Von Frauke Hartmann

Die junge Frau ist gekommen, weil ihr Herz rast. Aus unerfindlichen Gründen wird ihr plötzlich heiß und kalt, Schweiß bricht aus, Arme und Beine kribbeln zentnerschwer, und das Herz schlägt, als ob ihr eine Meute von Bluthunden auf den Fersen sei. Gisela Fuchs hat das Gefühl, sterben zu müssen, wenn das Pochen auch nur noch eine Minute anhält. Und je mehr sie sich gegen die Tyrannei ihres Körpers auflehnt, desto gewaltsamer bricht er ihren Willen mit Qualen, die ihr zu beweisen scheinen, daß er in diesem Kampf immer der Stärkere bleibt. Seit fünf Monaten lebt die 25jährige in ständiger Angst vor neuen Attacken. Sie hat inzwischen Angst vor der Angst bekommen.

Häufig schon ist sie deswegen bei ihrem Hausarzt Eberhard Hesse in Stuhr gewesen, einem 27 000-Einwohner-Ort am Stadtrand von Bremen. Doch Hesse hat bislang keinen Grund für die Beschwerden gefunden. Der EKG-Befund, ein schmaler Streifen Millimeterpapier mit unzähligen zackeligen Spitzen, zeigt eindeutig, was Gisela Fuchs ihm schildert: ein rasendes Herz. Hesse hat sich erstmal verhalten wie die meisten seiner Kollegen: Betablocker verordnet, um das Symptom zu dämpfen, und Gisela Fuchs krank geschrieben. Er kennt die Krankheiten ihrer Familie und weiß, daß der Vater, bevor er Rentner wurde, Frau und Tochter mit seiner Gastritis auf Trab gehalten hatte, daß die Mutter mit hohem Blutdruck reagierte und die Tochter „immer alles abkriegte“.

Jetzt wohnt Gisela Fuchs mit ihrem Freund zusammen und arbeitet als Buchhalterin – Verhältnisse also, die man als „normal“ einschätzen würde. Ratlos schaut Hesse auf seine Patientin: „Worin liegt nur Ihr Problem?“ Gisela Fuchs, die mit hängenden Mundwinkeln und feuchten Schleiern vor den Augen kraftlos dasitzt, zuckt die Schultern.

„Sollen wir Sie noch ein bißchen krank schreiben?“, fragt Hesse mit einer auffordernden Kopfbewegung in Richtung Arzthelferin, die schon dabei ist, einen gelben Schein auszufüllen. Er greift nach der Hand der jungen Frau, eine glatte, schlaffe Hand, und drückt sie länger als üblich zum Abschied. „Die ist ja eiskalt“, stellt er fest und setzt sich wieder hin. „Ihnen ist so richtig zum Kotzen, was?“ Beschwichtigend fügt er hinzu: „Sie müssen auch mal zulassen, daß es Ihnen nicht so gut geht“. „Aber das tut es schon so lange“, erwidert Gisela Fuchs mit anklagender Stimme. „Ich verstehe nicht, wieso das immer wieder auftaucht.“

Hesse ist mit diesem kurzen Dialog bereits viel mehr auf seine Patientin eingegangen, als bei den meisten Hausärzten üblich ist. Denn der Allgemeinarzt Hesse will nicht Symptome, sondern Ursachen bekämpfen. So hat er zusammen mit dem früheren Drogenberater der Stadt Bremen, Alexandre Peruzzo, im nördlichen Landkreis Diepholz ein soziales Netzwerk mit fünf unabhängigen Beratungsstellen aufgebaut, in denen Kranke wie Gisela Fuchs in Selbsthilfegruppen versuchen, den sozialen und psychischen Auslösern ihrer Krankheiten auf die Spur zu kommen. Nicht jeder nimmt das Angebot wahr, aber Hesse gelingt es immerhin, etwa jeden fünften Patienten zur Selbsthilfe anzuregen.

Krankheitsbilder „ohne organischen Befund“, die oft mit schweren körperlichen Störungen verbunden sind, sogenannte funktionelle Syndrome, haben in den Industrienationen erheblich zugenommen. Mindestens ein Drittel aller Patienten, die einen Arzt aufsuchen, leiden unter Streßkrankheiten wie Allergien, Asthma, Schlaflosigkeit, Herzrhythmus-Störungen, Schwindelanfällen, Rückenschmerzen, Rheuma oder Magen- und Darmbeschwerden, für die sich keine organische Ursache finden läßt. Kopfschmerzen zum Beispiel, ein Übel, das die Betroffenen oft arbeitsunfähig und kurbedürftig, manchmal gar zu Rentnern macht, zählen zu den häufigsten Erkrankungen in der Bundesrepublik. Rund acht Prozent der Gesamtbevölkerung – sechs Millionen Westdeutsche – beklagen sich beim Arzt über chronische Migräne, weitere zwanzig Prozent über häufige Kopfschmerzen. Schon unter Kindern grassiert die Migräne.

