Kopfprämie für Gesunde

Ein sozialpolitisches Experiment in Brasilien

Das System der in der Bundesrepublik praktizierten gesetzlichen Krankenversicherung begünstigt das Kranksein und schwächt den Willen zur Gesundheit. Außerdem setzt es die Ärzte Gewissenskonflikten aus, da sie nicht von der Gesundheit, sondern von der Krankheit profitieren. So steht es in der Sozialenquete. Daß es auch anders geht, zeigt dieser Bericht.

São Paulo, im Juli

Wenn die Legende wahr ist, erhielten die Ärzte im alten China ein monatliches Honorar, dessen Zahlung eingestellt wurde, sobald den Patienten eine Krankheit befiel. Erst wenn er kuriert war, setzte er die Zuwendungen fort.

"Arzt und Patient haben heute noch dieselben Interessen, aber der wirtschaftliche Druck kommt von einer anderen Seite. Es gilt als Regel, die auf entwickelte und weniger entwickelte Länder ziemlich gleichermaßen zutrifft, daß die Bevölkerung fünf Prozent des Bruttosozialprodukts für medizinische Zwecke ausgeben kann. Zugleich steigen auf der ganzen Welt die ärztlichen Behandlungskosten steil an. Aus dieser Klemme gibt es nur einen Ausweg: Ärztliche Dienstleistungen müssen kostensparend rationalisiert werden, ich möchte sagen: nach industriellen Gesichtspunkten."

Dr. Juljan Czapski entwickelt mit solchen Worten keine problematischen Theorien. Was er sagt, kommt aus seiner eigenen Praxis. Er ist das, was man einen Arztunternehmer nennen könnte. Seine Klientel umfaßt rund hunderttausend Menschen. Schauplatz: die Sechs-Millionen-Stadt São Paulo, Brasiliens Industriezentrum.

Hier gab es für den jungen Mann, der mitten im Krieg mit seiner Familie aus dem von den Deutschen besetzten Polen nach Südamerika hatte fliehen können, harte Lehrjahre. Medizinstudium und schließlich die Entscheidung über die Einzelheiten des Berufsweges. Dr. Czapski wählte keinen der bekannten Pfade. Er überdachte die Situation der Medizin in unserer Zeit, und währen er noch als Betriebsarzt in einem Flaschengaswerk arbeitete, faßte er den Entschluß, die Beziehung zwischen Krankem und Arzt auf eine neue, den Realitäten der Industriegesellschaft gemäßere Basis zu stellen.

Kopfprämie für Gesunde

Die Idee des jungen Arztes war es, ärztliche Dienstleistungen an Firmen zu verkaufen. Anfangs dachte er an Firmen, die zwar eine medizinische Betreuung ihrer Belegschaft wünschen, aber nicht groß genug sind, einen eigenen Werkarzt anzustellen. Ein Gedanke, der bald von den Tatsachen überholt wurde.

Zunächst suchte Dr. Czapski nach Unterlagen, Statistiken, Literatur. Er fand nichts, aber auch gar nichts in Brasilien: Wer hier krank wurde, mußte allein zusehen, wie er mit seinem Schicksal fertig werden mochte. Dieses düstere Panorama bot allerdings auch einen Lichtpunkt zu neuem Ansatz: Es gab keine Krankenkassen oder Krankenversicherungen und damit keine zementierten Institutionen, keine heiligen Kühe.

Ein Freund, Besitzer einer kleinen Fabrik mit etwa hundert Arbeitern und Angestellten, gab Dr. Czapski die Chance, seine Idee in der Praxis zu erproben und die fehlenden Erfahrungen selbst zu sammeln. Der Arzt verpflichtete sich, alle Betriebsangehörigen medizinisch zu betreuen – gegen ein geringfügiges monatliches Honorar pro Kopf der Belegschaft.

Als Dr. Czapski aus den ersten Anfängen seines Experiments wieder auftauchte, hatte er schon Erfahrungen. Vor allem: die Belegschaft läßt sich nicht sanieren und gesund erhalten, wenn nicht auch die Familienangehörigen in die Betreuung einbezogen werden.

So weitete sich der Kreis unversehens. Zu den Arbeitern und Angestellten kamen deren Frauen und Kinder. Für Dr. Czapski bedeutete das: Frauen- und Kinderkrankheiten, Geburtshilfe, präventive Medizin im Heim, höhere Kosten. Es war schwer, hart kalkulierenden Industriellen in einem Land mit feudalkapitalistischer Tradition solch neue Ideen klarzumachen, ihnen den materiellen Vorteil gesunder Betriebsangehöriger mit gesunden Familien vorzurechnen.

Damals, 1957, eröffnete gerade die Volkswagenwerk AG, Wolfsburg, ihre erste Montagewerkstätte in Brasilien. Auf der Suche nach einem Krankenschutz für ihre anfangs 320 Belegschaftsmitglieder fanden die Volkswagenleute in Brasilien nichts, keine Kasse, keine Versicherung. Nur das Angebot eines gewissen Dr. Czapski. Sie gingen darauf ein.

