Pränatale Diagnostik und Therapie erlauben immer raffiniertere Eingriffe in das werdende Leben

Von Katharina Zimmer

Ein Ehepaar wünscht sich ein Kind. Einige gemeinsame Jahre sind bereits verstrichen, in denen beide mit Ausbildung, Beruf und Sicherung der materiellen Basis beschäftigt waren. Nun jedoch will sich das sehnlich erwartete Kind nicht einstellen. Die Eheleute gehen zum Arzt, eine Hormonbehandlung wird eingeleitet. Als Helga B. erfährt, daß sie schwanger ist, kann sie ihr Glück kaum fassen. Doch bald hört sie bei einer Vorsorgeuntersuchung, daß sie Zwillinge erwartet. Man wäre auch mit einem Kind zufrieden gewesen. Beklommenheit stellt sich ein, als eine weitere Abklärung die Geburt von Drillingen in Aussicht stellt. Weitere Ultraschalluntersuchungen ergeben schließlich, daß Helga Fünflinge erwartet.

Die werdende Mutter ist verzweifelt. Das Risiko der Fünflinge, mit schweren vorgeburtlichen Schädigungen vorzeitig auf die Welt zu kommen oder gar nicht lebensfähig zu sein, ist extrem hoch. Zudem ist nicht sicher, ob Helga diese Schwangerschaft unbeschadet überstehen kann. Man empfiehlt, nicht alle heranreifenden Kinder am Leben zu lassen, und sie auf zwei zu „reduzieren“, wie es in der Fachsprache heißt. Die Ärzte der Frauenklinik, denen der Fall mit diesem dringlichen Ansinnen überwiesen wird, fühlen sich zeitlich unter Druck. Der Chef der Abteilung verweigert nach einem Wochenende Nachdenkens seine Zustimmung. Die Reaktion auf diese Weigerung ist rasch und radikal: In einer Universitätsklinik wird die Schwangerschaft aufgrund medizinischer Indikation abgebrochen.

Der Fall liegt einige Jahre zurück. Einem der damals wegen der „Reduktion“ angesprochenen Ärzte hat der Verlust der fünf gesunden Föten keine Ruhe gelassen. Er wollte das nicht noch einmal hinnehmen. Professor Manfred Hansmann, heute Leiter der Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie am Zentrum für Frauenheilkunde der Universität Bonn, ist seither bereit, bei Mehrlingsschwangerschaften das Verfahren der Reduktion von Embryonen oder Föten im Mutterleib unter bestimmten Voraussetzungen anzuwenden: Erstens, wenn nur dadurch das Überleben eines oder zweier gesunder Kinder gesichert werden kann; zweitens, wenn einer oder einige der Mehrlinge bereits Schädigungen oder Fehlbildungen aufweisen (kindliche Indikation); und drittens, wenn die Mehrlingsschwangerschaft, wie bei 40 Prozent der Fälle, eine Gefahr für Gesundheit oder Leben der Schwangeren darstellt (medizinische Indikation).

Nicht nur die reine Überzahl bedeutet bei Mehrlingsschwangerschaften ein Risiko für Mutter und Kinder. Auch Fehl- oder Mangelentwicklungen sowie die falsche Einnistung eines Embryos kann eine Entscheidung zur Reduktion nahelegen. Hänsmann schilderte eine Zwillingsschwangerschaft nach Fertilisation in vitro (Befruchtung der Eizelle im Reagenzglas). In der siebten Woche der Schwangerschaft deckte die Ultraschalluntersuchung auf, daß sich einer der beiden Embryonen am Ausgang des Eileiters eingenistet hatte und diesen zu sprengen drohte. Es blieb nichts anderes übrig, als ihn abzutreiben.

Der Entschluß zur Tötung ist keineswegs eine Lösung aller Probleme. Das Verfahren der Reduktion birgt, ob es sich nun um gesunde oder bereits geschädigte Embryonen handelt, viele Risiken. In etwa 25 Prozent der Fälle besteht die Gefahr, daß es zum Abort aller Mehrlinge kommt. Es ist auch vorgekommen, daß der gesunde statt des fehlgebildeten Embryos abgetötet wurde, oder daß ein gesunder Fötus bei der Tötung seines Zwillings verblutete.

„Aufspüren und vernichten“

Das Schicksal der Helga B. und ihrer Fünflinge deckt zweierlei Mißstände auf. Erstens: Die Tatsache, daß die Fünflingsschwangerschaft erst nach mehrmaligen Untersuchungen erkannt wurde, zeigt die Schwierigkeiten pränataler Diagnostik. Zwar stehen viele beeindruckende Techniken zur Verfügung. Sie können jedoch, weil Einrichtungen und Fachleute fehlen, oft nicht angewendet werden – und schließen Fehlbeurteilungen nicht aus. Zweitens: Die Konsequenzen, die Ärzten und Eltern aufgebürdet werden – zum Beispiel fehlgebildete oder gesunde Föten zu töten, um andere zu erhalten, oder auch bei Mißbildungen und schweren Erkrankungen des Embryos den Eltern zum Abbruch der Schwangerschaft zu raten – gehen an die Grenzen ihrer Entscheidungsfähigkeit und ihrer ethischen Grundsätze.