Die moderne Medizin ist hier mit ihrem Latein schnell am Ende. In den meisten Praxen und Kliniken begnügen sich die Ärzte mit der Feststellung des körperlich Meßbaren: Da werden Elektrokardiogramme und Röntgenaufnahmen gemacht, Computertomographien und Ultraschalluntersuchungen vorgenommen oder Blut- und Harnwerte bestimmt. Wenn „nichts“ dabei herauskommt, überweisen sie die Kranken an Fachärzte für die erkrankten Organe und zu guter Letzt vielleicht an Psychologen. Im Schnitt vergehen sieben bis elf Jahre, bevor ein Kranker „ohne organischen Befund“ an eine adäquate Therapie gerät. Ein Zeitraum, in dem der Patient viele tausend Mark in Behandlungen investiert und sich sein Leiden gleichwohl chronifiziert.

Gegenüber dem technischen Fortschritt sind traditionelle Bestandteile der Heilkunde wie das Gespräch mit dem Kranken, verständnisvolles Zuhören oder auch schlicht die Entscheidung „Abwarten und Offenlassen“ ins Hintertreffen gekommen. Aufwendige Apparaturen gelten als Sakramente des Glaubens an das Machbare, und die Phantasie ärztlicher Allmacht findet bei der Operation von lebensgefährlich Erkrankten und Verletzten, bei Organtransplantationen oder künstlichen Befruchtungen ja auch stets neue Nahrung.

Was bei der jüngsten Bundestagsdebatte über die Gesundheitsreform die Gemüter erregte – Norbert Blüms Bemerkung: „Früher sind die Leute mit 35 Jahren fröhlich gestorben, heute jammern sie sich bis 80 durch“ –, trifft eigentlich den Nagel auf den Kopf: Kaum ein Kranker in unserer Gesellschaft fühlt sich angemessen behandelt.

Im Zeitalter der Atomindustrie kann die Medizin das Leben zwar auf spektakuläre Weise verlängern. Aber den Krankheiten, die unser Jahrhundert hervorbringt, scheint sie nicht gewachsen zu sein. Daran ändert die mit der Kassenreform geplante Kostendämpfung wenig – im Gegenteil: Mehr denn je verleitet die vermeintliche Sparpolitik zur teuren Symptombehandlung, weil sie die Ursachen der Krankheiten außer acht läßt. Zudem halten die technikbegeisterten Gesundheitsreformer von der preiswerten ärztlichen Beratung nicht eben viel. Dies zeigt sich etwa in der Gebührenordnung für niedergelassene Ärzte (GOÄ). Nach wie vor zahlt die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Köln rund 42 Prozent des Gesamthonorars für „technische und manuelle Sonderleistungen“, unter anderem für die Benutzung jener High-tech-Apparate, die in der Akutmedizin die Wunder des 20. Jahrhunderts vollbringen. Doch die „ärztlichen Grundleistungen“ (Beratungen, klinische Untersuchungen und Hausbesuche) sind trotz Einführung von fünfzehn neuen Ziffern für „symptombezogene Untersuchungen und Beratungen“ im vergangenen Jahr um karge 5,2 Prozent auf 47,5 Prozent aufgewertet worden. Der geringe Zuwachs geht im übrigen zu Lasten der Laborleistungen, nicht etwa der medizinischen Technik.

Daß manchmal ausgerechnet die Technik Menschen krank macht, weil sie die psychischen und sozialen Anteile des Krankseins – das Unbehagen an der Kultur – nicht erfaßt, sondern vielleicht sogar verstärkt, haben indessen auch Mediziner erkannt. Sie deuten Krankheit nicht bloß als körperliche Ausfallerscheinung, sondern als Leib-Seele-Konflikt. Ihre Lehre, die Psychosomatik, hat allerdings einen schweren Stand in der etablierten, auf den Körper fixierten Medizin. Der Volksmund weiß noch, wie untrennbar Körperliches und Seelisches miteinander verbunden sind: Da schlägt etwas auf den Magen oder nimmt einem die Luft weg, die Galle geht über oder etwas bereitet Kopfzerbrechen, Bauchgrimmen und Herzklopfen. Solche Redensarten sagen, daß Äußerungen des Körpers gleichsam an die Stelle von Worten und Gefühlen treten können. Doch die meisten Körpermediziner fühlen sich für diesen Zusammenhang nicht zuständig und nehmen die Körpersprache oft nicht einmal wahr.

„Es gibt eine Medizin für Körper ohne Seelen und eine für Seelen ohne Körper“, so beschreibt Thure von Uexküll die Crux der Psychosomatik.

