Die Ärzte und die "kranken" Kassen

Furcht vor der "Verbeamtung" – Generaldirektor mit Krankenschein – Inkasso nicht im Sprechzimmer

Weit Jahren befaßt sich der Deutsche Ärztetag,das "Parlament der Ärzte", mit der Sozialreform. Hatte nun die Öffentlichkeit in diesen Wochen – in denen bereits die Sachbearbeiter des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung darüber in Klausur sitzen – von ihm ein letztes und endgültiges Wort zur bevorstehenden Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung erwartet, so muß sie sich enttäuscht sehen. Dieses vorgesehene Hauptthema des 61. Deutschen Ärztetages wurde nämlich in wenigen Stunden abgetan. Daran trugen allerdings die noch bestehenden Meinungsverschiedenheiten der einzelnen im Ärztetag vertretenen ärztlichen Gruppen die geringste Schuld. Vielmehr hatte sich die Überzeugung durchgesetzt, daß die letzte Phase der Diskussion einem außerordentlichen Ärztetag vorbehalten bleiben müsse. Diese außerordentliche Sitzung soll aber erst einberufen werden, wenn der Referentenentwurf des Bundesarbeitsministeriums vorliegt und die Parlamentsdebatten kurz bevorstehen. Immerhin ist heute bereits vorauszusagen, was dann zu hören sein wird.

Vordergründig geht es den Ärzten vornehmlich um eine gerechtere Bemessung des Honorars und darum, die Zustände in den Wartezimmern der Kassenärzte zu bessern. Im Hintergrund aber lauert die Furcht, aus der derzeitigen materiellen Abhängigkeit von den gesetzlichen Kassen könne eines Tages eine "Verbeamtung" erwachsen, der die Freiheit des ganzen Berufsstandes zum Opfer fällt. Oder, wie sich ein Mitglied des Gesamtvorstandes. im Gespräch ausdrückte: "Die Reform kann entscheiden, ob wir ein freier Berufsstand bleiben oder im abhängigen Kollektiv enden." Ist das übertrieben? Man erinnere sich nur an jenen Kassenarzt Dr. Planer, der sich vor wenigen Monaten erschoß, weil er sich gegen einen Regreßanspruch gewehrt und daraufhin seine Zulassung zur Kassenpraxis verloren hatte.

So fanden sich denn auch die in Garmisch-Partenkirchen zum Ärztetag zusammengekommenen Delegierten aus den einzelnen westdeutschen Ländern allein dreimal zusammen, um sich gegen Bestrebungen zu wenden, die sie um die ärztliche Eigenständigkeit bangen ließen: Einmal verweigerte die Mehrheit dem Präsidium ihre Zustimmung, als die Umwandlung der Bundesärztekammer (heute lediglich eine Arbeitsgemeinschaft der Landesärztekammern) in eine Körperschaft öffentlichen Rechts zur Debatte stand. Nicht etwa, weil an der Lauterkeit des Präsidiums zu zweifeln gewesen wäre, sondern "weil der, der ein Gesetz anregt, noch nicht weiß, wie es wird". Es bestehe die Gefahr, so meinte die Opposition, daß dann das Bundesinnenministerium zu großen Einfluß auf die Landesärztekammern nehmen könne.

Zum zweiten lehnten die Delegierten das Vorhaben des Bundesarbeitsministeriums ab, alle arbeitenden Jugendlichen "Zwangsuntersuchungen durch behördlich bestellte Ärzte" zuzuführen. Nicht etwa, weil eine Untersuchungspflicht den Jugendlichen abträglich sein könnte – wohl aber, weil sie mit einer Einschränkung der freien Arztwahl verbunden sein soll. Die freie Arztwahl ist aber nicht zuletzt eine Garantie für die auch im Interesse der betroffenen Jugendlichen schützenswerte ärztliche Schweigepflicht.

Schließlich wandte sich der Ärztetag noch gegen einen weiteren Plan des Bundesarbeitsministeriums, die Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern künftig nur noch vom Vertrauensarzt testieren zu lassen, um in etwa den Folgen des "Lohnfortzahlungsgesetzes" zu steuern.

Zu viele Kassenpatienten

Die Ärzte und die "kranken" Kassen

Hatten sich die Ärzte solchermaßen für die Freiheit der Patienten eingesetzt, so standen sie auch nicht an, von diesen selbst ebenfalls mehr Eigenständigkeit zu fordern. Es fielen – zwar nicht am Rednerpult, wohl aber im Sitzungssaal – bittere Worte über den "Generaldirektor mit dem Krankenschein". In den zur Veröffentlichung bestimmten vorläufigen Thesen zur Reform schlug sich das in den milderen, aber unzweideutigen Worten nieder, daß die gesetzliche Krankenversicherung nur für diejenigen da sei, die "auf Grund ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse nicht imstande sind, aus eigener Kraft und in eigener Verantwortung Vorsorge für die Risiken der Krankheit zu treffen", daß "der Kreis der Versicherten zur Zeit zu weit gezogen" sei und daß künftig das Recht zur freiwilligen Versicherung und zur freiwilligen Weiterversicherung mit Erreichen einer bestimmten Einkommenshöhe erlöschen" solle.

Die Bundesregierung kann es also heute schon als gewiß hinnehmen, daß die Ärzte sie einmütig unterstützen werden, wenn sie wieder – wie schon im Jahre 1952 – für das zwangsweise Ausscheiden der Empfänger höherer Einkommen aus der gesetzlichen Krankenversicherung plädiert.

