DepressionenEine Krankheit namens Diagnose

Ärzte diskutieren, wo künftig die Grenze zwischen gesund und behandlungsbedürftig verlaufen soll. von 

Es ist nicht lange her, dass sich Dorfgemeinschaften das Maul zerrissen über eine Witwe, die nach kurzer Zeit wieder helle Kleider anzog. Trauer musste buchstäblich am Leib getragen werden, für mindestens ein Jahr. Inzwischen gilt diese Konvention allenfalls während der Beerdigung. Die Seele aber trägt länger Schwarz: Niedergeschlagenheit siegt über Lebensfreude; immer wieder schweifen die Gedanken ab. Man beginnt zu weinen, kann nicht schlafen und kaum etwas essen. Man ist unfähig, sich auf den Alltag zu konzentrieren oder etwas mit anderen Menschen zu unternehmen.

Wie lange ist das "normal"? Wann wird aus Trauer, die zum Leben gehört, eine Depression, mit der man zum Arzt gehen sollte? Darüber wird in den USA eine heftige Debatte geführt. Anlass ist die Neufassung des Krankheitskataloges der American Psychiatric Association , der ab dem nächsten Jahr gelten soll. In diesem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , kurz DSM 5, wird empfohlen, die Alarmglocken schon nach zwei Wochen läuten zu lassen: Wenn Traurigkeit, Apathie, Konzentrationsstörungen, Schlaflosigkeit und Appetitmangel dann noch anhalten, könnten sie Symptome einer Depression sein. Das DSM 4 gab den Trauernden nach dem Tod eines nahen Angehörigen noch mindestens zwei Monate Zeit. In der vorangegangenen Fassung war es ein ganzes Trauerjahr. Im Fachjournal Lancet wurde angesichts der nochmals verkürzten Zeitspanne Besorgnis laut: "Trauer ist keine Krankheit; sie sollte als Teil des menschlichen Leben und als normale Antwort auf den Tod eines geliebten Menschen betrachtet werden", heißt es dort. Für diese natürliche Reaktion enge zeitliche Grenzziehungen vorzusehen sei unangemessen: "Die meisten, die einen Menschen verlieren, den sie lieben, brauchen keine Behandlung durch einen Psychiater oder einen anderen Arzt." Eine echte Hilfe sei mitmenschliche Empathie, nicht Pillen.

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Parallel zu der Neufassung des DSM überlegen auch die Experten bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die International Classification of Disorders ICD 11 um eine Störung mit dem Namen "verlängerte Trauer" zu erweitern.

Der Psychiater Allen Frances von der amerikanischen Duke University warnte auf der Tagung "Graduelle Annäherungen an Gesundheit und Krankheit" in Berlin vor derart niedrigen Krankheitsschwellen: Werde Trauer vorschnell pathologisiert, dann sei das "ein Angriff auf die Würde von etwas, das zur Liebe gehört". Das gelte auch für andere schwerwiegende Lebensereignisse wie eine Trennung oder den Verlust des langjährigen Arbeitsplatzes. Er kritisierte die neuen Grenzziehungen in dem Bewusstsein, dass Grenzen zwischen gesund und krank in vielen Fällen schwer zu ziehen sind – nicht allein in der Psychiatrie.

Die strenge WHO-Definition von Gesundheit als "Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens", der mehr sei als "das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen", hilft hier kaum weiter. Wer sich in diesem Sinn gesund fühlt, der sei nur noch nicht gründlich genug durchgecheckt worden, spotten Mediziner schon lange. Doch welcher Befund ist "krankhaft"? Der Mediziner und Philosoph Peter Hucklenbroich von der Universität Münster nannte als Kriterien für die Krankhaftigkeit eines Zustands die subjektiven Beschwerden, die Verkürzung der Lebenszeit und die Unfähigkeit, am sozialen Leben teilzuhaben. Letzteres hat zum Beispiel für die Krankschreibung Bedeutung. Hucklenbroich machte jedoch auch darauf aufmerksam, dass es "Nichtkrankheiten" gibt, die im Einzelfall behandlungsbedürftig sein können. Beispiel: Die Schwangerschaft.

