In der Gesundheitspolitik hat sich Schwarz-Gelb auf einen Minimalkonsens geeinigt: Irgendetwas muss sich ändern. Doch zur Kopfpauschale ist es noch ein weiter Weg.

Der Arbeitsauftrag des achtköpfigen Ministergremiums, das am Mittwoch zum ersten Mal zusammentrat, ergibt sich schon aus seinem Namen. "Kommission zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung des Gesundheitswesens" heißt der Arbeitskreis, an dem als Zuhörer auch die stellvertretenden Fraktionsvorsitzenden der drei Koalitionsparteien teilnehmen dürfen. Die Kommission soll umsetzen, was im Koalitionsvertrag festgehalten wurde: das eindeutige Bekenntnis zu "einkommensunabhängigen Beiträgen" nämlich, im Volksmund unter dem Begriff "Kopfpauschale" bekannt. Doch wie groß ist die Chance, dass dieses Projekt am Ende tatsächlich umgesetzt wird? Die wichtigsten Fragen und Antworten im Überblick:

Wieso ist eine Reform überhaupt notwendig?

Seit über einem Jahrzehnt doktert jede Regierung immer wieder am Gesundheitssystem herum. Dessen Finanzierung dauerhaft auf sichere Füße zu stellen ist noch keiner gelungen. Die größten Kostentreiber sind der medizinische Fortschritt und der demografische Wandel.

Allein in diesem Jahr fehlen den gesetzlichen Kassen trotz zusätzlicher Steuerzuschüsse vier Milliarden Euro. Im kommenden Jahr werden es nach den neuesten Berechnungen des Bundesversicherungsamtes im schlechtesten Fall sogar 15 Milliarden Euro sein.

Um die Finanzlöcher zu stopfen, hat die letzte Regierung den Kassen die Möglichkeit eingeräumt, Zusatzbeiträge zu erheben. Diese sind allerdings bei einem Prozent des Einkommens gedeckelt. Das bedeutet nicht nur, dass Kassen mit ärmeren Mitgliedern über dieses Instrument weniger Geld eintreiben können als Kassen mit reicheren Klienten, sondern auch, dass die Summe, die sich auf diese Weise aufbringen lässt, begrenzt ist. Schon im nächsten Jahr könnten die Zusatzbeiträge an ihre Grenze stoßen, fürchten Experten. Spätestens dann muss ein anderer Weg gefunden werden, mehr Geld ins System zu bringen. Denn Ausgabensenkungen allein werden, so wichtig sie sind, das Problem wohl nicht lösen.

Zusätzliches Geld muss aber nicht notwendig durch eine Kopfpauschale aufgebracht werden. Es könnten auch einfach die Beiträge erhöht werden. Allerdings hat sich die schwarz-gelbe Koalition das Ziel gesetzt, die Sozialabgaben insgesamt möglichst unter 40 Prozent zu halten. Alternativ dazu könnte der Staat die Steuerzuschüsse erhöhen. Dem sind angesichts der notwendigen Haushaltskonsolidierung (Schuldenbremse) und der geplanten Steuersenkungen jedoch enge Grenzen gesetzt.

Die Kopfpauschale oder Gesundheitsprämie, wie CDU und FDP sie lieber nennen, würde dagegen einerseits die Versicherten an den höheren Kosten beteiligen, andererseits die Arbeitskosten nicht erhöhen. Die Entkopplung der Gesundheits- von den Arbeitskosten ist in den Augen der schwarz-gelben Koalition der wesentliche Vorteil der Prämie.

 Wie groß ist die Chance für eine Einigung?

"Wir ziehen an einem Strang", behauptete FDP-Gesundheitsminister Philipp Rösler nach der ersten Sitzung der Kommission tapfer. Doch auch dieses Mal ließ der bayerische Gesundheitsminister Markus Söder (CSU) die Gelegenheit nicht aus, sich kategorisch gegen jede Kopfpauschale auszusprechen, sei sie auch noch so klein.

Blockiert hier also ein Koalitionspartner den anderen? Der CDU-Gesundheitsexperte Jens Spahn ist da optimistischer. "Wir sind näher beieinander, als man meint", sagt er. Einig sei man sich immerhin insofern, dass die Gesundheitsfinanzierung auf eine breitere Finanzgrundlage gestellt werden müsse. "Es kann nicht bleiben, wie es ist", lautet der einstweilige Minimalkonsens.

