USA - Kongress stimmt für Obamacare-Reform Das US-Repräsentantenhaus votierte mit knapper Mehrheit für einen Gesetzentwurf, mit dem die Gesundheitsreform von Trumps Vorgänger Barack Obama weitgehend zurückgenommen wird. © Foto: Evan Vucci/AP/dpa

Nur Minuten nach der Abstimmung eilten die Republikaner vom Kapitolhügel in den Rosengarten des Weißen Hauses. Der Präsident hatte die Vertreter des Repräsentantenhauses schon vor der Stimmabgabe per Twitter zur gemeinsamen Feier eingeladen – natürlich nur, falls die Entscheidung in seinem Sinne erfolge. Mit gerade einer Stimme mehr als nötig nahmen die Konservativen am Donnerstagnachmittag schließlich im zweiten Anlauf die erste große Hürde in ihrem Versuch, Obamas Gesundheitsreform ungeschehen zu machen. Das Land habe unter dem Affordable Care Act gelitten, sagte der Präsident vor den versammelten Parteifreunden. Aber dank ihres "großartigen Plans", der ab jetzt nur noch besser werde, sei "Obamacare so gut wie tot".

Für den Präsidenten und seine Partei war der Etappensieg eine politische Mindestanforderung. Seit Anfang März bemühen sich Donald Trump und die Republikaner darum, ihren Gegenvorschlag zu Obamacare zu einem politisch brauchbaren Paket zu schnüren. Damals hatte Mehrheitsführer Paul Ryan die Abstimmung im Repräsentantenhaus im letzten Moment absagen müssen, weil die Stimmen trotz nächtlicher Verhandlungen und Drohgebärden des Präsidenten nicht reichten. Trump selbst ruinierte die frühe Niederlage nicht nur die Bilanz der ersten 100 Tage, sondern sie drohte auch, künftige Vorhaben mit in den politischen Abgrund zu ziehen. Entsprechend drängte er die zögerlichen Konservativen in den vergangenen Wochen, einen weiteren Anlauf zu wagen. Es sei ein "unglaublicher Sieg", sagte Trump im Rosengarten. 

Erst am Abend zuvor hatte sich die Partei auf einen Kompromiss geeinigt – nach Tagen eiliger Verhandlungen und politischer Manöver zwischen den politischen Flügeln. Das Versprechen an die Bundesstaaten, sich per Ausnahmeregelung vor zu hohen Kosten durch Patienten mit teuren Vorerkrankungen und Mindestleistungen schützen zu können, holte die konservativen Skeptiker an Bord. Eine Finanzspritze von zusätzlichen acht Milliarden Dollar, um die betroffenen Patienten zu entlassen, stimmte schließlich auch die Skeptiker unter den moderaten Parteimitgliedern um.

Für eine Siegesfeier ist es dennoch zu früh. In der jetzigen Form dürfte der Gegenvorschlag zu Obamacare kaum zum Gesetz werden. Die Abstimmungen im Senat verlaufen grundsätzlich knapper als im Repräsentantenhaus und folgen komplizierteren Regeln. Häufig wandern die Gesetzentwürfe deshalb in deutlich abgeschwächter Form an das Repräsentantenhaus zurück. Nicht nur die Demokraten im Senat werden sich im Fall von "Trump-Care" querstellen. Schon jetzt haben auch führende republikanische Senatoren wie Ted Cruz oder Rand Paul ihren Widerstand gegen alles angekündigt, was hinter der totalen Abschaffung von Obamacare zurückbleibt. "Es wird nahezu unmöglich sein, eine Vereinbarung zu finden, mit der beide Kammern leben können", glaubt Steffen Schmidt, Politologe an der Iowa State University. 

