Geld zieht Ärzte an

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Deutschland ist gespalten: Wo viele Privatpatienten wohnen, gibt es viele Ärzte. Zurück bleiben die Armen. Ob Stadt oder Land - wo sie leben, ist die Versorgung schlecht.

1 — Ärzte folgen dem Geld, nicht den Kranken
übersicht
  1. 1 — Ärzte folgen dem Geld, nicht den Kranken
  2. 2 — Zwei Stunden für den Weg zum Kinderarzt
  3. 3 — Städte sind für Ärzte bequemer
  4. 4 — Arztleeren Regionen ist mit Geld nicht zu helfen
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Privatpatienten ziehen überdurchschnittlich viele Arztpraxen an. Diesen Schluss kann man ziehen, wenn man betrachtet, wie sich die Praxen von Haus- und Fachärzten über Deutschland verteilen. Eine scharfe Grenze durchzieht das Land: Auf der einen Seite liegen die Regionen, in denen Menschen leben, die viel Geld verdienen oder Beamte sind und sich deshalb privat versichern können. Dort gibt es viele Ärzte. Auf der anderen Seite sind die Gegenden mit ärmeren Menschen. Diese Städte und Kreise werden in der Tendenz ärzteleer.

Wenn in Deutschland über das Gesundheitssystem diskutiert wird, ist oft von Zwei-Klassen-Medizin die Rede, von großen Unterschieden zwischen privater und öffentlicher Versorgung. Es zeigt sich: Ein entscheidendes Argument für Ärzte, an einem Ort eine Praxis zu eröffnen, ist die Zahl der Privatversicherten; und nicht etwa die Frage, ob dort besonders viele kranke Menschen leben. Das gilt für Städte ebenso wie für den ländlichen Raum.

ZEIT ONLINE hat die Standorte aller Facharztgruppen und Psychotherapeuten in Deutschland ausgewertet und mit Daten in Zusammenhang gebracht, die die Münchener Gesundheitsökonomin Leonie Sundmacher berechnet hat. Sundmacher hat untersucht, wie viele Privatversicherte in den deutschen Landkreisen und kreisfreien Städten leben. Die Karten zeigen ein deutliches Bild: Während Hausärzte noch aufs Land ziehen, suchen Fachärzte die Nähe zu Privatpatienten. "Eine hohe PKV-Versichertendichte geht mit einer hohen Facharztdichte einher", sagt Sundmacher.

So funktionieren die Karten: Grau steht für Privatpatienten, Grün für Ärzte. Zu den drei Helligkeitsstufen (je dunkler, desto höher der Anteil der Privatversicherten) kommt die Farbe dazu (je intensiver, desto mehr Ärzte pro Einwohner) So ergeben sich neun verschiedene Werte für die Einfärbung der Karten.
2 — Zwei Stunden für den Weg zum Kinderarzt
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  1. 1 — Ärzte folgen dem Geld, nicht den Kranken
  2. 2 — Zwei Stunden für den Weg zum Kinderarzt
  3. 3 — Städte sind für Ärzte bequemer
  4. 4 — Arztleeren Regionen ist mit Geld nicht zu helfen

Wie weit etwas weg ist, liegt immer im Auge des Betrachters. Fünf Stationen mit der S-Bahn zum nächsten Augenarzt sind für einen jungen Großstadt-Menschen ein Katzensprung. Für eine 60 Jahre alte kurdische Einwanderin mit grauem Star, die nie ihr Viertel verlässt, ist eine solche Strecke fast unüberwindlich. Die junge Mutter, die ihre Kinder mit dem Auto eine Dreiviertelstunde über Land zum Kinderarzt fährt, mag sich ärgern. Der 80 Jahre alte Herr, der einen Rollator zum Gehen braucht, schafft womöglich kaum den Weg bis zur Bushaltestelle, geschweige denn die weiteren 20 Kilometer bis zum Internisten in der Kreisstadt.

Für die Planung der Kassenärztlichen Vereinigungen ist die Geografie jedoch fast kein Maßstab. Seit 1993 bestimmt in Deutschland eine strikte Quote, wo sich Ärzte ansiedeln dürfen und wo nicht. Sie orientiert sich an der Anzahl der Einwohner pro Arzt. Seit 2013 wird der Anteil der über 64-Jährigen einbezogen und ein Grad der Ländlichkeit der Region. Die Grundlage dieser Bemessung ist jedoch die Versorgungssituation von 1990. Schon damals waren Ärzte ungleich über das Land verteilt.

Großstädte sind einheitliche Bezirke, Mediziner können sich aussuchen, wo im gesamten Stadtgebiet sie residieren wollen. Deshalb drängeln sich die Ärzte in einigen reichen Stadtvierteln. In ärmeren Stadtteilen gibt es dagegen viel zu wenige Praxen, wie ZEIT ONLINE im vergangenen Jahr zeigen konnte – obwohl viele Studien zeigen, dass Einwohner ärmerer Quartiere häufiger krank sind.

Auf dem Land ist die Lage noch schwieriger. Forscher der Universität Greifswald haben gemessen, wie weit der Weg aus den Dörfern Vorpommerns zum nächsten Arzt ist, wenn man auf den öffentlichen Nahverkehr angewiesen ist. Wer zum Kinderarzt muss, braucht dort von der Mehrheit der Orte mindestens zwei Stunden für Hin- und Rückfahrt, oft sogar mehr als vier Stunden. Ähnlich ist es bei Frauen- oder Augenärzten. Im Grundsatz gilt das für alle ländlichen Regionen, sagen die Forscher: Wer zum Arzt den Bus nehmen muss, kann sich auf lange Fahrten einstellen. In einigen Fällen kommt er nicht mehr am selben Tag zurück.  

