Große Koalition

Von Dirk Kurbjuweit

Wer schon verzweifelt war an den Politikern in Deutschland, der darf seit Sonntag wieder Hoffnung schöpfen. Vielleicht können sie es ja doch: große Probleme ohne zermürbenden Streit vernünftig lösen. Den Beweis erbrachten Koalition und SPD in Lahnstein. Nach viertägiger Klausur legten sie ein vielversprechendes Konzept zur Sanierung des Gesundheitswesens vor.

Namentlich Gesundheitsminister Horst Seehofer von der CSU hat sich Lob verdient. Mit Lausbubencharme und Härte widerstand er dem Druck der Lobbyisten und rettete die tragenden Säulen seines Konzepts. Gleichwohl war er zum Kompromiß bereit, genau wie Rudolf Dreßler, Sozialexperte der SPD. Mit Sinn für das Nötige stimmte er Selbstbeteiligungen für Patienten zu, was vor Monaten noch undenkbar schien. Zudem pflanzte Dreßler der Reform ihr Prunkstück ein: den Umbau des Kassensystems.

Union und Sozialdemokraten stehen nun in drei zentralen Bereichen der Sozialpolitik Schulter an Schulter: Rente, Pflegeversicherung (mit Ausnahme der Kompensation für die Arbeitgeber in Gestalt der Karenztage) und Gesundheitswesen. Von den Vorstellungen der FDP dagegen blieb in Lahnstein nicht viel übrig – wie schon beim Streit um die Pflegeversicherung. Damit ist in der Sozialpolitik faktisch erreicht, was insgesamt noch mit Skepsis diskutiert wird: eine große Koalition.

Als Arbeitsminister Norbert Blüm noch für die Krankenkassen verantwortlich war, war es ihm nicht einmal gelungen, die eigene Partei auf sein Konzept einer Gesundheitsreform einzuschwören. Die Lobbyisten hatten das genutzt, um ihre Opfer zu schmälern und langfristige Sparerfolge zu verhindern. Seehofer hat es, bei allen persönlichen Verdiensten, leichter gehabt. Die Erfahrungen der ersten Reform und die erneute Kostenexplosion bei wackliger Wirtschaftslage zwangen zur Zusammenarbeit.

Blüm hatte noch den Patienten die größten Opfer zugemutet, während Ärzte oder Krankenhäuser weitgehend ungeschoren davongekommen sind. Seehofer und Dreßler sorgen nun für ausgleichende Gerechtigkeit. Zwar lassen auch sie bei den Patienten Geld einsammeln, doch tragen diesmal die Leistungsanbieter den Löwenanteil.

Die Selbstbeteiligungen für Patienten steigen maßvoll. Wer im Krankenhaus liegt, zahlt künftig zwei Wochen lang elf Mark am Tag (im Osten acht Mark). Bislang waren es zehn Mark. Medikamente mit Festbeträgen sind vom nächsten Jahr an nicht mehr von Selbstbeteiligungen befreit. Je nach Höhe des Preises tragen die Patienten 1993 zwischen drei und sieben Mark selbst. Von 1994 an richtet sich der Obolus nach der Größe der Packung. Das zusammen spart bei den Krankenkassen jährlich rund zwei Milliarden Mark – eine Milliarde weniger als von Seehofer vorgesehen, weil Dreßler das Programm zusammenstrich.

Große Koalition

Bislang sperrte sich die SPD aus sozialen Erwägungen gegen den Griff in die Tasche der Patienten. Auch konnte Dreßler zu Recht darauf verweisen, daß die Selbstbeteiligungen nach dem Blüm-Konzept wenig nützen. Da der Betrag für alle Verschreibungen gleich war, nahmen die Patienten große Packungen – und warfen den Überschuß weg. Medikamente für jährlich bis zu vier Milliarden Mark gehen diesen Weg. Die gestaffelten Zuzahlungen bauen dem vor und machten es der SPD leichter, über den eigenen Schatten zu springen.

