Oberärztin Renate Demharter, 56, stellt ein Messingtablett auf den Tisch, überladen mit daumendicker Blutwurst und Schinken. Demharter hat in ihre Wohnung in der schwäbischen Kleinstadt Gersthofen eingeladen, in ein kleines Wohnzimmer mit Kruzifix auf dem Regal und Kuscheltieren auf dem Sofa. Christine Dierkes, 38, ist aus Regensburg gekommen. Sie ist auch Oberärztin und hochschwanger. Joachim Schur, 46, Internist im grauen Kapuzenpulli, ist aus Schleswig-Holstein angereist und überreicht der Gastgeberin eine Schachtel Marzipan. Andreas Hammerschmidt, 29 und Chirurg aus Hannover, trägt Hemd und Jackett. Sie arbeiten in kleinen Häusern oder riesigen Kliniken, betrieben von Kommunen, privaten Konzernen oder der Kirche. Alle eint die Sorge, dass der ökonomische Druck, der auf Krankenhäusern lastet, Ärzte ausbrennen lässt und Patienten gefährdet. Demharter reicht einen mächtigen Korb mit warmen Semmeln herum.

DIE ZEIT: Als wir uns auf das Gespräch mit Ihnen vorbereitet haben, sind wir auf eine Umfrage gestoßen: Ein Viertel der deutschen Klinikärzte würde ihre eigene Klinik nicht empfehlen ...

Andreas Hammerschmidt: Nur ein Viertel?

ZEIT: Sie glauben, es ist noch schlimmer?

Joachim Schur: Wenn einer seine Klinik nicht empfehlen will, steckt dahinter ja das Gefühl, dass dort mit der Medizin etwas schiefläuft. Das kenne ich total gut. Ich bin als Internist mittlerweile in meinem achten Krankenhaus. Als ich bei meiner letzten Stelle als Assistenzarzt bei einem großen, privaten Klinikkonzern gearbeitet habe, war ich dort allein für eine Intensivstation mit 18 Betten und neun Beatmungsplätze zuständig.

Christine Dierkes: Allein für die ganze Station?

Schur: Ja, das ist anspruchsvoll. Die Station sollte man da eigentlich nicht verlassen. Ich musste die Intensivpatienten nachts und am Wochenende aber sehr wohl allein lassen, weil ich gleichzeitig die Notaufnahme betreut habe.

Renate Demharter: Intensivstation und Notaufnahme? Das sind zwei völlig unvereinbare Aufgaben!

Schur: Genau. Das geht nur mit Pflegepersonal, auf das ich mich absolut verlassen kann. Die haben aber nach und nach alle aufgegeben. Am Ende war ich nicht mehr bereit, mich dieser Überlastung auszusetzen. Ich bin da sicher nicht der Einzige. Eine Umfrage meiner Ärztegewerkschaft Marburger Bund bei uns in Schleswig-Holstein hat ergeben: 89 Prozent der Ärzte fühlen sich überfordert.

Demharter: Viele Krankenhäuser haben zu wenige Ärzte, weil überall gespart wird. Aber in einigen ländlichen Regionen wie dem Bayerischen Wald findet man auch gar keine Fachkräfte mehr.

Dieser Artikel stammt aus der ZEIT Nr. 12 vom 16.3.2017.

ZEIT: Wie sahen Ihre Nächte zwischen Intensivstation und Notaufnahme aus, Herr Schur?

Schur: Da ist etwa eine junge Frau, die hat nach einer Geburt eine Nachblutung, die braucht dringend Blutkonserven. Gleichzeitig kommt ein älterer Herr rein, der hat eine Herzfrequenz von 180, die ist total durcheinander. Steckt dahinter ein Herzinfarkt? Die Ambulanz ruft an: Hier liegt jemand mit einem akuten Bauch, der ist massiv gebläht, und schreit. Ja, und jetzt sagen Sie mir, was ich zuerst machen soll.

ZEIT: Wenn Sie zwei von drei Patienten allein lassen müssen – wer kümmert sich um die?

Schur: Keiner. Es ist doch keiner da. Da muss man schnell sein.

ZEIT: Aber wenn Sie nicht schnell genug sind, verblutet die Frau. Oder der alte Mann stirbt.