3 — Städte sind für Ärzte bequemer
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  2. 2 — Zwei Stunden für den Weg zum Kinderarzt
  3. 3 — Städte sind für Ärzte bequemer
  4. 4 — Arztleeren Regionen ist mit Geld nicht zu helfen

Worüber denkt ein Arzt nach, der sich niederlassen möchte? Nicht nur übers Geld. Medizinstudium und Facharztausbildung dauern üblicherweise rund zwölf Jahre. In dieser Zeit werden Ehen gestiftet, Kinder geboren, Lebenspartner etablieren sich in ihrem Beruf. Deshalb sind Fragen wie Kinderbetreuung oder die Jobchancen für den Partner wichtige Argumente bei der Wahl des Praxisstandorts. Auch die Nähe zur eigenen Uniklinik, die Lebensqualität und das kulturelle Angebot einer Region sind Gründe dafür, dass sich Ärzte ungleich über das Land verteilen.

Gleichzeitig fürchten viele Mediziner die hohe Arbeitsbelastung in den ländlichen Regionen. Sehr viele Patienten, weite Wege bei Hausbesuchen, viele Bereitschaftsdienste und ein hoher Verwaltungsaufwand schrecken ab.

Am Ende bleibt jedoch das Geld das wichtigste Argument. Für gesetzlich versicherte Patienten bekommt ein niedergelassener Arzt einen Mix aus einer Pauschale für den Fall und Zahlungen für Einzelleistungen. Beides ist in der Menge begrenzt. Diese Obergrenze gibt es bei Privatversicherten nicht. Zudem kann hier ein höherer Preis abgerechnet werden. Konkret bedeutet das: Schon bei einem Anteil von bis zu 20 Prozent an Privatpatienten kann ein Hausarzt im Jahr durchschnittlich 20.000 Euro mehr einnehmen, Fachärzte je nach Richtung bis zu 60.000 Euro.

4 — Arztleeren Regionen ist mit Geld nicht zu helfen
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  1. 1 — Ärzte folgen dem Geld, nicht den Kranken
  2. 2 — Zwei Stunden für den Weg zum Kinderarzt
  3. 3 — Städte sind für Ärzte bequemer
  4. 4 — Arztleeren Regionen ist mit Geld nicht zu helfen

9.000 Euro netto. So viel müsste ein durchschnittlicher Arzt jeden Monat mehr verdienen, um ihn aus einer Stadtpraxis aufs Land zu locken. Das hat der Hamburger Gesundheitsökonom Hans-Helmut König herausgefunden. Selbst wenn die Landpraxis auf zwei Bereitschaftsdienste im Monat beschränkt bliebe (was ungewöhnlich ist) und sich direkt am Ort Schulen und Kitas fänden, kämen die Ärzte erst dorthin, wenn sie wenigstens 5.000 Euro im Monat mehr verdienten als in einer Stadtpraxis.

Das bedeutet: Eine Landpraxis muss weit über 100.000 Euro im Jahr mehr erwirtschaften als eine Stadtpraxis, um für einen jungen Arzt überhaupt attraktiv zu werden – in einer Region, wo das erhöhte Einkommen durch Privatversicherte häufig weitgehend ausfällt. Angesichts dessen erscheinen die Versuche vieler Landkreise eher hilflos, Ärzte mit kostenlosen Praxisräumen und Investitionshilfen entgegenzukommen oder Medizinstudenten mit Stipendien an die Region zu binden.

Finanzielle Anreize und Mechanismen, die während der ärztlichen Ausbildung ansetzen, erzielten keine nachweisbare Wirkung, urteilt auch Susanne Ozegowski. Sie hat mit Sundmacher die Verteilung von Privatversicherten untersucht. Besser wäre es aus ihrer Sicht, das System grundsätzlich umzustellen.

"In Ländern, in denen ein niedergelassener Hausarzt nach der Anzahl der Patienten bezahlt wird, die in seiner Praxis eingeschrieben sind, und nicht nach Fall und Einzelleistung, richtet sich die Verteilung der Praxen viel stärker nach dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung aus", sagt Ozegowski. Denn auch für Ärzte mit vielen Privatpatienten sind die gesetzlich Versicherten das Basisgeschäft. Bezöge man dann mit ein, wie alt die Patienten einer Region sind und wie krank, könnte man die Ungleichheit auf die Dauer abbauen.

Sundmacher ist vorsichtiger. Sie glaubt ebenfalls, dass finanzielle Anreize alleine nicht ausreichen, um Ärzte dazu zu motivieren, sich auf dem Land niederzulassen. Gleichzeitig sei es jedoch nicht produktiv, wenn der Staat tiefer in die Selbstverwaltung des Gesundheitswesens eingreifen würde. "Wir müssen vielmehr Strukturen schaffen, die die Versorgung in ländlichen Regionen stützen. Beispiele hierfür könnten zeitweise interdisziplinär besetzte Gemeinschaftspraxen sein, Krankenhäuser, die ambulante Behandlungen anbieten, oder Praxen, in denen Krankenschwestern mit Zusatzqualifikationen bestimmte Patienten mitversorgen", sagt Sundmacher. Denn ganz gleich, wo ein Bürger lebt: Immer zahle er in die Solidargemeinschaft ein. "Den Grundsatz, dass jeder Bürger an jedem Ort einen Anspruch auf eine gute, dem medizinischen Fortschritt entsprechende Versorgung hat, dürfen wir nicht fallen lassen."

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