Dr. Juljan Czapskis Policlínica Central betreut heute mehrere große, mittlere und kleine Industriewerke im Raum São Paulo, einschließlich der Volkswagenbelegschaft (14 300 Arbeiter und Angestellte) und aller Familienangehörigen, zusammen rund hunderttausend Menschen. Es zeigte sich nämlich, daß gerade große Firmen, die durchaus eigene Werkärzte beschäftigen könnten, das ganze Problem gern auf Vertragsbasis an eine spezialisierte Organisation abgeben.

Kopfprämie für Gesunde

Gegenwärtig arbeiten hundert Ärzte ausschließlich für die von Dr. Czapski geleitete Policlínica; mit weiteren fünfzig Ärzten, die in besonderen Fällen herangezogen werden, bestehen Verträge. Ein großer Teil der fest angestellten Ärzte arbeitet in den betreuten Firmen, in deren werkeigenen Kranken- und Unfallstationen. Andere sind in den vier Kliniken tätig, die schwerpunktmäßig über São Paulo verteilt sind, und wo vor allem die Familienmitglieder und die Angehörigen kleinerer Betriebe ambulant behandelt werden.

Für Bedarfsfälle stehen hier auch genügend Krankenbetten zur Verfügung. Hausbesuche werden von den Ärzten der Policlínica-Gruppe ebenfalls gemacht, Krankenwagen mit Ärzten sind für Alarmfälle bereit. Eine Anzahl ausgebildeten Schwestern macht regelmäßig Familienbesuche und leistet sanitäre Aufklärungsarbeit.

"Das hat die Erkrankungen fühlbar zurückgehen lassen und sich sehr kostensenkend ausgewirkt", sagt Dr. Czapski. "Ich habe von Anfang an die in Europa übliche Trennung von präventiver und kurativer Medizin vermieden. Wir machen also zum Beispiel Schutzimpfungen einer ganzen Belegschaft, weil das billiger ist als die Behandlung einzelner Tetanusfälle. Aufklärung der Frau, wie man etwa die Familie vor tropischen Wurmgefahren bewahrt, vorbeugende Maßnahmen gegen Kinderkrankheiten gehören ebenso zu unserer Tätigkeit wie Zahnbehandlung, Chirurgie, Geburtshilfe, Psychiatrie und alle Arten von diagnostischen Untersuchungen, also das gesamte Feld der Medizin. Für die Angehörigen der Betriebe, die wir vertraglich versorgen, ist das alles vollständig kostenlos."

Die Firmen selbst zahlen die Monatsbeiträge in voller Höhe, ohne ihre Arbeiter und Angestellten mit einem Teilbetrag zu belasten. Die Summe beträgt etwa 3,5 bis 4 Prozent der Löhne und Gehälter, nach brasilianischen Durchschnittswerten zwischen 12,80 und 15,40 Mark für jeden Betriebsangehörigen. Da die Regierung inzwischen die Vorteile der Gruppenmedizin erkannt hat, vergütet sie über ihre Sozialinstitute (Unfall- und Rentenversicherung) den Firmen 60 Prozent dieser Beiträge. Die Firma zahlt also nur 40 Prozent.

Dafür können Betriebsangehörige und deren Familienmitglieder kostenlos jede Untersuchung beanspruchen, eine zeitlich unbegrenzte ambulante Behandlung oder bis zu dreißig Tagen Krankenhausaufenthalt bei chronischen Krankheiten, von 180 Tagen bei Lungentuberkulose, und von unbegrenzter Länge in akuten Fällen; inbegriffen sind auch kostenlose Entbindung und freie Verabfolgung aller "normalen" Medikamente. Bei Krankenhausaufenthalt sind auch die "speziellen" Medikamente kostenlos; diese müssen nur bei ambulanter Behandlung vom Patienten selbst gekauft werden. Doch ist das eine bescheidene Belastung, wenn man bedenkt, daß er selbst überhaupt keine Beiträge zu leisten hat.

Noch bevor es zu diesem Durchbruch und zur staatlichen Anerkennung kam, mußte sich Dr. Czapski verteidigen. Die Kollegenschaft ging zum Angriff über und behauptete, die Gruppenmedizin habe ihre Sprechstunden geleert, in den Wartezimmern säßen keine Arbeiter, Angestellte, Frauen und Kinder mehr. Dr. Czapski wies ihnen nach, daß die Verödung andere Gründe hat.

Das Durchschnittseinkommen der Bevölkerung erhöht sich nur langsam, die Kosten für Arzt, Behandlung und Medikamente steigen dagegen viel rascher. Im allgemeinen kostet heute in Brasilien eine ärztliche Konsultation ohne Behandlung etwa 25 Mark, eine einfache Röntgenaufnahme 50 bis 60 Mark, aber fünfzig Prozent aller Beschäftigten verdienen weniger als 480 Mark im Monat.

Kopfprämie für Gesunde

"Hier kann nur durch Rationalisierung geholfen werden", sagt Dr. Czapski. "Es ist absurd, irgendwo einen Röntgenapparat aufzustellen, der täglich nur drei Stunden arbeitet. Ein praktischer Arzt muß eine Sprechstundenhilfe und eine Empfangsdame beschäftigen. Wir kommen hier für sieben Ärzte mit zwei Empfangsdamen und zwei Sprechstundenhilfen aus."