Schur: Ja. Und was Sie jetzt empfinden, ist das Gefühl, das sich dann breitmacht: Wie soll ich das hinkriegen? Was ist denn hier das Wichtigste?

ZEIT: Wie trifft man solche Entscheidungen?

Schur: Aus dem Bauch.

Dierkes: Gab es keinen Oberarzt, der aushelfen konnte?

Schur: Der liegt im Bett, 45 Kilometer entfernt, und manchmal wacht er auch nicht auf, wenn ich ihn nachts um 3 Uhr anrufe.

Hammerschmidt: (nickt) Der geht dann nicht ans Telefon.

Schur: Der Chefarzt hatte zwar Rufbereitschaft. Der ist aber am Telefon regelmäßig wieder eingeschlafen, wenn ich versucht habe, ihm eine Frage zu stellen.

Dierkes: Für den ist das auch nicht einfach. Ich kenne das, ich wurde relativ schnell zur Oberärztin und hatte an meiner alten Klinik, einer Uni-Klinik, zwölf Nächte im Monat Rufbereitschaft. Sie müssen jede Nacht aufs Neue entscheiden: Fahre ich rein, um die jungen Kollegen zu unterstützen, oder nicht? Wenn da aber ein 20-Jähriger mit Lungenentzündung um sein Leben kämpft, bleiben sie nicht im Bett liegen. Am Ende bin ich im Zweifel immer in die Klinik gefahren. Knapp zwei Jahre habe ich das durchgehalten. Dann habe ich das Krankenhaus gewechselt und bin aus der Intensivmedizin ausgestiegen.

ZEIT: Zugespitzt gesagt, stehen Sie vor der Entscheidung: Opfere ich mich oder den Patienten?

"Das Erstaunliche ist, dass wenig passiert"

Dierkes: Das ist schon sehr zugespitzt, aber in gewisser Weise ja.

ZEIT: Und da sagen Sie nicht: Chef, das geht so nicht mehr?

Dierkes: Natürlich sage ich das. Und der Chef sagt dann: Das ist nicht mein Problem.

Hammerschmidt: Die andere Antwort, die einem Chefs immer geben: Sie sind einfach zu langsam. Dabei ist man mindestens zwei bis drei Stellen unter Plan in großen Häusern, und man weiß gar nicht, wie man es machen soll. Ich bin Berufsanfänger. Und trotzdem habe ich als Orthopäde und Chirurg durchaus schon 40 Patienten auf meiner Station gehabt. Allein. Das ist dann schwierig, wenn Sie parallel noch Notaufnahme machen müssen. Beiläufig soll man ja gegebenenfalls noch ein bisschen operieren lernen, das wäre für einen Chirurgen zumindest hilfreich. Ich habe oft das Gefühl, ich müsste mich aufspalten.

ZEIT: Wenn wir Ihnen so zuhören, fragen wir uns als Patienten: Sollte uns der Rettungswagen holen müssen – in welchem Zustand der Erschöpfung nehmen Sie uns da in Empfang?

Demharter: Mit viel Kaffee im Blut auf jeden Fall. Früher war es noch schlimmer, wir hatten Schichten von 32 Stunden. Acht Stunden auf der Intensivstation, 16 Stunden im Haus Bereitschaft, im Sinne von: Der Piepser geht, losrennen, Kanüle legen. Und am nächsten Tag wieder acht Stunden auf der Intensivstation. Da musste ich Zugänge legen, intubieren oder Wasser aus einer überfluteten Lungenhöhle ablassen. So übermüdet kann man durchaus mal die Lunge mit erwischen.

Dierkes: Heute sind 24 Stunden erlaubt.

ZEIT: Schlafen Sie da nicht im Stehen ein?

Demharter: Nein, man funktioniert. Manchmal macht man 24 Stunden Notarzt, wenn wirklich kein anderer mehr da ist. Da hat man bis zu zwanzig Einsätze. Jede italienische Tomate ist besser geschützt als der deutsche Patient. Weil der Lastwagenfahrer nach acht Stunden Feierabend machen muss. Wir nicht.