Uexküll ist Herausgeber des 1355 Seiten schweren Standardwerks „Psychosomatische Medizin“, Professor für Innere Medizin und Verfasser vieler anthropologischer Betrachtungen über Ärzte, Patienten und Krankheit. Vor kurzem, zu seinem 80. Geburtstag, ist sein neues Buch „Theorie der Humanmedizin“ herausgekommen. Es ist sein jüngster Versuch, den ganzen Menschen – der einen Körper, eine Seele und eine Geschichte hat – in das Bewußtsein der Ärzte zu bringen.

Unerschütterlich ist seine Hoffnung, „irgendwann in der Zukunft“ die Bezeichnung „psychosomatisch“ durch den Namen „Humanmedizin“ ersetzen zu können. Uexküll hat sein ganzes Leben damit zugebracht, das „dualistische Menschenbild in der Medizin“ und vor allem die Folgen davon zu bekämpfen: „sinnlose und teure Behandlungen“, den Starrsinn von Ärzten und ihren Standesorganisationen, von Klinikpersonal und Krankenkassen und die menschenferne Ausbildung in den Hochschulen, kurz: unser Gesundheitssystem.

An den Universitäten in Gießen und Ulm lehrte er die Studenten, „den Patienten als einen Mitarbeiter zu betrachten, mit dem der Arzt gemeinsam an einem Problem arbeitet“. 1970 bewirkte er, daß die Psychosomatik als Lehrfach in die Approbationsordnung aufgenommen wurde. Als einer der Gründungsprofessoren und Chefärzte der Reformuniversität in Ulm änderte er 1967 im Department für Innere Medizin das herkömmliche, auf Krankheiten fixierte Konzept: Magen-, Herz- und Krebskranke etwa lagen bunt gemischt auf Allgemeinstationen, wo die jeweiligen Fachärzte sie besuchten, die allgemeininternistischen Ärzte aber den normalen Stationsdienst versahen. Zugleich versuchte er, die Psychosomatik in die Innere Medizin zu integrieren: Ein Psychoanalytiker, der alle Patienten mitbetreuen sollte, wurde zweiter Chefarzt. Doch der sah sich überfordert und zog sich mitsamt seinen Mitarbeitern bald auf eine eigene Abteilung zurück, während die psychosomatisch versierten Internisten sich im Konsiliardienst weiter bemühten, auf anderen Abteilungen einzuspringen.

Was im Großen nicht geklappt hatte, funktionierte aber fünf Jahre später im Kleinen: Auf einer Allgemeinstation mit 15 Betten gestalteten Ärzte und Schwestern den Klinikalltag um, indem sie mit dem Ritual der Visite brachen: Befunde und Beobachtungen der Patienten tauschten sie nicht am Krankenbett, sondern vor der Tür aus, während sie drinnen dem Kranken zuhörten. Psychosomatisch ausgebildete Schwestern betrieben Zimmerpflege: Sie nahmen sich die Zeit für Gespräche mit den Neuaufgenommenen und waren fortan für den ganzen Patienten und nicht mehr bloß für Temperatur und Blutdruck zuständig. Die Ärzte bildeten sich nebenher in Psychotherapie weiter. Unter psychologischer Aufsicht traf sich das Pflegeteam außerdem regelmäßig, um die Lebensgeschichten der Patienten und ihre Gefühle zu ihnen zu besprechen. Solche Balintgruppen sollen helfen, den Kranken besser zu verstehen und so die eigene Anspannung auszuhalten. Die Persönlichkeit Uexkülls war ein Schutzschild für diesen aufsehenerregenden, aber zunächst mit Argwohn geduldeten Zusammenschluß von Innerer Medizin und Psychosomatik.

Als er 1976 schließlich in den Ruhestand ging, ließ der konservative Kultusminister des christdemokratischen Baden-Württembergs das gesamte Department für Innere Medizin zusammenschrumpfen: weniger Geld, weniger Stellen, weniger Betten. Uexkülls Abteilung für Innere Medizin und Psychosomatik bekam einen Psychoanalytiker zum Chef und wurde dem Psychosozialen Zentrum der Universität einverleibt. Uexküll fand damals böse Worte für den Universitätsrektor Ernst Friedrich Pfeiffer: „Ulm ist eine Reformruine. Man hat den Abbruchunternehmer zum Rektor bestellt“. Die Ulmer Uni verweigerte ihm denn auch prompt die Ernennung zum Ehrenbürger, mit der bislang alle Gründungsprofessoren bedacht wurden.