Schluß mit Pauschalhonoraren

Mit der gleichen Sicherheit zeichnet sich der zweite wesentliche Reformvorschlag ab, den die Ärzte unterbreiten werden: Schluß mit dem Pauschalhonorar. Das ist nur zu verständlich. Bislang pflegten nämlich die Pflichtkassen den Ärzten jeweils einen bestimmten Prozentsatz der Grundlohnsumme ihrer Versicherten zu überweisen. Während des Grippequartals 1957 führte dies zu dem kuriosen Zustand, daß die Ärzte für vermehrte Leistung ein noch geringeres Gesamtentgelt erhielten als je zuvor, da ja die Grundlohnsumme gefallen war.

Die Ärzte möchten also künftig für jede einzelne ärztliche Leistung eine in einer (angestrebten neuen) Gebührenordnung festgelegte absolute Mindestsumme erhalten. Nur so sind sie dessen gewiß, daß Mehrleistungen (und damit verbundene höhere letriebskosten) auch angemessen honoriert werden. Über das "Wie?" einer solchen Abrechnung herrschen allerdings gegenwärtig noch gewisse Unklarheiten. Abwegig scheint jedenfalls der Wunsch einer Minderheit, den Kassenpatienten ähnlich dem Privatpatienten die nach Einzelleistungen gegliederte Rechnung selbst bezahlen zu lassen. Das heißt nämlich nicht weniger, als daß gerade der ob seines niederen Einkommens als schutzbedürftig anzusprechende Patient für die vermögende Kasse den Rechnungsbetrag vorstrecken und anschließend Wochen, wenn nicht Monate auf die Rückerstattung warten müßte. In den meisten Fällen dürfte das eine untragbare Belastung sein. Wo das nicht mehr der Fall ist, nämlich oberhalb der Versicherungspflichtgrenze, wollen die privaten Krankenversicherungen und, allen bisherigen Informationen nach, auch deren Aufsichtsbehörde bald die Möglichkeit eröffnen, mit Einschluß aller alten Leiden und, ohne Risikozuschläge zur Privatversicherung überzuwechseln – eine Möglichkeit, die genau den Absichten der Ärzte entspricht, den Kreis der Kassenpatienten auf die Bedürftigen zu beschränken.

Hingegen empfiehlt sich – und dies entspricht den Vorstellungen der Mehrheit der Ärzte –, daß, ähnlich wie die Ersatzkassen auch die Pflichtkassen die Einzelleistungen künftig direkt den Ärzten vergüten. Man könnte sich das so vorstellen:

Der Patient kommt mit dem Krankenschein, der ihn als Mitglied einer bestimmten Kasse ausweist. Der Arzt reicht nach der Behandlung die nach Einzelleistungen aufgegliederte Rechnung ein. Die Kasse vergütet entsprechend Gebührenordnung über die Kontrollinstanz Kassenärztliche Vereinigung. Der Patient aber erhält eine Durchschrift der Rechnung, damit er endlich weiß, was eine Krankheit kostet. Die Kasse aber kann ihrerseits später vom Patienten den Selbstbeteiligungsbetrag einziehen.

Die Ärzte und die "kranken" Kassen

Der Griff in die eigene Tasche

Gerade daran, daß der Kassenpatient – soll er schon die eigene Geldbörse zücken müssen – dies nicht im Sprechzimmer tut, liegt den Ärzten viel. Zwei Umstände haben wesentlich dazu beigetragen, nämlich daß

1. der Patient gemäß den Vorstellungen des Arbeitsministeriums nicht mit einem einmaligen größeren Betrag, sondern kontinuierlich mit Kleinstbeträgen beteiligt werden soll;

2. bei einer Abrechnung nach Einzelleistungen diese Beträge bei der endgültigen Honorierung durch die Kasse verrechnet, d. h. dem Arzt wieder abgezogen werden sollen.

Die Ärzte dürften mutmaßlich ihr "Ja" zur Selbstbeteiligung also davon abhängig machen, daß die finanzielle Auseinandersetzung zwischen Kasse und Patient nicht in ihrem Hause stattfindet. Und man kann wohl auch nicht von ihnen, die früher die berühmte Zigarrenkiste mit den "Fuffzigern" auf dem Schreibtisch stehen hatten, um die Gebühr für den Krankenschein zurückzuzahlen, heute mit gutem Gewissen verlangen, daß sie ihren Patienten wegen einigerGroschen mit den Liquidationen nachlaufen!

Freie Wahl für alle

Sind dies nun alles Fragen, bei denen auch die Sozialpolitiker verschiedener Interessenrichtungen noch ein kräftiges Wörtchen mitzusprechen haben werden, so gibt es darüber hinaus noch ein Problem der Reform, über das sich allein die Ärzte den Kopf zerbrechen müssen, und das – will man die Abhängigkeit von den Kassen vermindern – höchst wichtig erscheint. Hier stoßen sich die Geister allerdings noch sehr eng im Raum, nämlich die "Kassenärztliche Bundesvereinigung" und der "Verband der niedergelassenen Ärzte". Letzterer strebt den Wegfall der Zulassungsordnung an, also: Kassenpraxis für alle Ärzte.

Das klingt nun in den Ohren der Kassenärzte gar nicht lieblich; andererseits sind die nicht oder noch nicht zu den Kassen zugelassenen Ärzte fest entschlossen, ihre Forderung noch im Verlaufe des Reformgesprächs durchzusetzen – und zwar nicht zuletzt mit dem Hinweis, daß damit die Macht der Kassen über die Ärzte zurückgedämmt wurde. Niemand zweifelt daran, daß die Ärzte auch den Wegfall der Zulassungsordnung gegenüber den Kassen durchdrücken können, wenn sie sich selbst nur einig sind. Auch den Kassenpatienten wäre mit dieser Regelung ein alter Wunsch erfüllt: endlich die freie Arztwahl. Albert Schiefer