Ärzte Halbwissen in Weiß

Die Titelgeschichte vom aktuellen ZEIT Wissen berichtet über Ärzte, die eher intuitiv als nach wissenschaftlichen Studien handeln – zum Schaden ihrer Patienten. Zu diesem Artikel hat die Redaktion eine Fülle an Leserbriefen erhalten, vor allem von Medizinern, die ihren Berufsstand verunglimpft sehen. Doch bei manchen Schreiben fragte sich die Redaktion: Haben die Ärzte überhaupt verstanden, worum es geht? Der Versuch einer Aufklärung.

Es war eigentlich klar, was passieren wird. Mit besonderen Reaktionen auf unseren aktuellen Titel „Der betrogene Patient“ musste man rechnen. Und so kam es auch: Viele Ärzte konnten es nicht so stehen lassen, dass wir ihnen in unserem Titelstück über evidenzbasierte Medizin vorwarfen, ihre Patienten falsch, weil nicht nach dem Stand der Wissenschaft zu behandeln. Und sie schrieben uns Leserbriefe. Doch manches von dem, was uns da erreichte, war schier unglaublich. Im Tonfall, vor allem aber inhaltlich.

Natürlich kann man unsere Titelgeschichte kritisieren. Sie beschreibt eine weit verbreitete Unart vieler Ärzte, ihre Patienten nur nach Bauchgefühl zu behandeln und nicht nach wissenschaftlich fundierten Leitlinien. Sie ist ein Plädoyer für die evidenzbasierte Medizin (EBM), also eine Medizin, die auf den aktuellen Stand der Forschung gründet.

Und natürlich kann man auch unsere Verbesserungsliste anzweifeln. In der führen wir auf, wann und wo Behandlungen keinen erwiesenen Nutzen haben, ja sogar eher schaden, und welche Therapien und Verfahren besser sind als häufig angewendete – von der Behandlung akuter Rückenschmerzen über die Früherkennung von Dickdarmkrebs bis zur Entfernung von Weisheitszähnen.

Doch man sollte uns mit guten Argumenten kritisieren. Was uns manche Ärzte allerdings schrieben, ließ uns ernsthaft zweifeln, ob diese Mediziner den richtigen Beruf ergriffen haben und uns hoffen, nicht in die Hände eines solchen Vertreters zu fallen. Auch nachdem sie unseren Artikel gelesen hatten, wissen viele Ärzte offenbar immer noch nicht, was evidenzbasierte Medizin ist. Sie vertrauen jeder Veröffentlichung, so lange nur „Studie“ darüber steht. Sie meinen, es handelt sich schon um evidenzbasierte Medizin, wenn ein namhafter Professor in einer drittklassigen Fachzeitschrift einen Aufsatz veröffentlicht - Eminenz statt Evidenz. Und manchmal müssen sogar populäre Internet-Seiten, die für Laien gemacht sind, als Literaturquelle herhalten.

Ein Doktor, seines Zeichens Facharzt für Chirurgie, griff unsere Verbesserungsliste mit derart hanebüchen Argumenten und Quellen an, dass es schon ein wenig Fremdschämen auslöste. Unsere Empfehlung, entzündete Mandeln nicht immer und sofort herausoperieren zu lassen, konterte er mit Fakten, die er der Internet-Seite www.medizinfo.de entnommen hatte. Unsere Einschätzung zur Therapie einer Blinddarmentzündung begegnete er unter anderem mit Informationen von www.medknowledge.de . Nichts gegen diese Seiten, es gibt viele schlechtere im Internet. Aber sie können doch bitte schön nicht als Referenz für Entscheidungen eines Arztes herangezogen werden! Und schon gar nicht als Basis dafür, welches die Therapien mit dem größten Nutzen sind bei entzündeten Mandeln und Blinddarm. Dazu bedarf es einer Analyse der besten Studien, die zu diesen Fragestellungen gemacht wurden.

Im Falle unserer Therapie-Empfehlung für eine Mandelentzündung etwa stützen wir uns auf die Stellungsnahme von BMJ Clinical Evidence ( www.clinicalevidence.com ), einer äußerst renommierten Einrichtung des British Medical Journals, die bei dieser Fragestellung die besten 20 Studien zum Thema ausgewertet und bewertet hat.

Erst das bezeichnen wir als evidenzbasiert. Doch der Chirurg warf uns „oberflächliches Geschreibsel“ vor, das „schlecht recherchiert“ sei. Weitere Quellen des Chirurgen übrigens: ein Artikel der Zeitschrift für Chemotherapie aus dem Jahre 1983 zu unserer Empfehlung zum Lippenherpes oder auch seine persönliche Meinung zur Behandlung von Meniskusoperationen. Aber vielleicht sollten doch wir noch mal unsere Quellen und Aussagen und uns selbst überprüfen. Denn immerhin ist der Leserbriefschreiber ein „Kenner zahlreicher Studien und wissenschaftlicher Arbeiten“, der „überdies recht passabel operieren kann“ und „glücklicherweise in der Position“ ist, „die geistige Inkontinenz dieses Leitartikels (!) zu durchschauen“, wie er schreibt.

Wie kommt so ein Leserbrief zustande? Hat der Mann unsere Titelgeschichte vielleicht gar nicht richtig gelesen?