Inzwischen haben sich die Wogen geglättet. Nach zwölf Jahren bekommt Uexküll in diesem Juli endlich seine Ehrenurkunde. Heute sagt er, er sei „ein bißchen größenwahnsinnig“ gewesen und habe die Macht der traditionellen Strukturen unterschätzt. „Es reicht schon, wenn die Schwestern einen mit Bemerkungen wie: ‚Da kommt ja wieder der Gesundprediger‘ boykottieren.“

Uexküll steht mit seinem anthropologischen Ansatz, der den Menschen in den Mittelpunkt rückt, um seine Krankheit zu verstehen, nicht alleine da. Einer der ersten Ärzte, die in diesem Jahrhundert unter Freudschem Einfluß forderten, die mechanistische Vorstellung von kranken Organen mit dem Bild des kranken Menschen zu vereinen, war der Nervenarzt und Internist Viktor von Weizsäcker. „Nichts kann den Schritt zur psychophysischen Forschung so stark antreiben wie die Entdeckung, daß die Krankheit des Menschen nicht ist, was sie schien, ein Maschinendefekt, sondern daß seine Krankheit nichts ist als er selbst, besser: seine Gelegenheit, er selbst zu werden“, schrieb er 1934. Rund zehn Jahre später notierten die beiden amerikanischen Ärzte Edward Weiss und Spurgeon English im ersten Psychosomatik-Lehrbuch: „Psychosomatische Medizin ist ein relativ neuer Name für eine Form der Medizin, die so alt ist wie die Heilkunde selbst. Es handelt sich um eine Betrachtungsweise, die nicht etwa dem Körperlichen weniger, sondern dem Seelischen mehr Beachtung schenkt“.

Indessen verknüpft sich die Psychosomatik jener Jahre hierzulande unausweichlich mit dem Tausendjährigen Reich. Von der Überlegung, daß jeder Mensch als Individuum für seine Krankheit verantwortlich ist, war es nicht weit bis zur Schuldzuweisung und Verteufelung. Viktor von Weizsäcker, der bereits Ende der zwanziger Jahre auf die Beziehung zwischen „Rentenneurosen“ und Massenarbeitslosigkeit hingewiesen hatte und rentenwillige Kranke mit Zwangsarbeit, Situationstherapie und der Abschaffung des Sozialversicherungssystems kurieren wollte, ist „in eine der ärztlich gelenkten Aktionen zur Vernichtung unwerten Lebens tief verstrickt gewesen“, fand der Hamburger Arzt Karl Heinz Roth heraus. Ein Jahr, nachdem Weizsäcker den Lehrstuhl für Neurologie an der Universität Breslau bekommen hatte, 1942, nahm er Kontakt mit der sogenannten Pflegeabteilung der Jugendpsychiatrischen Klinik in Loben (heute Lubliniec) auf. In den Krankenakten dieser Klinik, die Roth einsehen durfte, ist der Mord an 280 Kindern dokumentiert, die gerade das Schulalter erreicht hatten. Im Rahmen des anlaufenden Euthanasie-Programms „behandelte“ man in der „Kinderfachabteilung“ vorwiegend „schwer erziehbare“ oder „sozial auffällige“ Kinder mit dem Betäubungsmittel Luminal, bis sie an Lungenentzündung oder Kreislaufversagen zugrunde gingen.

Auf Geheiß von Weizsäcker wurden Gehirne und Rückenmark noch vor der Sezierung der Kinderleichen fixiert und an das Weizsäcker-Institut für Neurologie nach Breslau geschickt. Durchschläge von Krankengeschichten und neurologisch-psychiatrischen Gutachten gingen sämtlich über Weizsäckers Schreibtisch. „Über die wahren Todesursachen“, schreibt Roth in der Zeitschrift 1999, „konnte Weizsäcker keinen Zweifel haben“. Zwielichtig erscheint vor diesem Hintergrund der Kommentar des Psychosomatik-Begründers zu den Nürnberger Ärzte-Prozessen (in seinem 1947 erschienenen Aufsatz „’Euthanasie’ und Menschenrechte“): „Ich bin also ganz und gar nicht der Ansicht, daß es richtig ist, nur zu sagen, diese Ärzte hätten ihre Grenzen überschritten. Mai muß sagen, sie haben sie falsch überschritten.“ Viktor von Weizsäcker starb 1957 in Heidelberg wo man ihm einen Lehrstuhl für „Allgemeine Klinische Medizin“ eingerichtet hatte, „in Gram und Verstörung“, wie sein Freund Dolf Sternberger zu seinem hundertsten Geburtstag in der FAZ vermerkte.

Für die Rehabilitierung der Leib-und-Seele-Medizin sorgten nach dem Krieg die Nachfahren Freuds, allen voran der Psychoanalytiker Alexander Mitscherlich in Heidelberg. Die Psychoanalyse hatte das Dritte Reich unbeschmutzt überlebt, denn die meisten Analytiker – Juden wie Freud – hatten nach der Machtergreifung das Land verlassen. Wer als Psycho-Doktor unter dem Hakenkreuz Karriere machen wollte, mußte vor allem der Freudschen Triebtheorie abschwören, die unter Nazis als obszöne jüdische Entgleisung galt Ärzte wie Uexküll, der in den letzten Kriegsjahren als Truppenarzt verdingt wurde, erlebten den Neubeginn ihrer Medizin als „sehr harte Zeit“, „Etliche meiner Kollegen, die aus der Gefangenschaft heimkehrten und versuchten, den Rückstand aufzuholen, sind an diesem Streß zugrunde gegangen“, sagt Uexküll.