Während hier die Grenzziehung eindeutig ist – "ein bisschen" schwanger gibt es nicht –, sieht die Sache beim Blutdruck schon schwieriger aus: Hoher Blutdruck ist gefährlich. Doch ab welchen Werten sollte mit Medikamenten behandelt werden?

"Es gibt pragmatische Gründe für Grenzziehungen, doch sie dürfen nicht willkürlich sein", forderte der Philosoph Rico Hauswald, der an der Humboldt-Universität im Projekt "Vernünftiger Umgang mit unscharfen Grenzen" forscht. Die gewählten Schwellenwerte müsse man mit Studienergebnissen begründen können.

Die geplanten Grenzziehungen im DSM 5 findet Frances jedenfalls nicht vernünftig, und das nicht allein beim Thema Trauer und Depression. In seinen Augen hat schon das vergleichsweise vorsichtige Vorgänger-Katalog DSM 4 zu Überdiagnosen geführt. Dabei wurden da nur zwei Diagnosen neu aufgenommen und die Kriterien für wenige Krankheitsbilder "entschärft". Im Vergleich mit dem Jahr 1994 wird heute trotzdem bei amerikanischen Kindern 20 Mal häufiger die Diagnose Autismus gestellt. Frances führt das darauf zurück, dass das damals neu aufgenommene Asperger-Syndrom die Aufmerksamkeit heute auf mildere Formen des Leidens lenkt.

Psychiatrische Diagnosen würden inzwischen geradezu inflationär ausgemacht, kritisiert Frances: Jeder vierte erwachsene Amerikaner hatte demnach bereits einmal ein psychiatrisches Problem, jedes zehnte Kind litte unter einem Aufmerksamkeitsdefizit-Überaktivitätssyndrom . Bei stolzen 40 Prozent der 32-jährigen Neuseeländer sei schon eine Abhängigkeitserkrankung diagnostiziert worden: "Wir nähern uns immer mehr der Normalität." So entstehe ein neuer Markt für Medikamente, schließlich hätten viele Menschen eine leichte Störung. Für Deutschland hatte das kürzlich der Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker-Krankenkasse, ähnlich formuliert: "Wenn bei drei von zehn jungen Frauen eine psychiatrische Diagnose gestellt wird, müssen wir uns nicht nur über die Zunahme psychischer Störungen Gedanken machen, sondern auch darüber, wo die Grenze zwischen gesund und krank gezogen wird."

"Überdiagnostik ist ein Thema der gesamten Medizin, nicht allein der Psychiatrie", gab der Charité-Psychiater Hendrik Walter zu bedenken. Andererseits könne es auch ein Segen sein, wenn die Medizin Dinge als behandlungsbedürftig einstuft, die zuvor als unvermeidliches Schicksal galten: "Früher haben es alte Menschen ja auch klaglos akzeptiert, ihre Zähne zu verlieren." Frances stimmte zu: Auch die moderne Psychiatrie, die sich nicht allein auf Medikamente verlässt, sei für viele von Vorteil. Leider würden viele schwere psychische Erkrankungen immer noch nicht angemessen behandelt. "Stattdessen behandeln wir oft die, die es nicht brauchen." Wer um einen geliebten Menschen trauert, dürfte zu dieser Gruppe gehören. Viele Wunden heilt die Zeit.

