Gesundheitsreform Holländische Kopfversicherung

Verbindet man den Gedanken, die Gerechtigkeitsfrage allein mit dem Steuersystem zu lösen (und damit für mehr Transparenz zu sorgen) mit dem Gedanken der Gesundheitsprämie als Versicherungs-
element, so liegt ein Modell nahe, das auf gesamtwirtschaftlicher Ebene der Krankenversicherung für Beamte ähnelt.
Ein Vorschlag zur Auflösung der Problematik:
Grundsätzlich muss jeder Bürger eine Pflichtversicherung mit einer geringen Versicherungsprämie abschließen. Die Kassen müssen im Wettbewerb jeden Bürger aufnehmen (Kontrahierungszwang). Die Versicherungsprämie deckt einen bestimmten Anteil der Krankheitskosten (x, oder beispielsweise 30 v.H.) ab. Die von den Krankenkassen für diese anteilige Abdeckung der Krankheitskosten berechnete Prämie unterliegt dem Wettbewerb der Kassen: sie beträgt bei der Kasse A z.B. 50 Euro (ein genaueres Niveau müsste man in einer Modellrechnung ermitteln). Der Wettbewerb der Kassen kann dann zwar die Versicherungsprämie senken (z.B. bietet Kasse B einen Beitrag von 48 Euro für die 30-v.H.-Absicherung an). Der (hier beispielsweise mit 30 v.H.) festgesetzte Anteil der Abdeckung der Krankheitskosten durch die Krankenversicherung steht für den Wettbewerb der Kassen aber nicht zur Disposition.

Der Patient bekommt – wenn er die Erstattung von Krankheitskosten in Anspruch nimmt - 30 v.H. seiner Krankheitskosten von der Krankenkasse erstattet, der Rest (also y - im Beispiel wären dies 70 v.H.) wird direkt aus dem Staatshaushalt gezahlt. Für den 70-v.H.-Anteil aus der Staatskasse fließen dagegen keine separaten Beiträge zur Kranken-versicherung - dies ist der Vorteil, dass kein Solidarausgleich berechnet und geleistet werden muss, die Finanzierung erfolgt durch die allgemeine Steuererhebung. Ein Selbstbehalt - falls der Patient seine Rechnung selbst bezahlt - lässt sich sowohl für die Versicherungsprämie, als auch für den Steueranteil einrichten. Bei der Versicherungsprämie ist damit auch eine Erstattung unmittelbar einsichtig – auch hier können die Kassen mit verschiedenen Modellen untereinander in Wettbewerb treten.

Auch bei dem steuerfinanzierten Teil kann man eine Prämie definieren - die z.B. als Steuerrückerstattung dem Bürger bei Nichtinanspruchnahme der Kranken-versicherung zufließen könnte. Damit erhalten insbesondere auch Geringverdiener, die bisher keine Arbeitnehmersparanreize haben, genügend Motiv und Anreiz zum Einsparen bei den Krankheitskosten.

Es erfolgt also in dem Modell nicht eine Subventionierung der "Geringverdiener" mit dem bürokratischen Umweg des Solidarausgleichs, sondern es erfolgt eine Zahlung an die tatsächlich Kranken entsprechend dem Bedarf. Der fragwürdige und kaum zufriedenstellend zu bewältigende Verwaltungsaufwand der Zurechnung von Steuermitteln auf bedürftige Beitragszahler, der überflüssige Transfer der Mittel aus dem Steuertopf über die Geringverdiener an die Krankenkassen entfällt. Wichtig in dem Zusammenhang ist auch: In die Subventionierung von Beitragszahlungen lassen sich keine Arbeitnehmersparanreize einbauen, Kürzungen an dieser Stelle würden mit „Sozialabbau“ etikettiert. Die Versicherungsprämie in dem vor-gestellten Modell ist gering und tragbar, reicht daher aber nicht zur Finanzierung der gesamten Ausgaben für die Gesundheitsversorgung aus. Entsprechend der Finanzierung des öffentlichen Teils der Ausgaben für Gesundheit ist eine Anpassung im Staatshaushalt erforderlich. Dabei steht an erster Stelle die Kürzung von anderen Ausgaben (Subventionen), daneben könnte eine Anpassung der Steuereinnahmen (z.B. Abschaffung des ermäßigten Umsatzsteuersatzes) nötig sein. Dabei sollte man – dies ist offenbar auch vereinzelt Wille in allen politischen Lagern – eine umfassende Steuerreform mit deutlichen Vereinfachungen in Angriff nehmen, die vor allem Ausnahmetatbestände und Verzerrungen beseitigt, die Einkommensteuerprogression abflacht und vielleicht sogar in die Richtung einer allgemeinen Konsumsteuer mit Befreiung der Ersparnis von der Besteuerung geht. Vielleicht könnten damit entsprechende Tendenzen in den USA von einer deutschen Wirtschaftspolitik überholt werden.