Als die Psychosomatik in den siebziger Jahren mit der Reform des Medizinstudiums erstmals wieder Auftrieb bekam, übernahmen Psychoanalytiker die neuen Lehrstühle und bestimmten auch die Ausbildungskriterien. Wer heute als psychosomatischer Arzt in Lehre und Forschung tätig sein will – so ist es in der Psychiatrie-Enquête des Deutschen Bundestages seit 1975 festgelegt –, muß neben der fachärztlichen Weiterbildung meist übet fünf Jahre Psychotherapie-Schulung oder eine Lehranalyse durchstehen, in der Regel auf eigene Kosten. Das vorgeschriebene psychotherapeutische Know-how, kritisierte der Wissenschaftsrat 1986, „bindet einen großen Teil der Energien des wissenschaftlichen Nachwuchses “. Die Folge: Kaum ein Psychosomatiker fühlt sich noch für körperliches Leid zuständig. Die Organmediziner ihrerseits haben sich aus den meisten psychosomatischen Abteilungen und Kliniken zurückgezogen und rufen die Psychosomatiker erst dann um Hilfe, wenn sämtliche körperliche Symptombehandlungen bei ihren Patienten fehlschlagen. Das dualistische Menschenbild, das Uexküll beklagt, beherrscht nun selbst die Psychosomatik: Psychosomatische Fachleute kümmern sich um die Seelennot, Organmediziner tun ihr Bestes, um den körperlichen Betriebsschaden zu reparieren.

Für die rund 50 Fachkliniken, die das von Uexküll ins Leben gerufene „Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin“ in einem Leitband aufzählt, heißt es bezeichnenderweise, daß dort „somatische Verschlimmerungen“ behandelt werden, „falls medizinische Fachkompetenz vorhanden“. Psychosomatische Chefärzte, die zugleich Organmediziner sind und überdies den körperlichen Zugang zu ihren Patienten nicht an andere delegiert haben, bilden die Ausnahme.

Mechthilde Kütemeyer, die ihre somatischen Erfahrungen in der Neurologie der Berliner Uniklinik sammelte, ist so eine Rarität. Schon in Berlin hat sie an der Entwicklung eines dreistufigen Behandlungsplanes mitgewirkt, den sie in den beiden psychosomatischen Stationen des Kölner St. Agatha-Krankenhauses praktiziert. In ihrer Abteilung, die 1980 durch den Einsatz des Internisten-Chefs Peter Krebs entstand, beschäftigt sie sich vor allem mit Patienten, die chronische Schmerzen an Wirbelsäule und Gelenken haben und unter funktionellen Bewegungsstörungen leiden.

Frau Kütemeyer rückt dem Schmerz ganz handfest zu Leibe. Schon die körperliche Untersuchung liefert für sie den ersten Anhaltspunkt dafür, daß psychische Faktoren bei der Entstehung der Krankheit eine entscheidende Rolle gespielt haben: „Oft genügen wenige Handgriffe, um zu beweisen, daß der Schmerz nicht körperlich ausgelöst ist“. Zum anderen fallen dabei die Barrieren beim Kranken: „Der erste Satz des Patienten enthält meist die Schlüsselworte für den psychosomatischen Konflikt“, sagt Frau Kütemeyer. Da hat zum Beispiel eine 40jährige Lehrerin ihre Bandscheibenschmerzen als „Fessel“ und „Feuer“ beschrieben. Beim Gespräch über ihre Lebenssituation kam heraus, daß die äußerst agile Frau aus politischen Gründen ihre Beamtenstellung aufgegeben und nun eine Anstellung beim Arbeitsamt gefunden hatte, die sie aber in ihrem Unabhängigkeitsstreben noch mehr einschnürte. Sie sah nun keine Chance mehr für berufliche Veränderungen. Die scheinbar aussichtslose Lage der Lehrerin, die sie als chronische Muskelverspannung erlebt, ist ein Hinweis auf das, was sie krank macht: ihre Überzeugung, immer alles durchstehen zu müssen, selbst wenn es ihr das Rückgrat bricht.

Ein wesentlicher Bestandteil der Psychosomatik besteht darin, dem Patienten solch ein Leitmotiv, den „Focus“ seiner Krankheit bewußt zu machen. Doch mit dem Bewußtwerden allein sind die Schmerzen selten aus der Welt geschafft. Frau Kütemeyer versucht, den psychosomatischen Teufelskreis zu durchbrechen, indem sie ihre Patienten fühlen läßt, was der Körper spricht. Auf der neurologisch-psychosomatischen Station leisten die Schwestern daher überwiegend körperliche Pflege, bekommen aber die psychischen Folgen bald zu spüren. Acht bis zehn Tage verbringen die Kranken mit Schwitzpackungen und Lindenblütentee im Bett, meist gegen ihren heftigen Widerstand.

