„Die entscheidenden Krankheitsursachen sind wirtschaftlicher und sozialer Art, deshalb müssen sie auch mit wirtschaftlichen und sozialen Mitteln behandelt werden.“Der britischen Epidemiologe Geoffrey Rose fomulierte mit diesem Satz einen Sachverhalt, der durch eine ganze Reihe wissenschaftlicher Ergebnisse gestützt wird: Wer arm ist, hat ein höheres Risiko, krank zu werden. Das gilt für Tuberkulose ebenso wie für Krebs oder psychische Krankheiten. Umgekehrt sind jedoch die reichsten Länder nicht auch die Gesündesten, sondern - oberhalb einer gewissen Einkommensgrenze - diejenigen mit der geringsten Kluft zwischen Arm und Reich. Den Zusammenhängen zwischen Wirtschafts- und Gesundheitsentwicklung für Länder mit niedrigem Einkommen widmete sich die 1999 von der Weltgesundheitsorganisation ins Leben gerufene Kommission für Makroökonomie und Gesundheit . Deren Bericht führte zu einem Paradigmenwechsel. Nahmen noch vor wenigen Jahren die Experten an, dass Gesundheitsversorgung in armen Ländern ein Kostenfaktor sei, den man sich nur dann leisten kann, wenn vorher mehr Einkommen generiert wurde, setzte sich von nun an die Überzeugung durch, dass eine gesunde Bevölkerung die Grundbedingung für wirtschaftliche Entwicklung ist. Damit wurde die Gesundheit zu einer Gewinn bringenden Investition. Noch bis in die 1970er Jahre beschränkte sich die internationale Gesundheitsarbeit hauptsächlich auf einzelne, eng umschriebene Projekte. Tropische Krankheiten sollten bekämpft und das medizinische Personal durch entsprechende Infrastruktur unterstützt werden. Bis in die 90er Jahre verstärkte man dann gemeindenahe, kommunale Dienste, die dezentral und kostengünstig arbeiteten. Zu Beginn des neuen Jahrtausends verabschiedeten schließlich die Staatsoberhäupter der Welt acht Ziele zur Armutsbekämpfung, die bis zum Jahr 2015 erreicht werden sollen. Mit diesen „Millennium Goals“ wurde Gesundheitsarbeit zu einem elementaren Instrument der Armutsbekämpfung, was wiederum neue Wege der Zusammenarbeit erfordet. Durch Investitionen in die Gesundheit besteht für Millionen von Menschen die Chance, sich aus der Armutsfalle zu befreien. Aber auch der Gesundheitssektor befindet sich in Konkurrenz um knappe finanzielle Mittel. Es gibt Beispiele für gut funktionierende Zusammenarbeit zwischen dem öffentlichen Sektor und der Privatwirtschaft. Der Kampf gegen AIDS wäre beispielsweise ohne die Kooperation der beiden wesentlich erfolgloser. Auch gibt es viele effizient und nach international vereinbarten Standards arbeitende Staatseinrichtungen. Wirkungsvolle Gesundheitsarbeit ist nur durch gute Regierungsarbeit zu leisten. Der eigentliche Schlüssel zum Erfolg ist der politische Wille. Um diesen Willen nicht nur zu verkünden, sondern auch umzusetzen, sind Eckpfeiler der Entwicklungszusammenarbeit im Bereich Armut und Gesundheit erforderlich. Die Zusammenhänge zwischen Armut und Gesundheit lassen sich nicht darauf beschränken, wie gut oder schlecht der Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen sind. Natürlich hat der klassische Gesundheitssektor eine wichtige Aufgabe bei der Armutsreduktion. Breiter als die medizinische Versorgung sollte sich die Gesundheitsarbeit jedoch auf die Bestimmungsfaktoren von Gesundheit beziehen: So wären etwa die 300.000 Straßenkinder in St. Petersburg statistisch bestens mit Gesundheitsdiensten ausgestattet, wäre da nicht die Schwellenangst, die sie daran hindert, sie aufzusuchen. Abhilfe könnte da das Konzept der „aufsuchenden Hilfe“ der Gesundheitsdienste und der Sozialarbeit schaffen, das heißt: Das Angebot kommt zum Nachfragenden. In jüngster Zeit setzt die Prävention bereits in den Schulen an. Schüler und Lehrer werden gemeinsam sensibilisiert, wann ein Schüler die Verbindung zu Familie, Schule und den Freunden verliert und somit das Risiko erhöht, in die Drogenabhängigkeit zu rutschen. Solche Arbeit ist gewinnbringend für die gesamte Bevölkerung eines Landes, hilft aber besonders der Gruppe von Menschen, die in Armut leben oder von ihr bedroht werden. Der Bericht der Kommission für Makroökonomie und Gesundheit hat den zusätzlichen Bedarf für die einkommensschwächsten Länder mit jährlich 27 Milliarden Dollar bis 2007 bemessen. Sie sagen einen volkswirtschaftlichen Gewinn von jährlich mehreren 100 Milliarden Dollar für diese Länder voraus. Aus epidemiologischer Sicht lässt sich dieses Geld am einfachsten verdienen, wenn man die Hauptkiller ins Visier nimmt: HIV/AIDS, Malaria, Tuberkulose, Infektionskrankheiten im Kindesalter, Reproduktive Gesundheit, Tabakkonsum und Ernährungsstörungen. Als Strategie empfiehlt die Kommission, Systemreformen und Präventionsmaßnahmen zu unterstützen, Fachleute in den betroffenen Ländern auszubilden, die Verantwortung der Politik und der Verwaltung zu stärken und eine Rechenschaftspflicht der Akteure gegenüber der Bevölkerung zu vereinbaren. Klare Indikatoren für die Mittelvergabe in der Entwicklungszusammenarbeit sollen einen nachhaltigen Effekt erzielen. Denn was nützt die beste medizinische Versorgung in einer ländlichen Region Afrikas, wenn deren Trinkwasser verseucht ist und die Menschen es trinken, ohne es vorher abgekocht zu haben? Viel mehr als bisher ist das Wissen vonnöten, wer was, wo und wie in der Entwicklungszusammenarbeit macht, und was die messbaren Ergebnisse sind. So können sinnlose Dopplungen vermieden werden, zudem können die Organisationen viel voneinander lernen. Ein systematisches Vorgehen sucht man bislang leider vergeblich. Die meisten Initiativen im Bereich der Öffentlichen Gesundheit sind bemüht, arme und benachteiligte Gruppen zu unterstützen. Trotz der guten Absichten erreichen viele Dienste gerade die Ärmsten der Armen nicht in ausreichendem Maße. Eine fortlaufende Beobachtung von sozialen Ungleichheiten, der Ressourcenverteilung und der Effekte von Gesundheitsfinanzierung auf arme Bevölkerungsgruppen kann diese Tendenz sichtbar machen, damit neue Ansätze gefunden werden. Sie muss ein integraler Bestandteil jeder Evaluation von Gesundheitsprojekten werden.