ZEIT: Trotzdem vermitteln Sie hier alle ein wenig den Eindruck: Haben wir schon alles unter Kontrolle.

Schur: Ich glaube, das Gefährliche ist der Heimweg. Wenn man runterfährt und sich noch ins Auto setzen muss. Eine Freundin ist auf dem Weg von einem langen Dienst nach Hause am Steuer eingeschlafen und auf der Autobahn gegen die Leitplanke gefahren.

ZEIT: Eine der größten Ängste, die Patienten haben, ist, dass Ärzte Fehler machen.

Demharter: Die Angst haben wir auch.

Dierkes: Das Erstaunliche ist, dass wenig passiert, weil man eben irgendwie doch noch wach ist. Aber die Gefahr besteht, dass man sich überschätzt. Ich kenne aus meiner alten Uni-Klinik Chirurgen, die fast am Tisch eingeschlafen sind. Sekundenschlaf. Da haben die Schwestern dann gesagt: "Vielleicht mal hinsetzen." Die aber sagen: "Nee, ich bin nicht müde, nur konzentriert." Ich glaube, jeder, der mal eine Nacht durchgemacht hat, weiß: Ganz so konzentriert ist man nicht mehr.

Hammerschmidt: In Bayern hat ein Kollege mal versehentlich Methotrexat einmal täglich statt einmal wöchentlich verschrieben. Das ist ein sehr starkes Mittel und wird zur Chemotherapie eingesetzt. Die Patientin ist daran gestorben. Da stehen Sie auch immer mit einem Bein im Knast. Solche Dinge passieren selten, aber sie können passieren.

ZEIT: Wie kommen diese langen Schichten zustande?

Schur: Nach acht Stunden Vollarbeit sind eigentlich maximal 16 Stunden sogenannter Bereitschaftsdienst erlaubt. Das heißt, man geht in sein Kämmerchen, macht Pause und hilft bei Notfällen. Aber die Geschäftsführer sind nicht dumm. Sie sorgen dafür, dass man sich nicht auf dem Sofa ausruht, sondern dass die 16 Stunden gut bepackt sind mit Arbeit.

Dierkes: Etwa mit der Knieoperation, die tagsüber nicht klappt, weil der OP zu voll ist.

ZEIT: Seit den neunziger Jahren werden in Deutschland immer mehr Krankenhäuser privatisiert. Mittlerweile sind die privaten Kliniken in der Überzahl. Ist die Privatisierung der Kern des Problems?

Schur: Der Zwang, Geld zu verdienen, ist genauso bei den öffentlichen Krankenhäusern angekommen. Die Methoden sind überall die gleichen. Die Kliniken sollen Gewinne abwerfen. Die größten Kosten verursacht das Personal. Da wird gespart.

Demharter: Das Klinikum Augsburg ist ein sehr großes Haus mit 1700 Betten, ab 2018 wird es zur Uni-Klinik. Auch bei uns gibt es ein sogenanntes Zentrumsmanagement. Es werden Zielvereinbarungen beschlossen. Die Abteilung, die am meisten einspart, bekommt einen Gewinnanteil. Das wird immer weiter runtergebrochen. Da wird auch mal ein Oberarzt prozentual am Gewinn beteiligt. Der kasteit sich dann selbst. Das ist schlimm.

"Heute fehlt oft die Zeit, nachzudenken"

Schur: Die Leitung von Krankenhäusern ist überwiegend in die Hände von Kaufleuten gegeben worden. Die ärztliche Kompetenz redet nicht mehr mit. Chefärzten werden für rentable Operationen Boni versprochen, die geben den Druck an die Mitarbeiter weiter.

Hammerschmidt: Vor 13 Jahren wurde für die meisten Behandlungen eine sogenannte Fallpauschale eingeführt. Es werden nicht mehr die Tage im Krankenhaus finanziert, sondern es gibt einen festen Betrag für eine bestimmte Prozedur wie etwa eine Hüftprothese. Dieses Abrechnungssystem benachteiligt Fälle, die viel Zuwendung brauchen.

Dierkes: Ich bin immer wieder überrascht, wenn ich sehe, dass ein Patient acht Tage bei uns gewesen ist, und dafür gibt es 850 Euro. Und dann ist ein Patient für einen Herzkatheter da, zwei Tage, und das gibt 2.500 Euro.

