Von Justin Westhoff

Genaue Zahlen „sind nicht zu ermitteln. Sicher ist nur, daß bundesdeutsche Patienten unter Tausenden von Schmerzmitteln wählen können. Der Analgetika-Konsum der westlichen Welt läßt sich nur in Tonnen messen. Von der Acetylsalicylsäure, seit fast hundert Jahren auf dem Markt und vor allem unter dem Namen Aspirin, beliebt, werden rund 20 000 Tonnen verkauft, von der Phenacetin-Gruppe 15 000 (mit steigender Tendenz), von den Abkömmlingen des Pyrazolons sicherlich 10 000 Tonnen. Problemlos ist keiner der Schmerzdämpfer, auch wenn sie vom Verbraucher offenbar als Lutschbonbon gegen. jedes Wehwehchen angesehen werden. Derzeit müssen sich die obersten Medizinüberwacher der Republik, vom Berliner Bundesgesundheitsamt (BGA) mit den vier Pyrazolon-Kindern Metamizol, Propyphenazon, Phenazon und Isopyrin befassen.

Noch ein paar Zahlen: 202 Firmen stellen 509 metamizolhaltige Arzneien her, insgesamt 466 Hersteller packen die drei restlichen Pyrazolon-Chemikalien in 879 Mittel. Alle Schmerzmittel zusammen machen, ein Viertel des freien Apotheken-Handverkaufs aus – jährlich 300 Millionen Mark Umsatz in der Bundesrepublik. Genausoviel setzt alljährlich der Pharmariese Hoechst weltweit allein mit dem Marktrenner Novalgin um.

Nach Angaben von Hoechst zeichnet sich der Novalgin-Wirkstoff Metamizol durch eine einmalige Kombination von Eigenschaften aus: Er wirkt“ gleichzeitig schmerzlindernd, fiebersenkend, entzündungshemmend und krampflösend. Der Stoff wird deshalb gegen Malaisen aller Schweregrade eingesetzt, zumal er von magenempfindlichen Patienten gut vertragen wird und wegen seiner guten Löslichkeit als Tabletten, Tropfen, Sirup, Zäpfchen und als Injektionslösung angeboten werden kann.

Viele haben schon gewarnt

Wenn der Medizinergrundsatz „Was wirkt, hat auch Nebenwirkungen“ allgemeine Gültigkeit besitzt, dann können die Schreckensmeldungen. über schwere Metamizol-Gefahren nicht verwundern. Neben anderen unerwünschten Effekten lassen vor allem zwei – oft genug tödlich Mutende – Krankheiten aufhorchen: die Agranulozytose (eine Schädigung von Knochenmark und blutbildendem System, durch die der Körper seine Fähigkeit verliert, mit Infektionen fertig zu werden) sowie der – häufig allergisehe, „anaphylaktische“ – Schock.

Der Londoner Pharmakologe H. Herxheimer hatte schon vor 1968 mehr alsfünfzig Agranulozytose-Fälle auf Metamizol zurückgeführt. 1978 wurden in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung anaphylaktische Schocks beschrieben. Ende 1979 warnte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) vor der intravenösen Verabreichung metamizolhaltiger Injektionspräparate. Und vor einigen Monaten wurde in einem aufsehenerregenden Taschenbuch die „Mögliche Nebenwirkung Tod“ der Metamizol-Mischung Prigenta angeprangert. Das „Zeugnis aus dem Inneren der Pharmaindustrie“ (so der Untertitel des Buches) legte offen, wie die Produzenten auf gemeldete Nebenwirkungen (nicht) reagierten und gipfelt in der Forderung, alle Metamizol-Mittel aus dem Verkehr zu ziehen.

Damit würde die Bundesrepublik nur dem Beispiel anderer. Länder folgen, von den gestrengen Vereinigten Staaten bis zum medizinischen Entwicklungsland Singapur; auch in Australien, Großbritannien, Irland, Kanada und in den skandinavischen Ländern wurde die Bannbulle verhängt. Andere Nationen haben Metamizol gar nicht erst zugelassen oder die Anwendung stark eingeschränkt. Pharmakritiker fordern seit langem vom BGA ähnliche Maßnahmen – das aber hat bislang gezögert. Nun, nachdem „härtere“ Daten vorliegen, beraumte das dem Bonner Gesundheitsministerium unterstehende Amt eine Sondersitzung nach dem „Stufenplan zur Abkehr von Arzneimittelrisiken an: In drei Monaten soll – endlich – eine Entscheidung gefällt werden.

