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Schon zu Beginn der achtziger Jahre verstand sich der Dortmunder Hochschullehrer Walter Krämer als Prophet dunkler Zeiten. Wenn die Politik nicht endlich eingreife, werde "das gesamte Bruttosozialprodukt im Jahr 2019 durch die Gesundheitsausgaben ausgeschöpft sein", glaubte der Sozialstatistiker. Heute sieht Krämer dies genauso. Wenn Medizin nicht bald rationiert wird, rechnet er vor, wird die Lage hoffnungslos. Deshalb soll es Hochleistungsmedizin für Alte ab sechzig oder siebzig künftig nicht mehr geben. Statt dessen sollten die Menschen mit sich ins reine kommen und begreifen, "daß wir sterblich sind". In Klartext: Wer seine Gesundheitsration aufgebraucht hat, muß abtreten. Mit solchen Thesen steht Krämer nicht allein. Die Ärztin Heidi Schüller, die sich vor neun Jahren vom Medizinbetrieb wegen der "falschen Weichenstellung" ihrer Kollegen verabschiedet hat, propagiert eine therapeutische Abwägung nach Kosten und Nutzen "Der Aufwand für eine Hüftgelenkprothese beispielsweise ist in jedem Fall gerechtfertigt, weil diese Operation die Mobilität und die Lebensqualität des Patienten eindeutig verbessert. Eine langandauernde Behandlung chronischer Erkrankungen hingegen muß sich harten Qualitäts- und Effizienzkontrollen stellen " Der australische Moralphilosoph Peter Singer hat dafür schon einen Härtetest entwickelt: Alte und Behinderte verlieren grundsätzlich jedes Lebensrecht, wenn sie etwa durch Unfall oder altersbedingte Gehirnzersetzung einen Zustand der Bewußtlosigkeit erreicht haben. Und die pränatale Diagnostik hat ebenfalls ein Tor zum frühen Jenseits geöffnet: Behinderung, vorgeburtlich erkannt, führt zu Abtreibung. Die Möglichkeiten pränataler Diagnostik geben bald noch mehr her. Sobald der technische Fortschritt den Einblick ins vollständige Genprogramm des Ungeborenen erweitert und kostenintensive Erbleiden erkennt, droht kurzer Prozeß: Werden Versicherungen von Schwangeren bald den Gesundheitscheck der Ungeborenen verlangen oder aber für Dauerleiden neuer Erdenbürger nicht mehr zahlen?

Im US Bundesstaat Oregon wurde 1987 beschlossen, Organtransplantationen bei Sozialhilfeempfängern nicht mehr aus der Armenkasse zu bezahlen. Das Argument: Das Geld sei für Vorsorgeuntersuchungen schwangerer Frauen sinnvoller angelegt. Der Beschluß wurde auch nicht revidiert, als ein leukämiekranker Junge sterben mußte, weil ihm die Knochenmarktransplantation verweigert wurde. Großbritanniens staatlicher Gesundheitsdienst übernimmt bei älteren Nierenkranken seit längerem eine bestimmte Form der Blutwäsche nicht mehr. Auch sonst werden die Operationskapazitäten für bestimmte Erkrankungen künstlich knappgehalten. In der Bundesrepublik werden bereits Intensivbetten stillgelegt, weil sie nicht mehr finanzierbar sind. Das Aachener Uni Klinikum hat im August die Intensivstation für Schwerstbrandverletzte aus Kostengründen für dreißig Tage geschlossen. Eine erste Rationierung auf Zeit? Andererseits ist der Medizinbetrieb vorerst noch vom Machbarkeitswahn besessen. In San Francisco holten Ärzte einen 23 Wochen alten Fötus aus dem Mutterleib, operierten die verstopfte Harnröhre des Kindes und legten es zur Fortsetzung der Schwangerschaft wieder in die Gebärmutter zurück. Neatologen wetteifern miteinander, wer das früheste Frühchen durchbringt. 500 Gramm kleine Winzlinge werden ins Leben gerettet — mit Hilfe teurer Intensivmedizin und zweifelhaftem Erfolg.

