Gesundheitsreform Kippt der Gesundheitsfonds?

CSU und SPD machen in Bayern gemeinsam mobil gegen das neue Krankenkassen- Beitragssystem. Nicht nur deswegen ist unsicher, ob der Fonds 2009 tatsächlich startet

In den vergangenen Monaten war es relativ ruhig geworden um die Gesundheitsreform und vor allem deren Herzstück, den neuen Gesundheitsfonds. Doch seit einigen Tagen verschärft vor allem die CSU ihren Widerstand gegen dieses zentrale Vorhaben der Großen Koalition. Parteichef Erwin Huber, selber in Nöten, warf Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) am Donnerstag vor, sie habe „Organisation und Realisierung der Gesundheitsreform nicht im Griff“. Die CSU argwöhnt, dass Schmidt sich nicht an Abmachungen halten will, wonach die bayerischen Versicherten und Ärzte durch den Fonds nicht übermäßig belastet werden dürfen. Die Drohung aus München: Wenn die Ministerin weiter zu tricksen versuche, werde die CSU ihr Veto gegen die Einführung zum 1. Januar 2009 einlegen.

In ihrem Feldzug für Bayerns Mediziner und Patienten hat die CSU neuerdings  ungewohnte Mitstreiter. Denn auch der bayerische SPD-Chef Franz Maget will den Fonds „verschieben oder stoppen“, weil er nach seiner Ansicht schlicht und einfach nichts bringt.

Nun sind Franz Maget und die kleine Schar bayerischer Sozialdemokraten niemand, vor dem die Koalition in Berlin zittern würde. Trotzdem zeigen die Wortmeldung aus München und die Schlagzeilen, die sie verursachten, wie groß die Nervosität der Regierungsparteien in Sachen Gesundheitsfonds mittlerweile ist.

Denn obwohl die Koalition seine Einführung bereits vor anderthalb Jahren beschlossen hat, alle zugehörigen Gesetze verabschiedet sind und die Vorbereitungen auf Hochtouren laufen, ist es noch immer wesentlich leichter, auf einen Gegner des Fonds zu treffen als auf einen Befürworter: Die Arbeitgeber, die Gewerkschaften, die Krankenkassen und fast alle Gesundheitsexperten sind gegen das neue Modell der Beitragserhebung.

Allen Beteuerungen zum Trotz ist deshalb nach wie vor unsicher, ob der Fonds tatsächlich pünktlich startet, und ob er überhaupt kommt. Das liegt jedoch nur zu einem kleinen Teil daran, dass die CSU aus relativ durchsichtigen Motiven dagegen Sturm läuft. Selbst in den Koalitionsparteien tun viele Abgeordnete mittlerweile so, als seien sie bei der Verabschiedung des Gesetzes nicht dabei gewesen. Nur Gesundheitsministerin Schmidt betont unermüdlich, der Gesundheitsfonds werde wie beschlossen kommen.

Der Fonds soll eigentlich das entscheidende Element jener Gesundheitsreform werden, auf die sich die Große Koalition im Herbst 2006 nach zähen Verhandlungen verständigt hatte. Die Idee, die ihm zu Grunde liegt, ist folgende: Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zahlen künftig wie bei der Renten- und  Arbeitslosenversicherung den gleichen Beitragssatz; bisher schwankt er je nach Krankenkasse zwischen 12,2 und 16,7 Prozent. Die Kassen erheben den Beitrag wie bisher und führen ihn an den zentralen Fonds ab. Von dort erhalten sie dann nach einem komplizierten Schlüssel ihre Einnahmen.

Der Bund übernimmt gleichzeitig die Kosten für die Mitversicherung von Kindern, die bisher die Versicherten tragen. Dafür zahlt er zunächst 4 Milliarden Euro in den Fonds ein, bis zum Jahr 2015 soll der Zuschuss aus der Staatskasse auf 14 Milliarden Euro steigen.

Der einheitliche Beitragssatz soll zu mehr Transparenz und zu mehr Wettbewerb zwischen den Kassen führen. Krankenkassen, die gut wirtschaften, dürfen ihren Mitgliedern Prämien erstatten. Wer schlecht wirtschaftet, darf einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozentpunkt erheben, den allein der Versicherte trägt – der dann allerdings auch die Kasse wechseln kann.

Für die Verteilung der Beitragseinnahmen zwischen den etwa 220 Krankenkassen sorgt das Bundesversicherungsamt. Weil die Kassen jedoch unterschiedlich viele kostenintensive Ältere und chronisch Kranke beziehungsweise Junge und Gesunde unter ihren Mitgliedern haben, wird der bereits existierende Risikostrukturausgleich ausgeweitet; sein Volumen könnte sich auf bis zu 30 Milliarden Euro verdoppeln. Auch ein neues Vergütungssystem für Ärzte, von dem vor allem die Hausärzte und die ärmeren Regionen in Deutschland profitieren würden, soll eingeführt werden.

Was die Diskussion so schwierig macht, ist, dass sich in dieser hochkomplexen, aber wichtigen Frage die unterschiedlichsten ökonomischen, politischen und regionalen Interessen zu einem kaum noch entwirrbaren Knäuel vermengen.

