Der Geschäftsführer der Techniker Krankenkasse Jens Baas wirft den gesetzlichen Krankenkassen und damit auch seinem eigenen Unternehmen vor, ihre Mitglieder planmäßig kränker einstufen zu lassen, als sie eigentlich sind. Das geschehe mithilfe von Ärzten, die ihre Patienten eingruppieren und ebenfalls an der Schwere der Krankheiten mitverdienen. Grund für diese illegalen Praktiken sei ein skandalöser Wettbewerb um Ausgleichszahlungen aus dem Gesundheitsfonds zwischen den gesetzlichen Kassen. Das System müsse unbedingt "manipulationsresistent" gemacht werden, sagte Baas in einem Interview der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung. Was ist dran an dem angeblichen Skandal?

Insgesamt geht es bei dem Streit um die Verteilung von satten 250 Milliarden Euro, dem Geld aller gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland. Gerade für das Gesundheitssystem, das ständig von extremen Ausgabensteigerungen betroffen ist, sind die Betrugsvorwürfe besonders heikel. Schließlich könnte durch illegales Verhalten von Krankenkassen und Ärzten eine Kostenspirale entstanden sein, die alle Versicherten mit höheren Beiträgen bezahlen müssen.

Die drängendsten Fragen im Überblick:

1. Fordern Krankenkassen nicht eigentlich geringere Gesundheitskosten?

Müssen Krankenkassen für immer häufigere und teurere Behandlungen ihrer erkrankten Mitglieder zahlen, stellt sie das vor wirtschaftliche Probleme. Je mehr kranke, alte oder bedürftige Mitglieder sie haben, desto schwieriger lassen sich die Ausgaben durch die Einnahmen der Krankenkassenbeiträge decken. Deshalb liegt es im natürlichen Interesse der Krankenkassen (übrigens auch der privaten Krankenversicherungen), die Kosten so niedrig wie möglich zu halten.

2. Warum sind Krankenkassen dennoch an kranken Patienten interessiert?

Da die Krankenkassen – zum Teil historisch gewachsen – mitunter sehr unterschiedliche Mitgliederstrukturen haben, sind beispielsweise Ortskrankenkassen wie die AOK mit vielen alten, kranken und bedürftigen Mitgliedern wirtschaftlich von vornherein schlechter gestellt als beispielsweise die Betriebskrankenkasse von BMW, die mehr junge und gesunde Mitglieder hat. Deshalb leiten alle gesetzlichen Krankenkassen die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlten Beiträge unmittelbar an den sogenannten Gesundheitsfonds weiter. Aus diesem gemeinsamen Finanztopf bekommen dann alle Krankenkassen, je nachdem wie kostenintensiv ihre Mitglieder sind, nach bestimmten Kriterien Beträge pro Patient ausgezahlt. Je mehr kranke Mitglieder eine Krankenkasse im betreffenden Zeitraum also hat, desto mehr Geld bekommt sie in diesem seit 2009 bestehenden, sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (kurz: Morbi-RSA).

3. Wie funktioniert der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich?

Im 1994 damals von Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) eingeführten Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen wurden ursprünglich keine Krankheiten berücksichtigt. Die finanziellen Zahlungen pro Mitglied orientierten sich stattdessen nur an Alter und Geschlecht. Inzwischen werden neben diesen Merkmalen auch der Bezug von Erwerbsminderungsrenten und die Krankheitslast anhand von 80 aus rund 350 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt. Die vom Bundesversicherungsamt jedes Jahr überprüften ausgewählten 80 Krankheiten umfassen viele Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes, Depressionen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber beispielsweise keine teuren Krebserkrankungen. Das Bundesversicherungsamt listet auch die jeweiligen finanziellen Zuweisungen für die Krankheiten auf: So bekommen Kassen für einen Patienten mit einer Erkrankung an "Diabetes ohne Komplikationen" monatlich pauschal 67 Euro gezahlt. Wird beim Patienten eine Erkrankung von "Diabetes mit Krankheitserscheinungen der Nieren" festgestellt, bekommt die Kasse für dieses Mitglied pauschal bereits rund 300 Euro monatlich ausgezahlt.

4. Wer entscheidet, wie krank der jeweilige Patient ist?

Behandelnde Ärzte nehmen für die Krankenkassen eine sogenannte Kodierung der Patienten vor. Je nach Anzahl der Diagnosen für einen Patienten ändert sich die Kodierungsnummer, nach der die Krankenkassen dann entsprechende Ansprüche auf Ausgleichszahlungen gemäß dem Morbi-RSA haben. In sogenannten, übrigens teils öffentlich zugänglichen, Betreuungsstrukturverträgen zwischen den jeweiligen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen wird festgelegt, wie viel ein Arzt für diese Kodierung der Patienten zusätzlich zu den Behandlungskosten von den Krankenkassen erhält. So zahlt die AOK Nordost beispielsweise den Ärzten der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin für eine Diagnose pro Patient pro Quartal vier Euro, für drei Diagnosen hingegen acht Euro. Die Techniker Krankenkasse zahlt den Ärzten der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein bei einer Diagnose pro Patient drei Euro pro Quartal, bei drei Diagnosen neun Euro. Weil manche Krankenkassen mit diesen Verträgen angefangen haben, mussten andere nachziehen, um nicht ins Hintertreffen bei den Ausgleichszahlungen zu geraten.