Eine Kompromisslinie könnte am Ende darin bestehen, dass die CSU sich damit einverstanden zeigt, zumindest die künftig zusätzlich anfallenden Kosten über eine Pauschale mit Sozialausgleich zu finanzieren. Aus der Pauschale würde ein Pauschälchen. In diesem Sinne hatte sich auch CSU-Chef Horst Seehofer kurz nach Abschluss der Koalitionsverhandlungen geäußert. Er müsste dafür aber seinen widerspenstigen Gesundheitsminister einfangen.

Außerdem könnte der bisher allein von den Arbeitnehmern gezahlte Zuschlag von 0,9 Prozent des Lohnes in eine Pauschale überführt werden. Hinzu kämen dann noch die bisher schon eingeführten Zusatzbeiträge. Würde dabei am Ende eine Pauschale von 60 Euro monatlich herauskommen (29 Euro könnten nach bisher kursierenden Zahlen die 0,9 Prozent ersetzen, 25 Euro wären nötig, um ein Defizit von 15 Milliarden Euro zu stopfen), würde dies einen aus Steuergeld zu finanzierenden Sozialausgleich von 10 Milliarden Euro notwendig machen.

 Bis wann ist mit Ergebnissen zu rechnen?

Klar scheint zu sein: Vor der Landtagswahl in Nordrhein-Westfalen am 9. Mai wird es keine Festlegungen geben. Um diese Zeitspanne unauffällig zu überbrücken, ist das nächste Treffen der Kommission erst für den 21. April angesetzt. Die nächsten vier Wochen passiert also erst mal gar nichts, weil bald Ostern sei und die fachfremden Minister sich einarbeiten müssten, wie es offiziell heißt.

Aus Sicht der schwarz-gelben Koalition macht es durchaus Sinn, konkretere Vereinbarungen auf die Zeit nach der Landtagswahl zu vertagen. Die Kopfpauschale, als Begriff ungefähr so negativ besetzt wie Hartz IV, könnte sonst zu viele Wähler vertreiben. Gehen die Umfragen allzu sehr in den Keller, könnte sich NRW-Ministerpräsident Jürgen Rüttgers am Ende noch gezwungen sehen, sich von der Reform ganz zu distanzieren, so eine Befürchtung.

Würde sich die nordrhein-westfälische Landesregierung dagegen zu dem Projekt bekennen und deswegen die Wahl verlieren, wäre der Koalition erst recht nicht geholfen. Denn dann wäre die Mehrheit im Bundesrat weg und die Gesundheitsprämie vermutlich ohnehin gestorben. Deswegen gilt vorerst die Devise: Bloß nicht zu viel darüber reden.

Nach dem 9. Mai allerdings steht die Kommission unter großem Zeitdruck, zumindest wenn die Reform zum 1.1.2011 starten soll. Unmittelbar nach der Sommerpause müsste dann bereits mit dem Gesetzgebungsprozess begonnen werden, für den in der Regel mindestens drei bis vier Monate eingerechnet werden müssen.

Denkbar wäre zwar auch ein Beginn zum 1.7.2011. Für die Kassen wäre das unschön, denn sie müssten dann mitten im Haushaltsjahr ihre Finanzierung umstellen. Ein noch späterer Beginn käme der Koalition wiederum ungelegen, weil dann sehr lange über das unpopuläre Vorhaben diskutiert würde.

Mit welchen Themen beschäftigt sich die Kommission noch?

Der Auftrag an die Kommission beschränkt sich auf die Einnahmeseite des Gesundheitssystems. Sie behandelt also in der Tat nur die Frage, in welchem Verhältnis Beiträge, Steuermittel und Pauschalen künftig zueinander stehen sollen.

Dass darüber hinaus auch auf der Ausgabenseite – etwa bei den Pharmakosten, den Ärztehonoraren, der Organisation der Krankenhäuser – dringend etwas geschehen muss, ist natürlich allen Beteiligten klar. Diese Aufgabe hat Rösler allerdings seinem Ministerium vorbehalten.

Wie sozial ist die Kopfpauschale?

Wer diese Frage einem Mitglied der CDU oder FDP stellt, bekommt zunächst vor allem eine Antwort: Niemand plane die Einführung einer Kopfpauschale. Das klingt ein bisschen nach DDR.