Da ist erstens der Gesundheitsfonds selbst, an dem immer mehr Experten Zweifel äußern, weil er sich zu einem teuren Monster mit neuer Bürokratie entwickelt. Im Grunde haben sich Union und SPD auf das Fondsmodell nur verständigt, weil es zu ihren ganz unterschiedlichen Vorstellungen passt: Die SPD will weiter eine Bürgerversicherung, die alle Einkommensarten umfasst. Die CDU war mit dem Ruf nach einer Kopfpauschale in den letzten Wahlkampf gezogen. Beide konnten ihr Ziel nicht durchsetzen, aber beide gehen davon aus, dass sie ihr Modell nach einem Regierungswechsel auf den Fonds aufbauen können.

Zweitens werden durch den Fonds zweistellige Milliardenbeträge im Gesundheitssystem umverteilt, da gibt es zwangsläufig Gewinner und Verlierer: bei den Krankenkassen, den Ärzten und in den einzelnen Ländern und Regionen. Die CSU will den Fonds vor allem deshalb kippen, weil Bayern zu den Verlierern gehören könnte. Dort wie im ebenfalls reichen Baden-Württemberg, das auch schon vorsorglich protestiert, nehmen die Kassen trotz niedrigerer Beiträge viel ein, und sie bezahlen ihre Ärzte besser. Bis zu 30 Prozent weniger Einnahmen befürchten zum Beispiel die bayerischen Hausärzte für den Fall, dass das neue Vergütungssystem umgesetzt wird.

Das führt drittens zu den praktischen Schwierigkeiten bei der Umsetzung. Denn der damalige bayerische Ministerpräsident Edmund Stoiber hatte eine sogenannte  Konvergenzklausel durchgesetzt. Danach dürfen im Rahmen des Finanzausgleichs aus den reichen Ländern zunächst höchstens 100 Millionen Euro im Jahr in die Kassen der ärmeren Länder abfließen. Experten haben aber mittlerweile festgestellt, dass die Klausel, so wie sie im Gesetz steht und wie sie Stoiber selber formuliert hatte, nicht funktioniert, ohne den gesamten Fonds in Schieflage zu bringen. Also muss gegebenenfalls nachverhandelt werden, und das eröffnet der CSU die willkommene Gelegenheit, den Gesundheitsfonds vielleicht doch noch ganz zu kippen. 

Auch die Idee der Zusatzbeiträge und Prämienvergütung lässt sich nach Einschätzung von Fachleuten nicht praktikabel umsetzen, weil dies vermutlich zu einem permanenten Kassenwechsel der Versicherten führen wird.

Heftigen Streit und viele ungeklärte Fragen gibt es zudem bei dem neuen Risikostrukturausgleich. Der Transfer zwischen den Kassen soll sich künftig stärker am Gesundheits- bzw. Krankheitszustand der Versicherten orientieren. Von der Frage, welche Krankheiten in die dafür entscheidende Liste aufgenommen werden und wie hoch jeweils die Zu- und Abschläge sind, hängt ab, welche Kassen davon profitieren. Unter den Beteiligten wird darum mit harten Bandagen gekämpft. Ein hochrangig besetzter wissenschaftlicher Beirat hat Ende März bereits entnervt aufgegeben.

Für die CSU, aber nicht nur für sie, hat der Widerstand gegen den Gesundheitsfonds viertens auch ganz banale machtstrategische Gründe. Denn Ende September wird in Bayern ein neuer Landtag gewählt, da geht es darum, die einmalige Vormachtstellung zu verteidigen. Die Proteste der Hausärzte haben der CSU schon den Kommunalwahlkampf verhagelt, das soll sich im Herbst nicht wiederholen. Außerdem kann sich das zuletzt so glücklose CSU-Führungsduo aus Ministerpräsident Günther Beckstein und Parteichef Huber im Kampf gegen den Gesundheitsfonds wunderbar als bayerische Interessenvertretung gegen Berlin profilieren.

Zudem tobt auch in Berlin bereits der Bundestagswahlkampf, und auch dies ist fünftens ein Grund dafür, warum sich auch im Bundestag doch noch eine Mehrheit finden könnte, die die Einführung des Gesundheitsfonds stoppt.

Nach dem bisherigen Fahrplan muss die Bundesregierung den einheitlichen Beitragssatz am 1. November festlegen. Alle Prognosen gehen davon aus, dass er über 15 Prozent liegen wird. Das würde bedeuten, dass bis zu Zweidrittel aller gesetzlich Versicherten ab 2009 höhere Beiträge zahlen müssten. Das macht bei den Wählern gleich zu Beginn des Wahljahrs schlechte Stimmung, und wenn sich anschließend erwartungsgemäß auch noch die eine oder andere Panne offenbart, wenn Ärzte auf die Straße gehen oder Krankenkassen Insolvenz anmelden müssen, weil sie nicht rechtzeitig ihre Altschulden getilgt haben, dann könnte das die Bundestagswahl verhageln.

Schon ducken sich viele Politiker in Berlin weg. Wenn es um den Gesundheitsfonds geht, keiner will es gewesen sein, und im Wahlkampf werden SPD und Union wohl wieder ihre alten Konzepte preisen. Sicherheitshalber hat SPD-Chef Kurt Beck bereits darauf verwiesen, dass der ganze Gesundheitsfonds die Idee von Kanzlerin Merkel gewesen sei. Es kann nie schaden, frühzeitig Schuldzuweisungen zu verteilen.