ZEIT: Führen solche Pauschalen dazu, dass Ärzte unnötige Eingriffe machen, weil sie Geld bringen?

Hammerschmidt: Der Anreiz ist da. Sie haben da jemanden mit einem ach so kleinen Meniskusschaden – also gucken wir sicherheitshalber lieber mal rein ins Kniegelenk. Eine schöne einfache OP, eine halbe Stunde, danach noch eine Nacht liegen im Optimalfall. Aber nicht zu kurz, sonst kann man es nicht als stationären Fall abrechnen. Und wenn Sie dann noch Zielvereinbarungen haben, in denen steht: Wenn Sie so und so viele Schulterarthroskopien oder Hüften reingekloppt haben, kriegen Sie einen Bonus, dann wird’s gefährlich.

Dierkes: Also für mich kann ich sagen: Ich mache keinen Eingriff, nur weil ich denke, dass ich dafür ein bisschen mehr Geld kriege.

ZEIT: Weil Sie bei den Barmherzigen Brüdern sind, in einem kirchlichen Krankenhaus?

Dierkes: Mag sein. Aber wir Internisten sind auch nicht die, die das Geld verdienen. Das wird mit Operationen gemacht. Und klar, in einem Helios-Klinikum sind die Vorgaben sicher viel härter.

ZEIT: Das ist einer der größten privaten Klinikkonzerne.

Dierkes: Da ist es ganz klar: Wenn es nicht läuft, dann gehst du.

Demharter: Die Verträge sind häufig befristet, außertariflich, selbst bei Chefärzten.

Schur: Hire and fire.

Dierkes: Trotzdem würde ich die Ökonomie nicht komplett verteufeln. Es war auch nicht gut, wie das vor 15 Jahren überall in kommunalen Krankenhäusern lief: Da lag der Patient da, und ob der jetzt heute oder morgen die Untersuchung bekommt, egal.

Schur: Das Gefährliche ist, dass das wirtschaftliche Denken in Entscheidungsprozesse hineinwirkt. Nehmen wir an, ein Chefarzt einer Kardiologie hat eine Verabredung, dass er 20.000 Euro Bonus bekommt, wenn er dieses Jahr 300 Herzkatheteruntersuchungen macht. Jetzt kommt ein Patient, der hat eine unklare Situation, und es könnte sich ums Herz handeln. Wenn der erfahrene Arzt sofort sagt: Dieser Patient braucht einen Herzkatheter, dann lernt das der junge Kollege so. Das prägt die künftigen Entscheidungen des Nachwuchses. Sodass man am Ende gar nicht mehr sagen kann: Mache ich da etwas, was ich eigentlich nicht richtig finde? Weil ich es ja genauso gelernt habe.

Hammerschmidt: Die Lehre wird wegen der Überlastung auch völlig vernachlässigt. Wir sind ein akademisches Lehrkrankenhaus. Für viele Studierende habe ich einfach keine Zeit.

Schur: Es gibt einen Satz aus meinem Studium, den ich mir gemerkt habe: Ein guter Chirurg muss ein guter Detektiv sein, um die richtige Diagnose zu finden. Heute fehlt oft die Zeit, nachzudenken. So wird schnell ein auffälliger Leberwert zur Diagnose, obwohl vielleicht etwas ganz anderes dahintersteckt.

Dierkes: Mir fehlt vor allem die Zeit, um das Gespräch mit den Patienten zu führen.

Demharter: Dabei kann man dadurch so viele Untersuchungen sparen.

Schur: Ich fühle mich oft wie ein Militärarzt. Da kommen sechs Schwerverletzte nach einer explodierten Granate rein, und um die, die sterben, darf er sich nicht kümmern. Er kümmert sich um die, die überleben können. Das finde ich eine ganz brutale Situation.

ZEIT: Aber Sie machen das weiter mit?

Dierkes: Wir schreiben deshalb ja immer wieder Überlastungsanzeigen an die Vorgesetzten: So geht es nicht. Das landet dann eine Ebene höher. Aber was soll ich noch mehr machen? Ich kann ja nicht meine Arbeit einstellen.