Beiden Problemkreisen war eine interdisziplinäre Arbeitstagung gewidmet, zu der sich vom 5. bis 8. Mai Ärzte, Natur- und Geisteswissenschaftler, Theologen und Juristen im Bildungszentrum Kloster Banz bei Bamberg getroffen hatten. Ärzte aus acht Nationen erhofften sich, teils mit Erfolg, teils vergeblich, Antworten auf ethische Probleme und Fragen, mit denen sie sich zunehmend in der pränatalen Diagnostik konfrontiert sehen.

Die „Reduktion“ – der Ausdruck scheint dem Wörterbuch des Unmenschen entlehnt, ist aber moderne medizinische Fachsprache –, also die Tötung von Ungeborenen bei Mehrlingsschwangerschaften war nur eines der Themen und beängstigenden Probleme, die zur Sprache kamen. An ihm allerdings wurde besonders augenfällig: Die heute vielfach gescholtene pränatale Diagnostik ist es nicht, welche die Probleme schafft. Diese werden zum eben wie eh und je von der „Natur“ verursacht, zum anderen aber zunehmend vom Menschen, das heißt von der Medizin mit – oft unsachgemäßen Eingriffen bei der Sterilitätsbehandlung.

Die Hauptschwierigkeiten der Beurteilung des Sinns pränataler Diagnostik liegt jedoch darin, daß den heute zahlreichen Techniken des Aufspürens von Fehlbildungen und Krankheiten des Ungeborenen noch relativ geringe Therapiemöglichkeiten gegenüberstehen. So kommt es zu der fatalen Einschätzung, die der 1984 verstorbene neuseeländische Geburtshelfer A.W. Liley, der „Vater“ der intrauterinen Bluttransfusion, als „Search and destroy“ (aufspüren und vernichten) beklagt hat. Dem steht allerdings eine wenig beachtete Tatsache gegenüber: Die Mehrheit der aus medizinischer Indikation abgebrochenen Schwangerschaften würde auch ohne diesen Eingriff einen tödlichen Ausgang nehmen.

Was alles kann die pränatale Diagnostik heute aufspüren und welche Mittel setzt sie dabei ein? Eine der bekanntesten Methoden ist die Fruchtwasseruntersuchung, die Amniocentese: Dabei werden in der 16. Schwangerschaftswoche fötale Zellen aus der Fruchtblase entnommen. Mit diesen Zellen wird eine Kultur angelegt, die nach ein bis zwei Wochen ausreichend Zellmaterial zur Untersuchung der Chromosomen des ungeborenen Kindes bietet. Alle Arten von Chromosomenanomalien können so aufgespürt werden. Die Nachteile der Methode: Bei etwa einem Prozent der Untersuchungen kommt es in der Folge zu einem unerwünschten Abort. Und bei einem Abbruch wegen einer zu erwartenden Fehlbildung – die möglichst noch unter Ultraschall überprüft werden sollte – ist der Fötus oft bereits 22 Wochen alt.

Blick in Herz und Hirn

Es geschieht bisweilen, daß Kinder bei einem solchen Abbruch lebend zur Welt kommen. Manfred Hansmann plädiert darum dafür, die Technik des Abbruchs allgemein neu zu überdenken, damit der Fötus nicht qualvoll sterbe. Man habe heute die Möglichkeit, einen sekundenschnellen Tod herbeizuführen (wie es im übrigen bei den erwähnten Mehrlingsreduktionen geschieht). Daß dieses nicht immer in Betracht gezogen werde, könne er nur als Gedankenlosigkeit oder Verdrängung bezeichnen.

Was die Amniocentese erst zu einem sehr späten Zeitpunkt leistet, kann mit Hilfe der sogenannten Chorionzottenbiopsie schon in der neunten Woche erreicht werden. Bei dieser Diagnostik werden Zotten des Chorions (der Hülle um den Embryo, aus deren einem Teil sich später die kindliche Plazenta bildet) durch die Vagina oder die Bauchdecke der Mutter hindurch entnommen. Ein Untersuchungsergebnis liegt schon in ein bis zwei Tagen vor. Der Nachteil der Methode: Infektionsgefahr und etwa drei Prozent Abortrisiko.

Ohne Risiko für Mutter und Kind ist hingegen eine Untersuchungsmethode, die sich einige Arne als allgemeine Reihenuntersuchung („Screening“) bei Schwangeren wünschen. Es ist die sogenannte Alpha-Fetoprotein-Diagnostik, kurz AFP genannt. Dabei wird der Mutter eine Blutprobe entnommen und auf den Gehalt eines Eiweißstoffs untersucht, den der Fötus produziert: das Alpha-Fetoprotein. Eine zu hohe Konzentration dieses Proteins deutet auf Neuralrohrdefekte, also Mißbildungen des Zentralnervensystems hin. Sie kann aber auch ein Hinweis auf eine Mehrlingsschwangerschaft sein: Zwei oder mehrere Föten produzieren mehr AFP als einer. Dagegen kann ein zu niedriger Wert ein Indiz für eine Chromosomenanomalie, etwa Mongolismus sein. Eine Abweichung vom Normalwert an Alpha-Fetoprotein ist also in jedem Fall ein Grund zu weiterer pränataler Diagnostik, zum Beispiel mit Ultraschall,

