Alle wollen haben, keiner will sparen – Seite 1

Von Dirk Kurbjuweit

Unser Gesundheitswesen baut auf Verantwortung und Solidarität – und deshalb steckt es in einer Dauerkrise. Wären Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Pharmaindustrie, Krankenkassen und Patienten allein auf die größtmögliche Gesundheit bedacht – wir brauchten uns um die Kosten nicht zu sorgen. Aber jeder hat auch den eigenen Vorteil im Sinn. Daher ist nun die zweite Gesundheitsreform innerhalb von vier Jahren so nötig wie bittere Medizin.

Arbeitsminister Norbert Blüm scheiterte beim ersten Anlauf, weil er – auf das Verantwortungsbewußtsein hoffend – allen Beteiligten zuviel Spielraum ließ. Und so holte sich jeder, was er kriegen konnte – wie gehabt. Was Blüm damals versäumte, muß Gesundheitsminister Horst Seehofer nun nachholen. Greift er nicht rasch ein, steigen die Beiträge bald auf 13 Prozent der Löhne und Gehälter. Das wäre mehr als vor Blüms Reform – und eine zu hohe Last für Arbeitnehmer und Arbeitgeber, die sich die Beiträge teilen.

Streikende Zahnärzte, empörte Pharma-Manager, zürnende Gewerkschafter – Seehofers Operation scheint weh zu tun. Verspricht sie deshalb schon Erfolg? Tatsächlich setzt Seehofer der Ausbeutung des Systems einige Schranken. Zahnärzten und Ärzten werden die Einkommen beschnitten, die Krankenhäuser dürfen nicht mehr nach Belieben Leistungen abrechnen, der Absatz der Pharma-Industrie wird beschränkt, indem die Ärzte Obergrenzen bei ihren Rezepten beachten müssen. All das ist sinnvoll, reicht aber nicht aus. Noch gibt es genug Möglichkeiten, den eigenen Nutzen zu maximieren – zum Schaden der Gesamtheit.

Die große Lücke klafft beim Zusammenspiel von Ärzten und Krankenkassen. Auch Seehofer unterstellt ihnen so viel Verantwortungsbereitschaft, daß er es ihnen überläßt, große Bereiche des Gesundheitssystems in gemeinsamer Selbstverwaltung zu regeln. Doch da liegt er leider falsch. Verantwortungsbewußte Ärzte würden die Therapie wählen, die bei geringsten Kosten Genesung verspricht. Doch die Einkommen der Ärzte steigen mit dem Aufwand, den sie treiben. So wird nicht selten gespritzt, gemessen und geröntgt, um die Geräte auszulasten und den eigenen Geldbeutel zu füllen – gegen jede Vernunft. Striktere Honorarfesseln und Grenzen für die Niederlassungsfreiheit genügen nicht. Das eigentliche Problem liegt in einer Honorarstruktur, welche die teure Behandlung belohnt – aber nicht die gute.

Moderne Medizin sieht daher so aus: Wer hohen Blutdruck hat, geht gleich zum Kardiologen, läßt dort Messungen an modernsten Geräten machen und bekommt Beta-Blocker verschrieben. Besser und günstiger wäre oft ein ausführliches Gespräch mit dem Hausarzt; vielleicht treibt falsche Ernährung Gewicht und Blutdruck in die Höhe. Ein Diätplan hilft da oft mehr als der Griff zur Tablette.

Doch solange Gespräche mager und technische Leistungen üppig honoriert werden, bleibt solche Zuwendungsmedizin eine Illusion. Ein Arzt steuerte in die Pleite, nähme er sich viel Zeit für seine Patienten. Schuld daran trägt die Ärzteschaft selbst, weil sie die High-Tech-Medizin in der Selbstverwaltung durchsetzt. Die Folge: hohe Kosten, aber keineswegs bessere Gesundheit.

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Verantwortungsbewußte Krankenkassen würden das nicht zulassen – schon um die Beiträge ihrer Mitglieder so niedrig wie möglich zu halten. Doch daran hindert sie die Konkurrenz untereinander. Vor allem die Ersatzkassen jagen den Ortskassen die Mitglieder ab. Weil sie keine Arbeiter und Arbeitslosen versichern müssen, haben sie höhere Einnahmen und gesündere Kunden. Die Beiträge liegen deshalb niedriger. Die Ersatzkassen nutzen diesen Spielraum, um die Ärzte großzügiger zu bezahlen. Die Ortskassen ziehen nach, weil sie sonst eine schlechtere Behandlung ihrer Patienten befürchten. Dieser Unsinn im System macht die Kassen, die eigentlich strenge Sparkommissare sein sollen, zu Papiertigern. Die Folge: Die Prämien liegen höher, als nötig wäre.