Die Frage der Gerechtigkeit dieser Art von Finanzierung im Gesundheitswesen wird jedenfalls Teil der Frage der Gerechtigkeit des Staatshaushalts insgesamt und ist auch nur in diesem Zusammenhang zu beantworten. Wird hier eine akzeptable Lösung gefunden, so ist die Frage nach einer gerechten Finanzierung der Kranken-versicherung dadurch mit beantwortet. Die teilweise Überführung der Kranken-versicherung in den öffentlichen Haushalt wäre mit einer entsprechenden Entlastung der Arbeitnehmer im Vergleich zu den bisherigen Krankenversicherungsbeiträgen, der Auszahlung der bisherigen Arbeitgeberbeiträge und evtl. einer Erhöhung des Kindergeldes zur Finanzierung der anteiligen Kinderbeiträge zu verbinden. All dies ist zusammen mit einer umfassenden Steuerreform zu sehen und möglichst gemeinsam in Angriff zu nehmen, der daraus resultierende Effekt dürfte dem eines Befreiungsschlages gleichkommen.

Viele Arbeitnehmer, die sich in Umfragen – entsprechend der darauf abzielenden Fragestellungen - bisher für die Bürgerversicherung mit höheren direkten Belastungen der Besserverdienenden ausgesprochen haben, werden vielleicht noch einmal nachdenken, wenn klar wird, dass beim hier vorgeschlagenen Modell bei der nächsten Lohnerhöhung nicht - wie schon jetzt und auch bei der Bürgerversicherung - automatisch mehr für die Krankenversicherung gezahlt werden muss, sondern netto mehr verbleibt.

Elemente der Lösung sind also zum Einen die Abkoppelung der Versicherungsbeiträge von der nominalen Einkommensentwicklung - mit entsprechend positiven Anreizen für das Wirtschaftswachstum und zum Anderen die Ablösung der geplanten Umverteilung innerhalb der Beitragszahler hin zu einer direkten Unterstützung der Bedürftigen durch die rein steuerfinanzierte zweite Komponente des Modells. Diese Art von Umverteilung macht auch die gesamte Aufgabe der Lastverteilung für den Staat tendenziell einfacher und vor allem auch transparenter. Die Diskussion kann sich auf ein "gerechtes" und vor allem durchschaubares Steuersystem zur Finanzierung aller Leistungen, die durch den Staat erbracht werden sollen, konzentrieren - die Diskussion um die Finanzierung nach der Leistungsfähigkeit findet für die Finanzierung des gesamten Blocks öffentlicher Leistungen und nicht für jede Leistung gesondert statt - die hier geführte Diskussion ist nur eine von vielen.

Bei einer Zweiteilung der Lösung in Versicherungsprämie und Steuer-Finanzierung kann und muss es - neben einer tragfähigen Finanzierungslösung, bei der alle Beteiligten an Kostensenkungen interessiert sind - gleichzeitig durch Wettbewerbselemente und Anreize für kostenbewusstes Verhalten auch zu Fortschritten beim Kernproblem, nämlich der Korrektur der Ausgabendynamik, kommen. Auch die medizinisch-technische Entwicklung ist dann in diesen ökonomisch sinnvollen Weg eingebunden. Das Modell wird die Suche nach kostengünstigen Lösungen beim medizinischen Fortschritt beflügeln und Deutschland vielleicht auf diesem Gebiet einen Innovationsvorsprung bringen.

Der Vorschlag lässt in diesem grundsätzlichen Stadium einige Fragen offen, die weitere Überlegungen und Berechnungen erfordern, die auf verschiedene Art und Weise gelöst werden können, die aber die Grundrichtung des Modells und seine Vorteile nicht tangieren.

Die offenen Fragen betreffen die Quantifizierung der Versicherungsprämie und der Anteile der von den Versicherungen und vom Staat aufzubringenden Beteiligungen an den Krankheitskosten sowie die Höhe des Selbstbehalts. Weiter wären Fragen um die Stellung der Privaten Krankenversicherung zu klären; grundsätzlich könnten diese in das künftige gesetzliche System als Wettbewerber einbezogen werden. Zu diskutieren ist die Ausgestaltung der Prämie oder Anteile für Selbständige und Beamte, die bisher statt eines Arbeitgeberanteils einen Teil ihrer Krankheitskosten aus der Staatskasse erstattet bekommen; an dieser Stelle bisher jedoch nicht mit einem Selbstbehalt ökonomisch agieren können (beim Versicherungsanteil der Beamtenlösung wird dies m.E. erfolgreich praktiziert).