Zudem bleibt die Kritik an dem Kompromissvorschlag groß. Neben den Demokraten halten auch viele Gesundheitsorganisationen den Entwurf für wenig überzeugend. Acht Milliarden Dollar zusätzlich seien zu wenig, um Patienten mit Vorerkrankungen aufzufangen, hieß es von Family USA, einer Verbraucherschutzorganisation, die seit Jahrzehnten als eine der einflussreichen Stimmen bei der Gesetzgebung im Gesundheitssektor gilt. Auch Schätzungen des liberalen Center for American Progress gehen davon aus, dass die Finanzspritze des AHCA – so der offizielle Titel der Antireform – gerade für 700.000 Patienten reicht. Die Zahl der Amerikaner, die sich derzeit eigenhändig unter Obamacare versichern – also nicht über ihren Arbeitgeber oder staatliche Programme für Senioren oder Menschen unter der Armutsgrenze – , liegt aber schon jetzt bei rund 2,2 Millionen. Es sei lediglich an den Kanten nachgebessert worden, ohne die fundamentalen Probleme des Vorschlags zu behandeln, schrieb die Ärztevertretung American Medical Association.

Kosten für neue Gesundheitsreform weiter völlig unklar

Unter dem Entwurf haben Bundesstaaten unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, Prämien für Patienten mit Vorerkrankungen für rund ein Jahr zu erhöhen oder den Umfang an verpflichtenden Mindestleistungen wie die Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Medikamenten oder Krankenhausaufenthalten, einzuschränken. Tatsächlich ist derzeit aber völlig unklar, wie viele Bundesstaaten davon Gebrauch machen könnten und wie umfassend der Schutz für Patienten mit Vorerkrankungen unter dem Gesetz tatsächlich wäre – und welche Kosten entstehen würden. Denn das Congressional Budget Office (CBO), das künftige Gesetze auf Kosten und Nutzen prüft, noch bevor sie zur Abstimmung kommen, hatte wegen der zahlreichen Änderungen in letzter Minute keine Gelegenheit, den Vorschlag zu begutachten. Selbst die Abgeordneten im Repräsentantenhaus hätten kaum Zeit gehabt, die Änderungsvorschläge in dem Entwurf vor der Stimmabgabe zu lesen, so schnell seien die Kompromisse eingearbeitet worden, mahnten Kritiker. 

"Das Gesetz ist ein wirrer Kompromiss", sagt Steffen Schmidt. Die Republikaner versuchten mit aller Macht, die Amerikaner davon zu überzeugen, dass sie ihr Versprechen von "repeal and replace" einhielten. "Dabei haben sie kein wirkliches Modell." Frühere Schätzungen des CBO waren davon ausgegangen, dass unter dem Vorschlag bis 2026 rund 24 Millionen Amerikaner ihre Krankenversicherung verlieren – vor allem wegen deutlicher Kürzungen der staatlichen Krankenversicherung Medicaid, die Patienten mit niedrigen Einkommen abdeckt. Der Entwurf versuche, Krebspatienten im Endstadium mit Hustensaft zu behandeln, formulierte es der New Yorker Senator Chuck Schumer. Dabei wissen auch die Liberalen, dass das jetzige System dringend überarbeitet werden muss. Medica, der letzte große verbleibende Versicherer in Iowa, drohte in dieser Woche, bereits im kommenden Jahr in dem Bundesstaat keine Versicherungspläne im Rahmen des Affordable Care Acts mehr anbieten zu wollen, weil die Kosten schlicht zu hoch seien. Die unsichere Zukunft des Gesetzes macht es den Versicherern zudem schwer, die Prämien für das kommende Jahr zu kalkulieren.

Auch innerhalb der Republikanischen Partei sind die Kosten des eiligen Gesundheitsplans nur schwer abzusehen. Denn das Ringen um den Reformvorschlag hat die ideologischen Gräben der Republikaner offengelegt. Während die Konservativen vor allem die Lasten für Versicherer und Haushalte senken wollen, fürchten sich die moderateren Republikaner vor einer Rache ihrer Wähler an den Urnen, sollten die unter dem Gesetz ihre Versicherung verlieren. 19 Republikaner stimmten am Donnerstag gegen den Vorschlag aus der eigenen Partei, ein Abgeordneter enthielt sich. Tom MacArthur, Republikaner aus New Jersey und Kopf der moderaten Tuesday Group, der die Verhandlungen mit dem konservativen Freedom Caucus geleitet hatte, war einem Bericht der Seite The Hill von frustrierten Kollegen nahegelegt worden, über einen Rücktritt nachzudenken.