Ein Brief erreichte uns von einem Facharzt für Dermatologie und Venerologie, einem Hautarzt also. Er überlegt sich, ein Plakat in seiner Praxis aufzuhängen, mit folgendem Wortlaut: „Der verarschte Leser! Warum die Käufer immer wieder auf Journalisten hereinfallen, die innerhalb weniger Wochen (oder waren es nur Tage) mit etwas Internet und einem großem Anteil an wissensunabhängigem Selbstbewusstsein Äußerungen von sich geben, wo andere, wenn es schnell geht 6 Jahre Medizinstudium und 5 Jahre Facharzt dazu benötigen.“ Der Tonfall des Briefes war es nicht, der uns erstaunte, obwohl wir ihm doch den Tipp geben würden, vor dem Aufhängen des Plakats noch mal jemanden über den Text lesen zu lassen, der ein wenig Gefühl für Sprache hat. Nein, es waren die Gegenargumente, die uns erschrecken ließen. „Was machen Sie, wenn Sie bei einem Kind versäumt haben, ein Antibiotikum zu geben und nachher einseitig Taubheit (zugegeben sehr selten) oder eine Nierenentzündung bei Streptokokken mit Schädigung des Organs vorkommt?“ fragt er mit Bezug auf unsere Empfehlung, bei Mittelohrentzündung von Kindern zurückhaltend zu sein mit dem Einsatz von Antibiotika. Gegenfrage: Was macht man, wenn man einem Kind mit einer Mittelohrentzündung, die meistens ohne Antibiotikum-Gabe von alleine heilt, ein Antibiotikum gibt und der kleine Patient darauf allergisch reagiert und verstirbt? Oder wenn das Antibiotikum die Nieren des Kindes unwiderruflich schädigt? Oder die Leber?

In der evidenzbasierten Medizin wird abgewogen. Wie wirksam ist eine Therapie? Wie viele Patienten muss man behandeln, damit es einem besser geht (die so genannte „Number needed to treat“)? Wie häufig kommt es dabei zu Nebenwirkungen? Welche Methode schadet mehr als sie nutzt? Was ist besser: zu behandeln oder abzuwarten und den Verlauf der Erkrankung genau zu beobachten?

Dann schreibt der Hautarzt, er habe „in dieser Wintersaison in mehr als 500 Fällen Venen verödet“ mit Bezug auf unseren Text, in dem wir ganz eindeutig sagen, dass bei der Behandlung von Krampfadern bislang nur ein Nutzen belegt ist für das Ziehen und nicht das Veröden der Venen. Er begründet sein Vorgehen damit, dass seine Patienten, die er auf diese Weise behandelt hat, natürlich eine Besserung verspüren würden. „Wissen sie was? Diese Patienten pfeifen auf Ihren Artikel und werden, wenn etwas geholfen hat und sie wieder Probleme haben wieder zu mir kommen.“ Dazu nur ein Zitat aus der ZEIT 2007/24 von Edmund Neugebauer, Vorsitzender des Netzwerks Evidenzbasierte Medizin und Direktor des Instituts für Forschung in der Operativen Medizin der Universität Witten/Herdecke: „Die persönliche Erfahrung eines Mediziners kann gefärbt sein und lässt keine Aussage darüber zu, ob seine Methoden gut sind. Denn er sieht oft nur die Patienten wieder, denen er mit seiner Behandlung geholfen hat. Die anderen, denen es durch seine Bemühungen nicht besser und manchmal sogar schlechter geht, wechseln zu einem Kollegen. Der Arzt hat also eine verschobene Wahrnehmung, die durch Zufall bestimmt sein kann und auf keinen Fall repräsentativ ist.“

Verschwiegen werden sollten allerdings nicht die vernünftigen Leserbriefe von Ärzten mit kritischen Anmerkungen, die Substanz haben. „Überhaupt nicht erwähnt wird (in der Titelgeschichte. Die Red.) der Umstand, dass weite Teile ärztlichen Handelns überhaupt nicht durch die EBM abgedeckt sind – einfach, weil es keinerlei gute Untersuchungen zu wichtigen Fragestellungen gibt“, steht in einer Mail eines Arztes. Ein berechtigter Punkt. Wir aber wären schon froh, wenn die Ärzte auch nur die guten Leitlinien, die es schon gibt, anwendeten.

Ein anderer Mediziner schreibt: „Man kann Leitlinien zwar lesen, und sie geben einem eine Vorstellung und Orientierung. Aber sie ersetzen nicht die individuelle Entscheidung.“ Richtig. Etwas anderes behaupten wir auch nicht. Und Edmund Neugebauer bringt es in der ZEIT auf den Punkt: „Zu einer richtigen Entscheidung kommt ein Arzt am ehesten, wenn er seine eigene Erfahrung und die Meinung des Patienten ebenso mit einbezieht wie das Wissen aus der Fachliteratur, also die Studienlage. Das Ganze nennt sich dann evidenzbasierte Medizin.“ Dem ist nichts hinzuzufügen. Außer vielleicht noch die Worte eines Hals-Nasen-Ohren-Arztes, der die vielen haarsträubenden Leserbriefe (unbeabsichtigt) auf den Punkt bringt: „Mit Logik und Differenzierung kommt man oft nicht weit“, schreibt er. Und, deutlich beleidigt: „Dem Zeit Wissen Magazin ist mit der gegenwärtigen Redaktion nicht gedient.“