Diese Patienten zeigen auf der Station ein „widersprüchliches Verhalten“, schreibt Frau Kütemeyer in der österreichischen Zeitschrift für Allgemeinmedizin Der praktische Arzt: „Dramatisch schildern sie ihre Beschwerden, um im nächsten Moment wegen dringender Geschäfte auf Entlassung zu drängen. Am Morgen lassen sie sich von der Schwester waschen oder verlangen wegen ihrer ,Lähmung‘ einen Rollstuhl, um am Tag die verordnete Bettruhe nicht einzuhalten und sich als Helfer auf der Station zu betätigen.“

In dieser Phase, in der die Kranken ihren Schmerz, das körperliche Zeichen der Krise, bis zur Erschöpfung bekämpfen, kommt es häufig zum „Kräftemessen mit dem Arzt“, als ob das „Sichtbarwerden und Angewiesensein auf andere durch umso trotziger demonstrierte Stärke wieder wettgemacht werden müßte“. In der zweiten Phase gibt es für die Leidenden, bei denen jetzt „Initiativelosigkeit und Depression, Kehrseite des ursprünglichen Aktivismus“ in den Vordergrund treten, nur noch lokale Wärmebehandlung und Entspannung. Danach lernen sie mit einer Krankengymnastin, ihre vormals beschädigte Körperwahrnehmung allmählich wieder zu entwickeln.

Als man bei 37 Patienten, von denen 22 ausschließlich auf derlei großmütterliche Art behandelt wurden (Mediziner nennen es „konservativ“), nach fünf Jahren nachfragte, stellte sich heraus, daß 26 von ihnen keine Beschwerden mehr hatten, berichtet Frau Kütemeyer stolz.

Auch in anderen psychosomatischen Kliniken der Bundesrepublik zeigt sich, daß oftmals Operationen, Medikamente und der kostspielige Einsatz medizinischer Apparate vermeidbar sind, wenn man mehr auf die Krankheitsauslöser, die Lebensumstände und das Selbstbild der Patienten eingeht. In der Lübecker Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie beispielsweise, die im Unterschied zu den meisten anderen noch der Inneren Medizin angeschlossen ist, senkte Chefarzt Hubert Feiereis den Medikamentenverbrauch in den letzten drei Jahren von 5,30 Mark pro Patient und Tag auf 2,61 Mark. Feiereis, der sich als Internist überwiegend um Patienten mit lebensbedrohlichen psychosomatischen Darmerkrankungen kümmert, vereinigt den körperlichen Zugriff des Arztes mit psychotherapeutischen Sitzungen. Im Unterschied zu den meisten Ärzten hält er eine kombinierte Entspannungs- und Psychotherapie bei jeder Krankheit für grundsätzlich angebracht. Seine Mitarbeiter in Lübeck helfen den Patienten daher fast immer mit autogenem Training, Krankengymnastik, Musik-, Mal- und Werktherapie weiter.

Billiger fällt die psychosomatische Behandlung vor allem aus, weil die Folgekosten geringer sind. Patienten etwa, die wegen chronischer Beschwerden oftmals schon über zehn Jahre in somatischer Behandlung waren, so beweist eine Untersuchung der Freiburger Uniklinik von psychosomatischen Kliniken, gingen nach der Therapie seltener zum Arzt, ließen sich nur halb soviel krank schreiben wie zuvor, und ihre Krankenhausaufenthalte verringerten sich um die Hälfte. Die Forscher rechneten aus, daß trotz der psychotherapeutischen Zusatzkosten tausend Mark pro Patient eingespart wurden. Eine Kosten-Nutzen-Analyse des Heidelberger Psychoanalytikers Hans-Christian Deter belegt; daß Asthmatiker, die neben der körperlichen Symptombehandlung an einer Gruppenpsychotherapie teilnahmen, anschließend 9075 Mark weniger für Lohnfortzahlung und Krankenhaustage beanspruchten als herkömmlich behandelte Asthmatiker.

Trotz eindrucksvoller Zahlenbeispiele ist die Lage der Psychosomatik in der Bundesrepublik desolat. Die beiden psychosomatischen Abrechnungsposten in der reformierten GOÄ sind nur ein schwacher Anreiz für niedergelassene Doktoren, mehr zu tun als ihren Patienten mitleidsvoll auf die Schulter zu klopfen. Für die „differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszusammenhänge“ etwa gibt es 25 Mark, für die zwanzigminütige „verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen“ gerade 30 Mark. Bedenkt man, daß eine etwa achtminütige Magenspiegelung (Gastroskopie) rund 115 Mark einbringen, versteht sich, daß die meisten Ärzte lieber an Symptomen herumkurieren, als im klärenden Gespräch mit Patienten Geld zu verschwenden.

