis in die Genregulation des sensiblen Stresssystems wirken könnte.

Max-Planck-Forscher um Elisabeth Binder konnten zeigen, dass die "epigenetische Uhr", die das Tempo des biologischen Alterns regelt, wahrscheinlich durch erhöhte Stresshormone schneller tickt. Bei depressiven Patienten ist dieses Stresshormonsystem oft aus dem Lot. Mit erfolgreicher Psychotherapie normalisierte es sich ebenso wie mit Antidepressiva.

Iris-Tatjana Kolassa, Professorin für Klinische und Biologische Psychologie an der Universität Ulm, untersuchte mit ihrem Team traumatisierte Flüchtlinge. Sie stellte fest, dass die Betroffenen mehr Schäden im Erbgut, der DNA, hatten als Gesunde. Die Teilnehmer ihrer Pilotstudie erhielten eine "Narrative Expositionstherapie". Bei dieser Methode legen die Patienten eine Schnur auf den Boden, ihre Lebenslinie: Für jedes positive Ereignis wird eine Blume daraufgelegt – etwa für das erste Mal Fahrradfahren. Der Patient rekapituliert dann alle schönen Gedanken, Körperempfindungen, Gefühle, die er in diesem Moment hatte. Jedes schlechte Ereignis wird durch einen Stein markiert und ebenso exploriert: der Augenblick, in dem der Patient in den Lauf der Pistole blickte, sein Herz raste, er vor Angst zitterte und den Tod vor Augen hatte. Die Traumaerinnerung wird somit chronologisch einsortiert, wodurch sie nach und nach ihren Schrecken verliert. Sie verankert sich als Narrativ im Gedächtnis, anstatt in unverbundenen Gedankenfetzen mit Flashbacks aus dem Off hereinzudrängen. Drei Monate nach den zwölf Doppelstunden waren bei den Patienten die DNA-Schäden in der Zelle reduziert, ein Jahr später vollständig verschwunden.

Selbst bei einer schweren Störung wie der Schizophrenie, wo bislang Medikamente als einzige Option galten, versuchen Pioniere nun mit speziellen Psychotherapien zu helfen. Denen liegt die Erkenntnis zugrunde, dass auch Gesunde zu leichten Formen des Wahns neigen – etwa zu überzogenen politischen Überzeugungen, die sich durch Fakten nicht ändern lassen. Daher wird auch bei den Schizophrenen gar nicht erst versucht, ihnen den Wahn auszureden. Sie werden aber ermuntert, genauer zu schauen, ob es für das Erlebte nicht andere Erklärungen geben könnte, als dass böse Mächte sie verfolgen.

Ein echtes Manko in der Versorgung der Patienten: Wer an schwereren Erkrankungen leidet, etwa einer Borderline-Störung, hat deutlich mehr Probleme, einen Platz beim niedergelassenen Therapeuten zu finden, als jene mit einer leichten Depression. Die weniger anspruchsvollen Fälle werden dann mitunter übermäßig lange therapiert – denn sie sind die angenehmeren Patienten. "Die ersten paar Stunden wirken vermutlich am stärksten", sagt Martin Bohus. "Aber wir investieren oft viel Zeit in die letzte Verästelung von Lebenseinstellungen, anstatt mehr schwer kranke Menschen zu behandeln."

Glückt eine Therapie, gehen die Symptome zurück, und der Patient kann wieder für sich sorgen, sein Leben gestalten, so wie er es möchte. Oft zeigen sich positive Begleiteffekte, etwa, dass seine Beziehungen besser werden, er vielleicht endlich Sport macht oder die Ernährung umstellt. Doch es wird immer klarer: Wie jede wirksame Therapie kann auch die Psychotherapie Nebenwirkungen haben. Die Risiken der Seelenkuren wurden bloß lange Zeit nicht systematisch gemessen, obgleich das Verfahren seit rund hundert Jahren angewandt wird.