Erschienen im Tagesspiegel

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Leserkommentare
  1. Das Wort Depression kommt aus dem Lateinischen und bedeutet Unterdrueckung.
    Die Depression an sich ist eigentlich nicht als Krankheit zu werten, da das Gefuehl der Traurigkeit notwendig ist fuer das gesellschaftliche Leben und auch die Verstaendigung unter den Menschen. Es gibt aber je nach Kulturkreis unterschiedliche Ausbildungen der Traurigkeit. So wird es manchmal als Schmerz, der koerperlich wahrnehmbar ist oder als Geist der auf der Seele liegt beschrieben.
    Das ist nur ganz allgemein gesagt, aber was das wichtige daran ist, dass in den meisten Situationen Depression als verkannt wird. So kann in manchen Lebenslagen eine bedrueckte Stimmung auch mit einem koerperlichen Gebrechen, wie die geringe Hormonproduktion in der Nebennierenrinde oder einer Schilddruesenunter- oder ueberfunktion zusammenhaengen. Diese Ursachen werden heutzutage viel zu wenig beachtet und nachgefragt.
    Zudem sollte die Gesellschaft auch verstehen, dass wenn ein Maedchen Liebeskummer hat durchaus traurig sein darf. Was allerdings zuweit geht ist die Traurigkeit mit Selbstverletzung. Aber man glaubt es kaum auch ein gesundes Umfeld, Familie und Freundeskreis koennen dies meist vermeiden. Und es waere gut, wenn man den Maedchen und Jungs mal sagt, dass sie gut sind genauso wie sie sind und es keinen Grund gibt sich mit Makeln zu belasten, die keine sind. Soviel zum Thema Psychiater sind ueberfluessig!

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    Sie werfen da einiges durcheinander. Depressionen sind nicht einfach nur eine besonders starke Traurigkeit. Gedrückte Stimmung ist nur eines der drei Hauptmerkmale, von denen mindestens zwei über einen Zeitraum von mehr als 2 Wochen bestehen müssen. Die anderen beiden Kriterien sind Freudlosigkeit und Antriebsarmut. Dazu müssen nach mindestens 2 Nebenkriterien einfüllt werden. Mehr dazu hier: http://www.psychiatriegespraech.de/psychische_krankheiten/depression/dep...

    Das Problem der diagnostischen Kriterien ist nur, dass sie ein Stück weit Auslegungssache sind. Wer kennt Antriebslosigkeit nicht, besonders Montag morgens? Die Grenze zwischen normal und pathologisch zu ziehen fällt nicht immer leicht. Das subjektive Empfinden des Patienten kann dabei weiterhelfen.

    Natürlich müssen körperliche Ursachen wie eine Schilddrüsen-Unterfunktion oder ein Vitamin B12 Mangel ausgeschlossen werden.

    Was definitiv nicht als Depression zählt ist Liebeskummer bei jungen Mädchen, den Sie in Ihrem Kommentar ansprechen. Nicht Jeder, der deprimiert ist, ist auch depressiv. Eine Depression ist eine psychische Erkrankung, die in schwereren Fällen einer professionellen Therapie bedarf, evtl. auch medikamentös (dazu braucht man dann den Psychiater). Da ist das Umfeld alleine für die Heilung nicht mehr ausreichend, und ein kurzes Schulterklopfen mit den Worten "wird schon wieder" hat noch den wenigstens schwer depressiven Menschen geholfen...

    ... den deprimere bedeutet niederdrücken, nicht unterdrücken, das heißt - denke ich - supprimere.
    Wir sagen im Deutschen ja auch "niedergeschlagen" oder "niedergedrückt", "unterschlagen" ist etwas anderes, ebenso wie "unterdrücken".

    "So kann in manchen Lebenslagen eine bedrueckte Stimmung auch mit einem koerperlichen Gebrechen, wie die geringe Hormonproduktion in der Nebennierenrinde oder einer Schilddruesenunter- oder ueberfunktion zusammenhaengen. Diese Ursachen werden heutzutage viel zu wenig beachtet und nachgefragt."

    Das Gegenteil ist der Fall, ein sehr großer Prozentsatz aller Patienten werden wegen in Wahrheit nicht vorhandener somatischer Krankheiten behandelt, wobei das eigentliche Problem psychischer Natur ist. Psychiatrische Patienten haben hingegen meist eine lange Historie an sinn- und ergebnislosen Untersuchungen hinter sich, bevor die richtige Diagnose gestellt wurde.
    Ich denke Sie verkennen das Problem, die Menschen neigen zum Somatisieren. Lieber eine Schilddrüsenunterfunktion als einen "Dachschaden"...