Wer dennoch Psychoziffern abrechnet, stößt auf Schwierigkeiten. Der Kölner Internist und Psychosomatiker Dieter Krause etwa fällt bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein seit Jahren auf, weil er mehr psychologische Interventionen in Rechnung stellt als das Gros seiner internistischen Kollegen. Kürzlich strich man ihm den Lohn für einen Großteil seiner Praxis, „da es sich um fachfremde Leistungen“ handle. Laut Beschluß der KV Nordrhein dürfen Internisten seit dem 1. Januar des Jahres psychotherapeutische Interventionen nicht mehr abrechnen. „Es ist doch ein Jammer, daß man nach dem EKG aufhören soll, wenn jemand mit Herzängsten kommt“, ärgert sich Krause, der bereits viel Zeit aufwenden mußte, um vor seiner KV zu rechtfertigen, warum er soviel mit seinen Patienten spricht.

Praktische Ärzte, die bereits anderthalb Jahre nach dem Examen die kassenärztliche Zulassung bekommen können, haben es leichter mit der Abrechnung, weil sie als Allround-Mediziner nicht auf bestimmte Krankheiten festgelegt sind. Paradoxie der Psychosomatik: Eine langjährige Ausbildung zum Facharzt ist geradezu disqualifizierend für psychosomatische Interventionen, die ja keine Spezialistenleistungen sein sollen. Als Voraussetzungen reichen, so die lapidare Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die „mindestens dreijährige Tätigkeit in Praxis oder Klinik“ und die „Mitarbeit in Balintgruppen oder ähnliche qualifizierende Tätigkeiten“.

Doch der Erfahrungsschatz junger Praktiker ist dürftig. Im Studium kommen sie kaum mit kranken Menschen in Berührung, „gelehrt werden Symptome, die eine Krankheit ausmachen, über den Umgang mit der Individualität des Kranken und der Wahrnehmung dessen subjektiver Befindlichkeit wird kaum gesprochen, ja, dies hat sogar den Beigeschmack des Unwissenschaftlichen“, sagt der Allgemeinarzt Peter Helmich, der in Düsseldorf Medizinstudenten unterrichtet. Helmich empfiehlt ihnen, sich ein „psychotherapeutisches Basiswissen“ anzueignen und sich vom „verwirrenden Expertenstreit der psychotherapeutischen Schulen nicht tangieren“ zu lassen. Hut ab, wem das gelingt.

Wie schwierig es ist, sich in den üblichen Klinikabteilungen auf die Persönlichkeit der Kranken einzulassen, sieht man zum Beispiel bei Peter Hahn, der als Internist und Psychoanalytiker die Innere Medizin II. – Schwerpunkt Psychosomatik – der Heidelberger Uniklinik leitet: In seinem Arbeitszimmer stapeln sich rosafarbene und blaue Aktendeckel auf der Analytiker-Couch und dem Konferenztisch: Unter Krankenformularen und Verwaltungsaufgaben verschwinden die Gelegenheiten zum Gespräch.

Auf dem Weg zu den beiden allgemeininternistischen Stationen seiner Abteilung zeigt Hahn auf das bronzene Haupt des Klinikgründers Ludolf von Krehl, das in Schulterhöhe gegenüber der Anmeldung in der Eingangshalle steht, als wäre es versehentlich dort abgestellt. Menschen in Bademänteln und Hausschuhen, in Straßenkleidung und Kitteln mischen sich hier, scheinen zu warten und diesen Eindruck mit flüchtigem Sprechen, verstohlenen Blicken und sporadischem Benutzen der wenigen Holzbänke zerstreuen zu wollen.

Etwa neun von 28 Patienten, die vorwiegend wegen Herz-, Stoffwechsel- oder rheumatischen Erkrankungen auf die beiden Stationen kommen, werden hier – so nennt es Hahn – simultandiagnostisch behandelt. Das bedeutet, daß Ärzte und Schwestern neben der Stationsarbeit darüber nachdenken, wie Patienten ihre Krankheit spielt. und welche Rolle sie in ihrem Leben wohl spielt. – Ihr psychosomatisches Interesse beschränkt sich allerdings auf die psychisch auffälligen „Problempatienten“. Denn in der rund zwölftägigen Behandlungszeit fehlen Zeit und Personal, um näher auf alle Kranken einzugehen. Bei der Chefarzt-Visite diskutiert Hahn zwar oftmals eine Stunde mit dem Stationsteam über körperliche Befunde, psychische Begleiterscheinungen und Familienkonflikte von zwei oder drei Kranken. Für die eigentliche Visite – das heilsame Gespräch mit Kranken – bleiben aber am Ende nicht mehr als die krankenhausüblichen drei Minuten pro Patient. Immerhin muß Hahn dabei „nicht mehr auf die Kurven gucken“.