Da nicht nur Patienten übermäßig Arzneimittel verlangen, sondern auch Ärzte von sich aus zu viel verschreiben, gilt künftig eine sogenannte Malusregel. Überschreiten die Ärzte ein Arzneimittelbudget von 24,4 Milliarden Mark, wird ihr Gesamthonorar entsprechend gekürzt. Diese Haftung reicht bis 280 Millionen Mark. Das ist die Hälfte dessen, was Seehofer eingeplant hatte – ein Erfolg für das Trommelfeuer der Ärztelobbyisten. Die andere Hälfte wird jedoch nicht verschenkt, sondern bei der Pharmaindustrie kassiert. Die wird damit zum großen Verlierer der neuen Reform, da sie auch Preisabschläge in Höhe von fünf Prozent und einen zweijährigen Preisstopp hinnehmen muß. Zudem wird ein Arzneimittelinstitut gegründet, das darüber entscheiden soll, welche Medikamente unnütz und daher nicht gegen Rezept zu haben sind.

Die Hersteller von Pillen und Tinkturen haben trotz Festbeträgen glänzend verdient – und das zu einem Viertel mit Medikamenten, deren Wirkung mindestens umstritten ist. Dank aggressivem Marketing und einer bislang erfolgreichen Lobbyarbeit konnten sie einen sensiblen Markt als Gewinnmaschine nutzen. Es ist daher richtig, daß Seehofer der Pharmaindustrie nun enge Zügel anlegt.

Auch Ärzte, Zahnärzte und Zahntechniker haben es sich selbst zuzuschreiben, wenn sie künftig weniger verdienen können. Strenge Honorardeckel sowie Preisabschläge sind die verdiente Folge starker Leistungsausweitung zu Lasten der Kassen. Langfristig aber kann, wie von Seehofer vorgesehen, nur eine Begrenzung der Arztzahl helfen. Das Bundesverfassungsgericht, das darüber entscheiden wird, sollte nicht nur die Berufsfreiheit sehen. Auch Beitragsstabilität hat einen hohen Stellenwert.

Ambulante und stationäre Leistungen werden künftig stärker verzahnt, damit die Ärzte nicht manches doppelt machen. Den Krankenhäusern verordnet Seehofer Kostendeckel und neue Abrechnungsverfahren, die Verschwendung verhindern sollen. Das reißt die verklebten Strukturen auf und war lange überfällig.

Besonders verdienstvoll aber ist die Kassenreform. Die Ersatzkassen stehen von 1997 an auch den Arbeitern offen, die im Durchschnitt höhere Gesundheitsrisiken und geringere Einkommen haben. Bislang werden sie von den Ortskassen versichert, die deshalb höhere Beiträge verlangen müssen. Überdies werden die Kassen mit den guten Risiken von 1994 an den ärmeren Konkurrenten unter die Arme greifen. Dann müssen die Kassen nicht mehr mit ständiger Leistungsausweitung nach "guten" Kunden jagen. Ziehen sie an einem Strang, können sie den Forderungen von Ärzten oder Krankenhäusern besser Paroli bieten.

Kurzfristig will Seehofer mit diesem Konzept 11,4 Milliarden Mark im Jahr einsparen. Damit kann er das Defizit der Kassen ausgleichen und sogar neue Pflegekräfte einstellen. Auf lange Sicht ist die Perspektive nicht so günstig. Zwar könnten sich dann die Strukturreformen zum Beispiel bei Krankenhäusern und Kassen auswirken. Schranken wie die Malusregel sind jedoch auf ein Jahr begrenzt. Auch sollte man nicht die Findigkeit der Leistungsanbieter unterschätzen, die noch immer Schlupflöcher aufgespürt haben. Zudem wird der medizinische Fortschritt weiterhin die Kosten treiben.

Nach den Politikern müssen nun auch Patienten, Ärzte und Pharmamanager Vernunft beweisen. Eines sollte jeder wissen: Seehofers Reform ist die letzte Chance für ein Gesundheitssystem, das allen jede mögliche Behandlung verspricht. Künftige Kürzungen könnten richtig weh tun (siehe Seite 37).