ZEIT: Warum nicht? Nach allem, was Sie hier erzählen ... Wäre das nicht fast Ihre Pflicht?

Demharter: Das ist sehr heikel. Wir haben die Pflicht, Patienten vor lebensbedrohlichen Situationen zu schützen. Arbeitsverweigerung kann lange Prozesse nach sich ziehen.

Dierkes: Aber natürlich funktioniert vieles auch deshalb, weil wir Ärzte es mitmachen.

Demharter: Einmal musste ich einen sterbenden Patienten im Stich lassen, weil ich nachts als Bereitschaftsärztin auf einen Notarzteinsatz gerufen wurde. Ein Fehlalarm, wie sich herausstellte. Als ich zurückkam, war der Mann tot. Ich habe das bei der Geschäftsführung angezeigt. Bei zwei Außeneinsätzen war damals kein einziger Arzt mehr in der Klinik. Das wurde nach der Anzeige geändert.

Hammerschmidt: Ich kenne so viele Kollegen, die völlig zu Recht eine Überlastungsanzeige schreiben, die aber am nächsten Tag von ihren Vorgesetzten so die Hölle heißgemacht bekommen. Nach dem Motto: Meine Abteilung ist nicht überlastet.

ZEIT: Haben Sie alle schon Überlastungsanzeigen geschrieben?

"Fragen Sie ihn, seit wann er wach ist"

Alle nicken.

Schur: Nur ändert sich nichts. Ein Chefarzt ließ mir über eine Kollegin ausrichten, ich solle mir gut überlegen, was ich da so unterschreibe. Im Moment hoffen wir ja darauf, dass sich Marktwirtschaft und Ethik schon irgendwie auspendeln werden. Aber das klappt nicht mehr, das läuft aus dem Ruder. Die Ökonomie gewinnt, und die Moral gerät in Vergessenheit.

Dierkes: Ich finde, die Moral hat zum Glück noch nicht überall verloren. Das hängt ja auch an jedem Einzelnen, wie er Dinge handhabt.

ZEIT: Müssten Sie sich nicht stärker wehren?

Demharter: Oh, wir wehren uns. Ich bin bei ver.di aktiv. In Bayern fordern wir einen tariflichen Personalschlüssel, damit die bedrohlichen Einsparungen ein Ende haben. Notfalls würden wir dafür auch streiken.

Der Brotkorb geht noch einmal herum, alle schneiden ihre Semmeln auf, aber die Wurstplatte wird kaum leerer. Demharter macht ein alkoholfreies Bier auf.

ZEIT: Der Krankenstand bei Ärzten werde künstlich niedrig gehalten, vermuten Kollegen von ihnen, bei denen wir uns vor dem Gespräch umgehört haben. Weil überall Leute fehlen, kommt man selbst mit Grippe in den OP. Sonst schimpft der Chef, oder der arme Kollege macht noch mehr Überstunden. Kennen Sie das?

Schur: Definitiv.

Dierkes: Ärzte sind da die schlimmsten.

Hammerschmidt: Ich habe regelmäßig Rückenschmerzen, was für einen Chirurgen nicht unbedingt günstig ist. Aber du schleppst dich trotzdem hin. Mit Erkältung gehe ich immer.

Dierkes: Es gibt Leute, die können tagsüber nicht schlafen, wenn sie Nachtdienst hatten. Und wenn die das zwei Nächte hintereinander machen, sind sie einfach nicht mehr leistungsfähig.

Demharter: Dann wird man richtig aggressiv. Zynisch.

Dierkes: Das wird mir auch immer nachgesagt, dass ich bei meinen Visiten mit dem Chefarzt nach vier Tagen Dienst forscher bin, als wenn ich ausgeschlafen gewesen wäre.

Demharter: Mir ist mal passiert, dass ich nach zehn Stunden Arbeit in die Tiefgarage gegangen bin und einen Strafzettel hatte. Da bin ich zum Pförtner gegangen und habe ihm das Ding hingeknallt. Ich habe mich selbst nicht mehr erkannt. Ich habe den angeschrien und ihn gefragt, ob er denn schon geschnallt hat, dass er hier nicht vor einer Fabrik steht. Ich bin dann weg, bevor ich handgreiflich wurde.