Um das Mißverhältnis zwischen Theorie und Praxis aufzufangen, hat Hahn in einer abgelegenen ehrwürdigen Fachwerkvilla auf dem Universitätsgelände eine psychosomatische Station mit 14 Betten eingerichtet. Dorthin werden die Patienten ausgelagert, deren psychische Probleme auf der Hand liegen, Selbstmordgefährdete und Magersüchtige zum Beispiel. Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Musik- und Gestaltungstherapeuten arbeiten hier oft drei oder vier Monate lang mit ihnen an ihren Lebenskrisen: Tönerne Masken und Tuschebilder an den Wänden zeugen davon. Unter Videokontrolle konfrontiert man überdies die Kranken in therapeutischen Sitzungen mit ihren Verwandten. Für körperliche Untersuchungen und Eingriffe müssen indessen die Kollegen aus der internistischen Abteilung ran. Psychosomatik heißt hier soviel wie Psychotherapie – oder andersherum ausgedrückt: Nur wer neurotisch genug ist, kann dem Krankenhaus-Schicksal entgehen, auf sein körperliches Leid reduziert zu werden.

Häufig überfordern aber die Psycho-Disziplinen das konventionell ausgebildete Pflegepersonal. In der Krebs- und Herzkranken-Klinik St. Irmingard im Chiemgau etwa, wo man voller Enthusiasmus die Vereinigung von Psychotherapie und Innerer Medizin betrieben hatte, kam es bald zum Desaster. Patienten beschwerten sich, weil das Pflegeteam in Therapiestunden, Diskussionen über die Kranken und Balintgruppen vollauf mit sich selbst beschäftigt war und die einfachsten Hilfeleistungen nicht mehr zuwege brachte. „Es fehlten die kleinen Liebesdienste, wie zum Beispiel das Kopfkissen aufzuschütteln“, sagt Chefarzt Klaus Hüllemann. Heute findet die Zusammenführung von Patienten der Psychosomatischen und der Inneren Abteilung nur; noch im Speisesaal und in der Gymnastikstunde statt. Und Hüllemann hat sich ganz auf die humane Psychologie des Amerikaners Carl Rogers besonnen – eine Therapie, die sich darauf beschränkt, dem Kranken Wärme und Respekt entgegenzubringen, um damit günstige Bedingungen für sein Gesunden zu schaffen. „Man muß den Leuten erstmal Sicherheit geben“, findet Hüllemann, „und nach dem alten Hausarzt-Prinzip zuhören und Zeit haben“.

Derlei Selbstverständlichkeiten drängen sich den Hausärzten förmlich auf: Klagen über Alltagssorgen, Ehekrach, berufliche Schwierigkeiten oder Familiendramen, mit denen Rückenschmerzen, Husten oder Bauchweh zusammenhängen können, liefern Kranke ihrem Hausarzt meist sogar ungefragt mit. „Allein der Hausarzt, der Psyche und Sorna de facto beim Patienten annimmt, wahrnimmt, beurteilt und behandelt, ist ein Psychosomatiker“, sagt Landarzt Peter Helmich, der glaubt, daß die Psychosomatik eine patientenorientierte Medizin eher verhindert als eingeführt hat. Helmich hat freilich gut Reden. Seine Praxis im niederrheinischen Brüggen hat er vor 20 Jahren von seinem Vater übernommen. Und seine Patienten, denen er täglich auf der Straße begegnet, sind langjährige Bekannte, mit denen er ganz anders als ein Klinikchef sprechen kann.

Eine 40jährige Witwe etwa, die seit zwei Jahren mit Trauerkleidern in seine Praxis kommt, hat er inzwischen zu farbenfrohem Aussehen überredet. „Jetzt hat sie einen Freund“, sagt Helmich, der die „kleine Psychotherapie“ – autogenes Training und kurze Sitzungen – bevorzugt. „Meistens reichen Gespräche von 10 bis 20 Minuten – wenn jemand dreimal nacheinander mit Bauchschmerzen zu mir kommt, frage ich schon mal: Was können Sie nicht verdauen?“ Die Grundlage psychosomatischen Behandeins sind für ihn „die harmlosen psychischen Befindlichkeiten, meist der Umgang mit Tod und Sexualität, die den Kliniken gar nicht ins Blickfeld geraten“.

Daß ihm, gerade weil er seine Patienten gut kennt, auch Fehler unterlaufen, räumt er freimütig ein: Ein 50jähriger schwergewichtiger Fernfahrer, der seit Jahren an Bluthochdruck leidet, klagte zum Beispiel eines Sommers über Müdigkeit, viel Durst und Gewichtsverlust. Informationen, die Helmich, da er wußte, daß der Mann 40 Zigaretten am Tag und reichlich Bier konsumiert, nicht weiter beachtete. Bis seine Urlaubsvertretung feststellte, daß der Fernfahrer schlichtweg zuckerkrank war.