  2. ist ein noch heute grundlegendes Werk von Sigmund Freud zum Thema des Artikels. Melancholie war damals der Begriff für Depression, "Trauer und Depression" hätte Freud es heute genannt. Noch heute wichtig ist Freuds Unterscheidung zwischen Trauer und Melancholie: Wer etwas verliert, einen geliebten Menschen oder einen Beruf, aus dem er Selbstbestätigung zog, muss Trauerarbeit leisten, was ein schmerzhafter und langwieriger Prozess ist, seine Gefühle, die an dem verlorenen Menschen oder Beruf hingen, müssen davon losgerissen werden - erst kann können sie sich auf neue Objekte richten. Wird aber diese Trauerarbeit nicht geleistet, kann ein Mensch sich mit einem Verlust nicht abfinden, dann geht Trauer in Melancholie über, was in der Regel ein Charakterproblem ist: Beispiel: Robert Enke konnte sich nicht damit abfinden, nicht mehr der Super-Torwart in der obersten Liga zu sein und verfiel in eine Depression. Medikamente helfen da nicht, das ist ein Charakterproblem: Uns Menschen des Westens fällt es so schwer, uns zu bescheiden.

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    Sie lehnen sich da etwas arg weit aus dem Fenster, wenn Sie hier behaupten, der einzige Grund für Enkes Selbstmord war die Tatsache, nicht mehr der beste Torhüter zu sein...

    Verlust kann eine große Rolle spielen in der Entstehung einer Depression. Aber nicht alle Menschen, die einen Verlust erleiden, werde depressiv. Es kommt also auf die vorherigen Zustände an, auf die sog. Resilienz, die Widerstandsfähigkeit gegenüber psychischen Belastungen, oder auch auf die Coping-Mechanismen, und nicht zuletzt auf organische und genetische Faktoren in der Gehirnchemie des Einzelnen. Warum genau ein Mensch nun eine Depression bekommt und ein anderer nicht, ist noch nicht geklärt. Vielleicht ist die Entstehung dieser Krankheit einfach noch zu komplex, um sie zu entschlüsseln. Aber die ganze Sache einfach auf mangelnde Bescheidenheit zu reduzieren, halte ich doch für sehr gewagt.

  3. Jeder, der eine gewisse Leidenschaft für seinen Beruf hat, arbeitet auch gerne in ihm. Für den Arzt bedeutet dies: er braucht Kranke, je mehr, desto besser. Da ist es auch kein Wunder, wenn er nach Krankheiten sucht. Verstärkt wird diese Suche durch die Gesundheitsindustrie, die ihren Umsatz auch nur steigern kann, wenn es mehr Krankheiten gibt, die es zu behandeln gilt. Am besten für eine Behandlung eignen sich Krankheiten, die nicht tödlich verlaufen und deren Therapie aufwändig ist. Am allerbesten aind dabei natürlich Krankheiten, die nach einiger Zeit auch von alleine geheilt wären, weil hier die Erfolgsquote der Behandlung besonders hoch erscheint. Die Entdeckung - oder soll man sagen Erfindung? - von neuen Krankheitsbildern gehört damit zum Berufsbild des Arztes. Das ist teils nicht schädlich, wenn man von den Kosten der Behandlung absieht. Teils ist es aber auch schädlich, weil die Menschen von den Ärzten gleichsam krank gemacht werden. Trauer ist keine Krankheit, genauso wie nicht alle unruhigen Kinder Gesprächstherapie oder Ritalin brauchen. Zum (Dauer-)Patienten wird man aber nicht nur durch den Arzt, sondern auch durch sich selber. Es liegt bei jedem Einzelnen, inwieweit er bereit ist, sein Leben oder momentanes Unwohlsein unkritisch in die Hände seines Arztes zu legen oder in die eigenen Hände zu nehmen. Mit andern Worten: Abhilfe bringt nur der mündige Patient.

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    Das klingt jetzt etwas so, als wollten Sie sagen, es würde die Depression als Krankheit gar nicht geben. Beachten Sie bitte meinen Kommentar Nr. 4: Trauer ist nicht gleich Depression. Und natürlich ist Trauer keine Krankheit, und wer jede kleine Verstimmung gleich mit Antidepressiva behandelt, handelt als Arzt unverantwortlich, genau wie jeder Arzt, der jedes "hyperaktive" Kind mit Ritalin behandelt. Aber es gibt ja nun nicht nur schwarz und weiß in der Welt...