Eine an der Praxis gereifte innere Organisation gewährleistet den Betriebserfolg der Gruppe. So können Ärzte, die sich drei Jahre bewährt haben, am Gewinn der Gruppe beteiligt werden. Ein Punktsystem entscheidet über die Beurteilung und finanzielle Quote des einzelnen Arztes, und zwar nach den Hauptkategorien Leistung, Initiative, Fachwissen, Fleiß und Arbeitszeit, Fortbildung, Kooperation und allgemeines Ansehen im Hinblick auf das Gruppenimage.

Im gleichen Sinn gibt es Minuspunkte, die sich auch finanziell auswirken. Das betrifft besonders die ärztliche Leistung. Laufende Kontrollen überprüfen Diagnosen und Behandlungsmethoden: "Bei diesem Teamwork kommt eine Fehldiagnose oder falsche Behandlung viel seltener vor als in der Praxis eines einzelnen Arztes, ich möchte sagen, sie sind fast ausgeschaltet", erklärt Dr. Czapski seine Erfahrungen. "Außerdem gibt es für den Arzt, dem etwas durchrutscht, Minuspunkte, die sich finanziell und in seiner Beurteilung unangenehm summieren könnten. Für besondere Fälle gibt es in der Gruppe auch eine Disziplinarordnung."

Der Gruppenarzt ist also dem Leistungsprinzip der Industriegesellschaft unterworfen. Er genießt aber auch die Vorteile: geregelte Arbeitszeit, Freizeit, Urlaub. In der Gruppe stehen ihm die modernsten Berufseinrichtungen zur Verfügung, Räume, Instrumente, Apparate, Literatur, kollegiale Mitarbeiter. Er steht in ständigem Kontakt mit den anderen Mitgliedern der Gruppe, besondere Fälle werden gemeinsam beraten, täglich ergibt sich durch Gespräch und Zusammenarbeit fachlicher Erfahrungsaustausch.

Bei alledem ist er von administrativer Zeitvergeudung und Ablenkung verschont, von Schreibarbeit, Behördenkram, Telephonanrufen, Vertreterbesuchen. Auch die Kranken finden alles unter einem Dach, den Arzt, den Facharzt, das Laboratorium, den Zahnarzt, ohne von einem zum anderen jedesmal die Stadt durchqueren und in Wartezimmern sitzen zu müssen.

Demgegenüber ist das Dreiecksverhältnis Arzt – Patient – Krankenkasse nach Ansicht Dr. Czapskis nichts als ein tabuiertes Denkschema, ohne durch Effizienz legitimiert zu sein. Die Krankenkasse oder -versicherung ist Nurverwaltung mit allen ihren bürokratischen Nachteilen. Sie belastet den Arzt mit zusätzlicher Administration, ihr System verführt ihn und die Patienten dazu, Behandlungen in die Länge zu ziehen, Krankenscheine sind Wertobjekte, und bei all diesem schematischen Betrieb fehlt es der Kasse an unmittelbarer Kenntnis der Fälle, sie muß Vertrauensärzte haben, was gegenüber Ärzten und Kranken eine Atmosphäre des Mißtrauens erzeugt.

Mit den Krankenbetten wird nach Dr. Czapskis Ansicht in Europa am unwirtschaftlichsten gearbeitet. Das zeigen einige Zahlen der sogenannten "Krankenverweildauer in Krankenhäusern", die in der Bundesrepublik durchschnittlich 21,3 Tage beträgt. In Brasilien sind es nur 15 bis 18 Tage bei Sozialversicherten, 8 bis 12 Tage bei Privatpatienten. Wenn es in der Bundesrepublik gelänge, die Verweildauer auch nur auf 15 Tage herabzusetzen, wären nach Dr. Czapskis Überzeugung alle Klagen über fehlende Betten und fehlendes Personal überflüssig.

Kopfprämie für Gesunde

In Dr. Czapskis Policlínica beträgt der Durchschnittsaufenthalt viereinhalb Tage.

"Wir sind keine Gesundschreiber und Rausschmeißer", sagt lächelnd Dr. Chapski; "aber wir handeln nach möglichst objektiven ärztlichen und zugleich wirtschaftlichen Überlegungen. Dabei gehen wir von der Voraussetzung aus, daß der wirklich kranke Mensch im Grunde seines Wesens den Wunsch hat, gesund zu sein. Mit dieser Prämisse haben wir gute Erfahrungen gemacht. Unsere Patienten sind alle froh, bei uns rasch wieder gesund und arbeitsfähig geworden zu sein. Andernfalls würde ja in den Betrieben eine Stimmung gegen unsere Ärztegruppe aufkommen, die Direktion wäre unzufrieden, wenn wir ihr für ihr gutes Geld Halbkranke wieder in die Arbeit schickten, die Arbeiter und Angestellten selbst würden murren, schließlich wäre unser Vertrag gefährdet." Joe Heydecker