Diese Technik ist inzwischen äußerst leistungsfähig und erfordert eine bestimmte Untersuchungsstrategie, um möglichst nichts zu übersehen. Der österreichische Gynäkologe Alf Staudach, Leiter der Landesfrauenklinik Salzburg, und Manfred Hansmann aus Bonn gehen dabei ähnlich vor: Sie beurteilen nicht nur die Fruchtwassermenge, den ganzen Fötus, sein Verhalten, seine Proportionen, sie betrachten auch die Hirnstrukturen: sind etwa die Hirninnenräume, die Ventrikel erweitert? Dies wäre ein Hinweis auf einen Hydrozephalus, einen Wasserkopf. Dem Herzen wird eine genaue Beobachtung gewidmet: sind alle vier Kammern zu erkennen? Die Wirbelsäule wird längs und quer genau auf Fehlbildungen geprüft, ebenso werden Blase und Magen auf ihre Funktionsfähigkeit beobachtet: sind sie gefüllt, zu stark gefüllt oder gar leer? Schließlich werden das Profil des Kindes und auch sein Gesicht genau angeschaut. Mongoloide Kinder lassen sich so oft gut erkennen.

Die große Präzision der Ultraschalldiagnostik wirft wiederum andere Probleme auf. Werden ein Klumpfuß oder eine Lippen-Gaumenspalte erkannt – wie sagt der Arzt es den Eltern, damit sie sich nicht übertriebene Sorgen machen und auf eine Abtreibung drängen? Patentrezepte, dies zeigte die Tagung immer wieder, gibt es auch hier nicht.

Man kann den Fötus auch sozusagen direkt beobachten, nämlich mit Hilfe der Fetoskopie. Hierbei wird unter örtlicher Betäubung ein dünnes Rohr (ein Endoskop) durch die Bauchdecke der Mutter bis in die Fruchtblase geschoben. Auf diesem Weg kann man auch Gewebe und Blut zu Untersuchungszwecken entnehmen. Heute erfolgen solche Blutentnahmen (Fetal Blood Sampling, kurz FBS) meistens, da am gefahrlosesten, aus der Nabelschnur.

Fötale Anämien und Blutunverträglichkeit mit der Mutter, ebenso wie Infektionen können so festgestellt werden. Die Fetoskopie bringt ebenso wie Amniocentese und Chorionzottenbiopsie ein erhöhtes Abortrisiko. Sie erlaubt andererseits auch, den Fötus im Mutterleib zu behandeln, zum Beispiel Bluttransfusionen vorzunehmen und Medikamente zu spritzen.

Pränatale Diagnostik, das zeigen solche Behandlungen, ist also nicht zwangsläufig dem Prinzip „Search and destroy“ unterworfen. Sie eröffnet zunehmend auch Perspektiven der vorgeburtlichen Therapie. Viele Kinder, die heute gesund oder fast gesund auf die Welt kommen, wären ohne eine solche Diagnostik und die dadurch ermöglichte Behandlung im Mutterleib einen qualvollen Tod gestorben. Hansmann berichtete von einem Fötus, bei dem die pränatale Blutuntersuchung die Diagnose „Leukämie“ ergab. Ein scheinbar vernichtendes Urteil. Der Arzt hat dieses Kind im Mutterleib sechs Wochen lang behandelt. Es kam gesund zur Welt. Auch Föten mit Hydrozephalus, der meist von der 20. Woche an entsteht, können gerettet werden durch wiederholte Punktionen, also Absaugen der Flüssigkeit, die die Hirninnenräume erweitert. Punktion verhindert auch das schreckliche Sterben der Föten mit verstopftem Harnleiter.

Eine der häufigsten pränatalen Therapien ist die Bluttransfusion, wobei heute das Blut direkt in die Nabelschnur geleitet wird. Und nicht zuletzt werden Herzanomalien, die immerhin fast ein Drittel aller angeborenen Fehlbildungen ausmachen, mit Medikamenten bereits im Mutterleib behandelt.

All dies setzt eine außerordentliche Genauigkeit der Diagnostik voraus. Weil diese heute einen so hohen Stand erreicht hat, ist es nun auch möglich, bei vielen Kindern bereits vor der Entbindung eine detaillierte Behandlungsstrategie für die Zeit nach der Geburt vorzubereiten und alle gesundheits- und lebensrettenden Maßnahmen rechtzeitig einzuleiten. So kann die Mutter auch bei gewissen Fehlentwicklungen und Krankheiten des Fötus auf ein später gesundes Kind hoffen.

Pränatale Diagnostik schafft also keineswegs nur neue Probleme, sondern ermöglicht auch eine immer bessere Therapie vor und nach der Geburt – und hilft so, schweren Schäden rechtzeitig vorzubeugen.