    Der Punkt ist: Depressionen, Burn-Out, und andere psychische Krankheiten sollten ernst genommen werden, ohne dabei in Panik und Aktionismus zu verfallen.

  4. Sie werfen da einiges durcheinander. Depressionen sind nicht einfach nur eine besonders starke Traurigkeit. Gedrückte Stimmung ist nur eines der drei Hauptmerkmale, von denen mindestens zwei über einen Zeitraum von mehr als 2 Wochen bestehen müssen. Die anderen beiden Kriterien sind Freudlosigkeit und Antriebsarmut. Dazu müssen nach mindestens 2 Nebenkriterien einfüllt werden. Mehr dazu hier: http://www.psychiatriegespraech.de/psychische_krankheiten/depression/dep...

    Das Problem der diagnostischen Kriterien ist nur, dass sie ein Stück weit Auslegungssache sind. Wer kennt Antriebslosigkeit nicht, besonders Montag morgens? Die Grenze zwischen normal und pathologisch zu ziehen fällt nicht immer leicht. Das subjektive Empfinden des Patienten kann dabei weiterhelfen.

    Natürlich müssen körperliche Ursachen wie eine Schilddrüsen-Unterfunktion oder ein Vitamin B12 Mangel ausgeschlossen werden.

    Was definitiv nicht als Depression zählt ist Liebeskummer bei jungen Mädchen, den Sie in Ihrem Kommentar ansprechen. Nicht Jeder, der deprimiert ist, ist auch depressiv. Eine Depression ist eine psychische Erkrankung, die in schwereren Fällen einer professionellen Therapie bedarf, evtl. auch medikamentös (dazu braucht man dann den Psychiater). Da ist das Umfeld alleine für die Heilung nicht mehr ausreichend, und ein kurzes Schulterklopfen mit den Worten "wird schon wieder" hat noch den wenigstens schwer depressiven Menschen geholfen...

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    Lizard_King schreibt: "Was definitiv nicht als Depression zählt ist Liebeskummer bei jungen Mädchen, den Sie in Ihrem Kommentar ansprechen. Nicht Jeder, der deprimiert ist, ist auch depressiv."

    Liebeskummer kann durchaus die Form einer Depression annehmen, und zwar dann, wenn der junge Mensch den Verlust des Menschen, der ihn sitzen oder abblitzen ließ, nicht durch Trauerarbeit bewältigt, sondern mit seinen Gefühlen nicht von ihm loskommt, so dass er seine Gefühle nicht auf neue Objekte richten kann, also antriebslos ist. Das ist aber keine Krankheit, und schon gar keine mit Medikamenten zu behandelnde Krankeit, sondern menschliche (allzu menschliche) Schwäche.

  5. Sie lehnen sich da etwas arg weit aus dem Fenster, wenn Sie hier behaupten, der einzige Grund für Enkes Selbstmord war die Tatsache, nicht mehr der beste Torhüter zu sein...

    Verlust kann eine große Rolle spielen in der Entstehung einer Depression. Aber nicht alle Menschen, die einen Verlust erleiden, werde depressiv. Es kommt also auf die vorherigen Zustände an, auf die sog. Resilienz, die Widerstandsfähigkeit gegenüber psychischen Belastungen, oder auch auf die Coping-Mechanismen, und nicht zuletzt auf organische und genetische Faktoren in der Gehirnchemie des Einzelnen. Warum genau ein Mensch nun eine Depression bekommt und ein anderer nicht, ist noch nicht geklärt. Vielleicht ist die Entstehung dieser Krankheit einfach noch zu komplex, um sie zu entschlüsseln. Aber die ganze Sache einfach auf mangelnde Bescheidenheit zu reduzieren, halte ich doch für sehr gewagt.