Arzneimittel-Nebenwirkungen werden in der Bundesrepublik nur selten systematisch aufgelistet. Es gibt lediglich einige „Spontanerfassungssysteme“: Mediziner melden ihre Beobachtungen an Pharma-Produzenten, ans Bundesgesundheitsamt oder an die „Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft“. Verständlich, daß sich die Industrie gern auf diese lückenhaften Zahlen beruft und mögliche Dunkelziffern verneint. Beim BGA hingegen „läutet die Alarmglocke“ schon früher – allemal, nachdem bei irgendeinem Medikament acht Todesfälle „spontan“ bekannt wurden: Metamizol erreichte diesen Stand Ende vergangenen Jahres.

Daraufhin baten die Berliner Arzneimittel-Pächter sämtliche Hersteller von Medikamenten, die Pyrazolon-Abkömmlinge enthalten, um die Bekanntgabe der Jahresproduktion und aller Nebenwirkungsmeldungen. Auf Metamizol mußten – den eingegangenen Antworten zufolge – 260 Schock- und 64 Agranulozytose-Fälle zurückgeführt werden, von denen 35 beziehungsweise zwölf tödlich verliefen. Überdies wurden 161 WHO-Warnung haben die BGA-Experten diese Zahlen; aufgeschlüsselt und ermittelt, daß Schocks vor allem nach „parenteraler“ Gabe (Injektionen) Vorkommen: 205mal. Pillen und Zäpfchen hingegen verursachten „nur“ 54 Schock-Fälle.

Auf komplizierte Weise berechneter, die Gesundheitsschützer die Wahrscheinlichkeit, eine der beiden lebensgefährlichen Krankheiten zu erleiden, wenn man (wie durchschnittlich üblich) 14 Tage lang Metamizol geschluckt hat. Zehn Agranulozytose-Fälle pro einer Million Einwohner jährlich wurden sogar vom Bostoner Epidemiologen L. Shapiro – er war von Hoechst ins Hearing geschickt worden – bestätigt; ein Viertel davon ist auf Metamizol zurückzuführen, was bei uns 150 Fällen im Jahr entspricht. Berücksichtigt man nur die Menschen, die diese Substanz erhalten, errechnet sich daraus eine Agranulozytose-Wahrscheinlichkeit durch Metamizol von ungefähr 1 zu 50 000. Das bedeutet: fünfzig, hundert oder mehr Todesfälle (je nachdem, welcher Wissenschaftler rechnet) in der Bundesrepublik – Jahr für Jahr. Professor Peter Schönhöfer, innerhalb des Amtes für die Überwachung der schon eingeführten Medikamente zuständig, hatte von der Anhörung neue Erkenntnisse erwartet. Die aber blieben, so resümierte er auf Befragen, im großen und ganzen aus. Wichtig ist ihm indessen, daß die BGA-Schätzungen von allen Seiten bestätigt wurden: Eine Erhebung aus Schleswig-Holstein, Zahlen aus den Niederlanden und aus Schweden, die Ärzte-Arzneikommission und im wesentlichen sogar die Industrie kommen zu gleichlautenden Ergebnissen.

Wie nicht anders zu erwarten, fällt aber die Interpretation der Daten unterschiedlich aus. Hoechst hatte schon am Tag vor der Sondersitzung ausgesuchte Wissenschaftsjournalisten einzustimmen versucht. Unter „Aufdeckung“ diverser Verwandtschaftsverhältnisse von Novalgin-Kritikern zu SPD-Größen klagte die Firma über eine ungerechtfertigte und industriefeindliche „Kampagne“, mit deren Hilfe das Bundesgesundheitsamt beeinflußt werden solle. Im Hearing dann bemühte – sie sich nachzuweisen, daß nicht alle gemeldeten Fälle tatsächlich als Schock einzuordnen seien. Für Schönhöfer sind allerdings „zehn Todesfälle mehr oder weniger“ für die Nutzen-Risiko-Abwägung unerheblich. Das Frankfurter Unternehmen argumentierte, in Schweden sei die Agranulozytose-Häufigkeit nach dem Verbot metamizolhaltiger Präparate nicht zurückgegangen. Kein Wunder, meint der BGA-Abteilungsleiter: Der Marktanteil dieser Substanz war in Schweden sehr gering, so daß das Verbot statistisch nicht sichtbar wird.