Schur: So etwas kenne ich auch Patienten gegenüber. Dass es mich total nervt, dass der mit seinem dicken Fuß jetzt auch noch kommt, wo ich eigentlich nicht mehr kann. Ich werde dann mürrisch, wortkarg.

Demharter: Wir hatten auch schon einen Kollegen, der einen Patienten geschlagen hat. Der Patient war betrunken und hat geschrien. Und die Schwester hat gesagt: "Jetzt schau doch, dass der ruhig ist. Nebendran ist ein Herzinfarkt, der braucht seine Ruhe." Das hat mir eine Pflegekraft geschildert. Die sagte: "Stell dir vor, der Patient war schon fixiert, und der haut ihm eine runter." Wir haben den Kollegen aus dem Dienst genommen. Er hat eine Deeskalationsschulung gekriegt.

Hammerschmidt: Das darf nicht passieren. Dass man nach einer langen Schicht gereizt ist, ist aber verständlich. Wenn man völlig übermüdet nach einer durchgearbeiteten Nacht morgens noch Visite machen muss (verstellt die Stimme): "Warum ist mein Reha-Antrag noch nicht fertig? Können Sie nicht mal bei der Krankenkasse anrufen?" – dann sage ich: "Das ist am Sonntag eine total schlaue Idee." Manchmal mache ich einfach mal die Tür zu, atme 30 Sekunden ganz tief durch, dann lächle ich und gehe wieder raus.

ZEIT: Wie würden Sie das System in den Kliniken verändern, wenn Sie die Macht hätten?

Schur: Im Moment ist es so, dass der Arbeitgeber selbst entscheiden kann, wie viele Ärzte er in welchem Bereich einsetzt. Eine Idee wäre, dass es dafür gesetzlich festgelegte Standards gibt. Eine klare Personalbemessung.

Hammerschmidt: Genau. Wie viele Ärzte muss es auf einer bestimmten Station geben?

Demharter: Und wie viele Pfleger. Dann ist es Aufgabe der Ökonomen, diese erforderlichen Teams zu finanzieren.

Dierkes: Ich würde mir wünschen, dass die Politik ehrlich sagt: Wir können nicht jedes kleine Krankenhaus erhalten, weil dort häufig Personal fehlt und dann die Qualität nicht mehr stimmt.

Schur: Eine Idee wäre, dass wir als Gesellschaft entscheiden: Welches Krankenhaus wollen wir wo? Die Dänen haben das jetzt gemacht. Die haben gesagt: Wir reißen unsere gesamten Krankenhäuser ab und bauen in jedem Landkreis ein großes Zentralkrankenhaus mit allem, was dort gebraucht wird. Das ist ein Granatenerfolg. Das trauen wir uns nicht. Bei uns kann die Klinik Pusemuckel sagen: Weil Gehirnchirurgie gerade so gut bezahlt wird, machen wir da morgen auch eine Abteilung auf, obwohl es hier gar keinen Bedarf gibt, weil 20 Kilometer weiter eine Uni-Klinik steht, die das komplett abdeckt. Da traut sich unsere Politik aber schon seit Generationen nicht ran. Ich glaube, das Hauptproblem ist die Gesundheitslobby.

ZEIT: Geben Sie uns zum Schluss noch einen Tipp: Woran erkennen wir eine gute Klinik?

Schur: Was Sie von außen sehen können, ist der Qualitätsbericht auf der Homepage. Da steht etwas drin über Krankenhausinfektionen und über die Komplikationen bei bestimmten Behandlungen.

Demharter: Häufig wechselnde Besetzung könnte ein Warnzeichen sein. Viele Stellenausschreibungen.

ZEIT: Wann sollte ich anfangen, einem Arzt zu misstrauen?

Demharter: Wenn er sagt, dass er keine Fehler macht.

Schur: Fragen Sie ihn, ob er für Ihre Untersuchung einen Bonusvertrag hat.

Hammerschmidt lacht laut.

Dierkes: Die wenigsten veröffentlichen so was.

Schur: Fragen Sie ihn, seit wann er wach ist.