  6. Das klingt jetzt etwas so, als wollten Sie sagen, es würde die Depression als Krankheit gar nicht geben. Beachten Sie bitte meinen Kommentar Nr. 4: Trauer ist nicht gleich Depression. Und natürlich ist Trauer keine Krankheit, und wer jede kleine Verstimmung gleich mit Antidepressiva behandelt, handelt als Arzt unverantwortlich, genau wie jeder Arzt, der jedes "hyperaktive" Kind mit Ritalin behandelt. Aber es gibt ja nun nicht nur schwarz und weiß in der Welt...

    Der Punkt ist: Depressionen, Burn-Out, und andere psychische Krankheiten sollten ernst genommen werden, ohne dabei in Panik und Aktionismus zu verfallen.

    Antwort auf "Mündiger Patient"
  7. Das sehr vel groessere Problem ist die allgemeine Erwartung durch die Einnahme von Medikamenten "geheilt" zu werden. "Gute" Aerzte sind nur allzu schnell dazu bereit dieser Erwartung zu entsprechen und verschreiben, da der Patient ansonsten zum naechsten Arzt geht. Oft ist jedoch die Diagnose oberflaechlich und fasch oder die Wirksamkeit zu gering, sodass die Behandlung zum eigentlichen Problem wird. Alle Medikamente haben Nebenwirkungen und die Mehrzahl eignet sich nicht fuer Langzeit Beandlung oder macht abhaengig. Dieser Mechanismus ist autokatalytisch, da die Behandlung "Nebenwirkungen" durch neue Medikamente sukzessiv das Krankheitsbild erweitert und zugleich verwischt. So ist es z.B. erwiesen, dass Bewegung (z.B. eine halbe Stunde "gehen" pro Tag) effektiver ist als die gaengigen Antidepressiva und im Gegensatz zu diesen nur postive Nebenwirkungen hat.

  8. Lizard_King schreibt: "Was definitiv nicht als Depression zählt ist Liebeskummer bei jungen Mädchen, den Sie in Ihrem Kommentar ansprechen. Nicht Jeder, der deprimiert ist, ist auch depressiv."

    Liebeskummer kann durchaus die Form einer Depression annehmen, und zwar dann, wenn der junge Mensch den Verlust des Menschen, der ihn sitzen oder abblitzen ließ, nicht durch Trauerarbeit bewältigt, sondern mit seinen Gefühlen nicht von ihm loskommt, so dass er seine Gefühle nicht auf neue Objekte richten kann, also antriebslos ist. Das ist aber keine Krankheit, und schon gar keine mit Medikamenten zu behandelnde Krankeit, sondern menschliche (allzu menschliche) Schwäche.

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    Ich habe lediglich gesagt, dass vorrübergehender Liebeskummer, besonders in der Pubertät, nicht mit einer Depression gleichzusetzen ist. Verlust (also auch Liebeskummer) kann eine Depression auslösen, wenn die anderen Faktoren (wie oben erwähnt, Resilienz, Coping-Strategien, Genetik, Biochemie) mitspielen. Aber Trauer ist nicht gleichbedeutend mit einer Depression!

    Und vergessen Sie nicht die anderen Kriterien: Die Sache muss über 2 Wochen bestehen, und es müssen mindestens 2 der 3 Hauptkriterien ausreichend erfüllt sein (gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit) plus mind. 2 weitere Nebenkriterien.

    Die Grenzen zwischen "normaler" Trauer und einer Depression sind fließend, so wie praktisch alle Grenzen zwischen psychischen Erkrankungen und Normalität. Das bedeutet aber nicht, dass es psychische Erkrankungen nicht gibt bzw. das diese keinen Krankheitswert haben.

    Ich vermute, Sie sind sich einfach nicht im klaren darüber, welche Ausmaße eine Depression annehmen kann. Es kommt nicht von ungefähr, dass sich manche Menschen das Leben nehmen aus einer Depression heraus. Schwer depressive Menschen werden auch nicht umsonst stationär in der Psychiatrie behandelt. Die beste Therapie ist nach wie vor eine psychotherapeutische längerfristige Behandlung im ambulanten Sektor, aber gerade in depressiven Krisen sind Medikamente oft unverzichtbar und können den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten.

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