Unerwünschte Effekte von Therapien

Es ist bereits ein Risiko, wenn nichts passiert. Psychiater Bohus: "Wenn sich nach drei Monaten keine deutliche Besserung zeigt, ist die Therapie höchstwahrscheinlich unwirksam." Ein Mythos sei es, zu glauben, die ausbleibende Besserung sei die Schuld des Patienten. "Es ist die Aufgabe des Therapeuten, ihn zu motivieren und zu ermutigen, sich neuen Erlebens- und Sichtweisen auszusetzen. Wenn der Kranke dies alleine könnte, dann hätte er es längst getan." Unwirksame Therapien fortzusetzen ist in den Augen von Bohus Betrug: "Da werden nicht nur finanzielle, sondern auch wichtige emotionale Ressourcen beim Patienten verbrannt."

Das Team um Winfried Rief, Psychologieprofessor an der Universität Marburg, nimmt unerwünschte Effekte von Therapien unter die Lupe. Gerade stellte es eine Studie vor, bei der die Behandlungen in einer psychiatrischen und einer psychosomatischen Klinik untersucht worden waren, 156 Patienten hatten daran teilgenommen. 30 Prozent litten nach der Therapie stärker unter Stimmungsschwankungen als vorher. "Das darf natürlich nicht sein", sagt Rief. Rund 17 Prozent der Patienten fiel es nach der Therapie schwerer, selbstständig Entscheidungen zu fällen. Sie schienen eine gewisse Abhängigkeit vom Therapeuten entwickelt zu haben. "In ambulanten Therapien treten solche Nebenwirkungen noch häufiger auf", so Rief. Es komme auch vor, dass sich ein Patient verletzt fühle, weil der Therapeut unbeirrt an einer Meinung über ihn festhalte. Und nicht alle Verfahren sind harmlos. Riefs Fazit: "In aufdeckenden Psychotherapien, die mit dem Unbewussten arbeiten, ist das Risiko für eine Labilisierung zunächst höher als in den stabilisierenden Therapien, bei denen es darum geht, Kompetenz aufzubauen." Denn während man beim einen erst einmal die Defizite an die Oberfläche hole, nutze man beim anderen gezielt die seelischen Kraftreserven.

Psychotherapie könne Wunden schlagen, so Rief, und der Therapeut müsse sich fragen, ob er wieder heilen könne, was er aufreiße. "Im schlimmsten Fall entwickelt jemand Suizidgedanken, die er vorher nicht hatte."

Braucht Psychotherapie einen Beipackzettel? Auch kritische Köpfe wie Rief oder Bohus gelangen zum Schluss, die Negativdaten seien so besorgniserregend nicht, unerwünschte Wirkungen sollten jedoch besser untersucht werden.

Einrichtungen wie das Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München starten große Projekte, um die Forschung zu beschleunigen. In München läuft gerade eine Studie an, bei der die Patienten psychologisch wie biologisch gründlich vor- und nachuntersucht werden, sodass man in einigen Jahren vielleicht weiß, welche therapeutischen Kunstgriffe bei welchen Patienten passen. Eine Vision beruht auf Erkenntnissen von Helen Mayberg: Die Forscherin von der Emory University in Atlanta fand heraus, dass sich anhand der Hirnstruktur von Depressiven eine relativ gute Prognose ableiten lässt, welche Patienten eher von einer Psychotherapie profitieren werden und welche eher von Arzneien. Wird es in Zukunft also eine personalisierte Therapie geben? Die wissenschaftlichen Tools dafür sind da. Die Zeit ist reif. Und das Ziel ist klar: die menschliche Seele hinter den dicken Schädelknochen präziser zu kartieren, um sie gründlicher behandeln zu können. —

Dieser Artikel ist im Recherche-Verbund mit der Redaktion Medizin des Bayerischen Rundfunks entstanden. Mehr zum Thema haben die Kollegen in einer Sondersendung "Gesundheit! Spezial" zusammengestellt. Unter anderem: Welche Therapien helfen gegen Depressionen und Ängste?