Beide Seiten müssen sich wohl vorhalten lassen, allzu zahlengläubig auf wenig aussagekräftige Statistiken zu pochen. Hoechst gab gar stolz bekannt, es finanziere jetzt eine prospektive epidemiologische Studie in Boston, die eindeutige Ergebnisse in einigen Jahren verheiße. Fragt sich nur: cui bono? Selbst der Hersteller bestreitet nicht, daß Metamizol Schock und Blutbildungsstörung hervorrufen kann. Unbestreitbar ist auch, daß ein großer Teil des Umsatzes leichtfertiger Selbstmedikation zuzuschreiben ist. Bleibt also nur eine radikale Beschränkung auf wirklich notwendige Anwendungsfälle. Jeder an Metamizol Gestorbene, bei dem nicht eine vitale Indikation vorgelegen hat, ist ein Toter zuviel.

Alle Optionen offen

So sieht es wohl auch das Bundesgesundheitsamt. Es hält laut Schönhöfer „alle Optionen offen“, bis hin zum totalen Verbot nach dem Vorbild anderer Staaten. Sicher ist – entgegen der Forderung von Hoechst – daß Metamizol anders als die übrigen Analgetika, auch Pyrazolon-Abkömmlinge, behandelt wird. Wahrscheinlich wird das Medikament rezeptpflichtig; auch ist damit zu rechnen, daß seine Anwendungsgebiete streng beschränkt werden, etwa auf Kolliken und schwerste Schmerzzustände, soweit Opiate nicht zweckmäßig erscheinen. Kritiker haben überdies gefördert, daß Metamizol nur noch gegeben werden darf, wenn für den Notfall eine qualifizierte Intensivbehandlung sichergestellt ist: Nicht zuletzt, weil Symptome von Ärzten und Patienten als harmlos fehlgedeutet werden, schnellt die Todesrate in die Höhe, wenn eine Agranulozytose nicht frühzeitig erkannt und gebannt wird oder Schock-Patienten nicht schnell genug die Intensivstation erreichen. Schließlich dürften im Amt auch Überlegungen angestellt werden, ob es die intravenösen Injektionsformen nicht wie in Italien gänzlich verbieten soll. Der als Sachverständiger geladene Stockholmer Internist und Pharmakologe L. E. Böttiger jedenfalls hält einen völligen Verzicht auf parenterale Metamizol-Medizin für vertretbar und darum notwendig.

Die zu erwartende Verschreibungspflicht wird indessen – selbst wenn man sie auf sämtliche Pyrazolon-Derivate ausdehnen sollte – das Problem des Analgetika-Mißbrauchs nicht lösen. Der sitzende und saufende, „gestreßt“-rauchende Patient greift dann zu anderen Schmerzmitteln.

Von Phenacetin ist bekannt, daß es Nierenschäden verursachen kann. Vor nicht allzulanger Zeit hat sich das BGA darauf beschränkt, den Phenacetin-Vertreibern einen Hinweis auf Packung und Beipackzettel vorzuschreiben, der vor dem Dauergebrauch warnen soll. Acetylsalicylsäure bekommt magenempfindlichen Patienten nicht gut und ist für Asthmatiker gefährlich. Andernorts sind weniger potente Stoffe im Handel – warum nicht auch hierzulande? Durchgreifenden Erfolg verspricht nur die Rezeptpflicht für alle Schmerzmittel. Dies durchzusetzen, scheint jedoch politisch schwierig. Kostendämpfer beispielsweise argumentieren in Übereinstimmung mit der pharmazeutischen Industrie, es würde zu teuer, wenn der kränkelnde Bürger für jedes Mittelchen zum Doktor müsse – als sei dies ein Argument gegen höchstmögliche Arzneisicherheit.

Und im BGA weiß offenbar die eine Abteilung nicht, was die andere tut: Noch 1980 wurde die Zulassung für „Spasmo-Novogent Forte“ gewährt. Nicht nur, daß die Zäpfchen 800 Milligramm des wahrlich genügend verbreiteten, damals bereits inkriminierten Metamizol enthalten: hinzugemischt werden auch noch zwei zentral-erregende und eine dämpfende Substanz. Weder das eine noch das andere, schon gar nicht die Kombination, sehen klinische Pharmakologen als sinnvoll an.