Seehofer hat versäumt, an dieser entscheidenden Stelle den Hebel anzusetzen. Die Selbstverwaltung funktioniert nur dann richtig, wenn die Krankenkassen geschlossen auftreten. Deshalb muß der Minister die fehlgesteuerte Konkurrenz einschränken, indem er die Ersatzkassen am höheren Risiko der Ortskassen beteiligt. Gemeinsam könnten sie dann den Ärzten Paroli bieten und eine billigere, gleichwohl bessere Medizin durchsetzen.

Dies wäre noch leichter, gäbe, es nur verantwortungsbewußte Patienten. Doch zu oft herrscht eine andere Haltung vor: Was ich eingezahlt habe, hole ich mir zurück. Wer so denkt, hat das Solidarsystem nicht verstanden. Hier zahlt einer für den anderen, nicht jeder für sich selbst.

Die Patienten dürfen sich daher nicht wundern, wenn sie Seehofer nun verstärkt mit Selbstbeteiligungen zur Kasse bittet. Doch lehrt die Erfahrung, daß maßvolle Eigenbeiträge wenig bewirken. Die Kosten werden nicht gesenkt, sondern nur verlagert. Entlastet werden bloß die Arbeitgeber, denn die Beiträge, von denen die Unternehmen die Hälfte bezahlen, bleiben eine Weile stabil. Hohe und damit wirksame Selbstbeteiligungen führen jedoch dazu, daß die sozial Schwachen sich ihre Heilung nicht mehr leisten können.

Wie aber will man die Patienten sonst zur Vernunft zwingen? Hier schließt sich der Kreis. Denn nur Ärzte wären dazu in der Lage. Sie müßten es riskieren, geforderte Leistungen zu verweigern. Honorare, die ihre Zuwendung zum Patienten belohnen, könnten ihnen dabei helfen.

Diese Reformen würden genau wie Seehofers Vorschläge das Solidarsystem der Krankenversicherung erhalten. Der Preis der Durchsetzung solcher Vorschläge, wie auch der Vorhaben Seehofers, ist die Bürokratie. Weil kaum jemand freiwillig Verantwortung zeigt, müssen alle Beteiligten in ein kompliziertes Regelwerk geschnürt werden. Vor allem Liberale halten es daher für sinnvoll, nach einem ganz anderen System zu suchen, in dem die Egoismen einander von vornherein in Schach halten sollen.

Demnach müßte die Solidarversicherung nur eine spartanische Grundversorgung finanzieren; wer mehr verlangt, soll aus eigener Tasche zahlen oder sich zusätzlich privat versichern. Einen ersten Schritt dahin unternimmt Seehofer beim Zahnersatz. Noch radikaler: Warum nicht gleich sich allein auf private Versicherungen verlassen? Vorbild hierfür sind die Vereinigten Staaten.

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Beide Modelle führten freilich erst recht zu einer Zwei-Klassen-Medizin. Wer gut verdient, kann sich gut versichern und wird gut behandelt. Den kleinen Leuten bleibt dann nur noch eine Minimalmedizin. Dabei sind die volkswirtschaftlichen Kosten insgesamt nicht niedriger. Denn die Luxusmedizin steht nicht so sehr unter dem Zwang zum Sparen, und daher können die Ärzte höhere Preise fordern. In Amerika sind die Gesundheitsausgaben – freilich ohne ein Solidarsystem zu strapazieren – so hoch wie nirgendwo sonst, obwohl große Teile der Bevölkerung versorgt werden wie in der Dritten Welt.

In Deutschland dagegen sind die Unterschiede gering. Auch Arme können darauf vertrauen, daß ihnen nichts Wesentliches vorenthalten wird. Das ist wertvoll genug, um das Solidarsystem trotz aller Probleme zu erhalten. Gleichwohl muß man sich mit den zu hohen Kosten nicht abfinden. Es gibt genug Sparreserven. Seehofer aber schöpft sie nicht aus. Sein Konzept muß mit einer neuen Ärztemedizin und einer Kassenreform verknüpft werden.