Zugute halten muss man CDU und FDP allerdings, dass das, was sie vorhaben, tatsächlich keine Kopfpauschale in Reinform ist. Denn die bisherige beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen soll beispielsweise erhalten bleiben. Außerdem ist ein Sozialausgleich geplant, sodass am Ende Putzfrau und Bankdirektor eben nicht dasselbe bezahlen, wie die Opposition, aber auch die CSU immer behaupten (ganz abgesehen davon, dass es nicht allzu viele Bankdirektoren geben wird, die gesetzlich versichert sind).

CDU und FDP halten dagegen, dass ihre "Gesundheitsprämie" entgegen ihrem Ruf am Ende sogar sozialer als das bisherige System sei, da sich die Last dann auf die Schultern aller Steuerzahler (auch des privat versicherten Bankdirektors) verteile und nicht nur auf die der Beitragszahler.

Dies stimmt allerdings nur, wenn man davon ausgeht, dass die für den Sozialausgleich aufgebrachten Steuermittel hauptsächlich aus der Einkommenssteuer stammten. Derzeit allerdings wächst der Anteil der indirekten Steuern am gesamten Steueraufkommen – und diese treffen die Schlechtverdiener immer härter als die Besserverdiener, denn die Mehrwertsteuer – um nur ein Beispiel zu nennen – ist eben für alle gleich.

Zum Streitpunkt in der Regierungskommission könnte deswegen die Frage werden, ob für die Gesundheitsprämie nicht eher eine Erhöhung der direkten (also auf Einkünfte bezogenen) Steuern notwendig ist, anstatt diese Steuern – wie die FDP das möchte – weiter zu senken.

Durch die Einführung einer Kopfpauschale würde zudem der Arbeitgeberanteil an den Gesundheitskosten festgeschrieben. Das bedeutet auch: Alle künftigen Kostensteigerungen würden allein von den Arbeitnehmern (und Steuerzahlern) bezahlt.

 Wie wird der Sozialausgleich organisiert?

Das ist eine der wichtigsten Fragen, die die Kommission zu klären haben wird. Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) stellte nach dem ersten Treffen der Kommission klar: Die Gesundheitsprämie könne es nur geben, wenn der Sozialausgleich "vernünftig, unbürokratisch und bezahlbar" organisiert werden könne. Was darunter allerdings zu verstehen ist, darüber dürfte in den nächsten Wochen noch heftig gestritten werden.

Geht es nach Rösler, dann wäre das Finanzamt für die Auszahlung des Sozialausgleichs verantwortlich. Die Versicherten würden also monatlich einfach etwas weniger Steuern zahlen. Problematisch wäre dies bei allen Versicherten, die so wenig verdienen, dass sei gar keine Steuern zahlen. Sie müssten den Sozialausgleich extra beantragen.

Auf die Finanzbehörden käme in jedem Fall eine erheblich Mehrbelastung zu, von der noch völlig unklar ist, ob und unter welchen Umständen sie diese stemmen könnten.

Kann die Pauschale noch scheitern?

Das ist durchaus nicht ausgeschlossen. Sollte sich am Ende herausstellen, dass es nicht gelingt, den bürokratischen Aufwand für die Pauschale und den finanziellen Nutzen in ein angemessenes Verhältnis zu bringen, dürfte die Prämie, die in der Bevölkerung ohnehin einen schlechten Ruf hat, auch in Koalitionskreisen nicht durchsetzbar sein.

Dort fürchten ohnehin nicht wenige, die Gesundheitsprämie könne sich als "schwarz-gelben Hartz IV" entpuppen. Im Zuge der Arbeitsmarktreform verlor die einstige rot-grüne Regierung bekanntlich die Bundestagswahl.

Andererseits hat der Gesundheitsminister sein politisches Schicksal mit der Prämie verbunden. Nach den Steuersenkungen ist sie für die FDP das Prestigethema Nummer zwei. Auch Kanzlerin Angela Merkel hat sich mehrfach im Grundsatz zur Einführung einer Gesundheitsprämie bekannt, auch wenn sie anders als noch beim CDU-Parteitag 2003 diese eben nur noch zusätzlich und nicht als Ersatz für die Beitragssätze einführen will. Ein Scheitern der Reform fiele also auf alle Beteiligten – die CSU ausgenommen – zurück. Entsprechend hoch ist der politische Druck, am Ende doch zu einem Ergebnis zu kommen.