Solange die Krankenkassen mitspielen, ist das deutsche Versicherungssystem sogar ein Anreiz, alles Machbare zu machen. In Großbritannien wird das Gesundheitswesen aus der Staatskasse finanziert; dort ist es leichter, Machbares auszugrenzen, wenn es zu teuer ist. Im starren Staatsbudget für Gesundheit wird besonders teure Medizin mit hochbezahlten Spezialisten an kostspieligen Geräten automatisch knappgehalten. Und wer aus dem Erwerbsprozeß ausgeschieden ist, hat keinen Anspruch mehr auf optimale Medizin aus der Staatskasse. Das ist Rationierung. Von kapazitätsbedingten Engpässen mit Wartelisten für bestimmte Organverpflanzungen abgesehen, können sich die Mitglieder der deutschen Krankenversicherung noch fast alles leisten, was medizinisch notwendig ist. Das ist der große Vorzug eines auf solidarischer Beitragszahlung aufgebauten Systems. Diese Vollmedizin ist allerdings teurer. Die Briten geben 2 4 Prozentpunkte ihres Sozialprodukts weniger für Gesundheit aus; bezogen auf das deutsche Volkseinkommen wären das 65 Milliarden Mark, rund ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Solche Zahlen müssen einen Gesundheitsminister umtreiben. Wiederholt sprach Horst Seehofer denn auch schon von "Effizienzmessung" im Gesundheitswesen, ohne allerdings deutlich zu sagen, was er meint. Professor Detlev Zöllner, Mitglied des Sachverständigenrates in der Konzertierten Aktion des Gesundheitswesens, kann offener reden. Zum Beispiel von Entscheidungen, mit denen die Gesellschaft dem Arzt Kriterien an die Hand geben könnte, was er "in den Grenzfällen des Lebens noch aufwenden soll". Das heißt: Bei einer medizinischen Behandlung muß die Qualität gewonnener Lebensjahre an den notwendigen Kosten gemessen werden. Der Sachverständigenrat soll denn auch im amtlichen Auftrag herausfinden, welche medizinischen Leistungen im Jahr 2000 aus gesundheits- und sozialpolitischer Sicht noch Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung sein sollen. Die ein Jahr alte Gesundheitsstrukturreform war ohnedies nur ein erster Schritt "Die großen Herausforderungen stehen erst noch aus", sagt Minister Seehofer.

Noch ist schwer vorstellbar, daß sich die Experten dazu hergeben, dem Gesundheitsminister als zweiten Schritt eine Rationierung medizinischer Leistungen zu empfehlen. Es gibt allerdings mächtige Interessengruppen, die eine indirekte Medizinrationierung befürworten. Die Medizinisch Pharmazeutische Studiengesellschaft (MPS) der sieben großen forschenden Arzneimittelhersteller zum Beispiel. Für die MPS "ist absehbar, daß die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten in Zukunft nicht mehr jedem Patienten jede medizinisch mögliche Behandlung bezahlen kann". Die Forderungen der MPS laufen auf eine schrittweise Reprivatisierung des Krankheitsrisikos hinaus: Nur lebensbedrohende Krankheiten sollten weiter zu hundert Prozent von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden. Für alle übrigen Krankheiten soll ein System gestaffel:er Zuzahlung eingeführt werden. Diese Nachfragesteuerung, so die MPS, bringt Einsparungen in Milliardenhöhe, weil "die prozentuale Selbstbeteiligung beim Patienten das Eigeninteresse an einer kostengünstigen, am tatsächlichen Bedarf orientierten Arzneimittelversorgung weckt". Die MPS stützt sich auf eine Studie über die Gesundheitssysteme in zwölf Industrieländern, die das amerikanische Institut National Economic Research Associates (Nera) im Auftrag der Pharmaforschung erstellt hat. Zentrale Aussage der Untersuchung: Mehr Markt für den mündigen Bürger bei gleichzeitiger Absicherung der sozial Schwachen, der Unmündigen mithin. Das ist indirekte Rationierung Ob zufällig oder beabsichtigt: Das Reformkonzept der FDP "Gesundheit 2000" zielt in ähnliche Richtung. Zunächst wird die Solidargemeinschaft, in der die Leistungsstarken die Schwachen mitschleppen, ausgehebelt. Nach FDP Vorstellungen soll der Solidargedanke der GKV nur noch für Versicherte gelten, "die eines erhöhten sozialen Schutzes bedürfen". Aber auch die Schutzbedürftigen, die "Sparte l" im FDP Konzept, müssen künftig kostendeckende Beiträge zahlen. Die werden höher als heute sein, weil die höheren Beitragseinnahmen der Besserverdienenden dann fehlen. Die Schwächeren in der Gruppe der Schwachen sollen analog zum Wohngeld ein staatliches Medizingeld bekommen. Da wird dann — genau wie beim Wohngeld — die Meßlatte staatlicher Fürsorge eher niedrig gehängt. Die zehn Millionen Bundesbürger, die an und unter der Armutsgrenze liegen, müssen auf Rationierung gefaßt sein, auf Zuteilung ihrer Mittel.

In "Sparte 2" liberaler Gesundheitspolitik wird weiter gesiebt, in Stufen. Diese Gruppe muß zwar auch eine Pflichtversicherung abschließen, allerdings nur für einen Mindeststandard; für den Rest sorgt sie selbst. Außerdem soll sie zusätzlich — bei der Verordnung von Arzneimitteln — eine spürbare Selbstbeteiligung leisten. Das wird nicht zum Schaden der Pharmaindustrie sein, weil dann bisherige Absatzschranken wie Festpreise, Negativ- und Positivlisten wegfallen könnten. Denn SO mmmmmmm die Kasse nicht zahlt, tut es der Patient, und wenn der nicht kann, zahlt der Staat — im Zweifel aber nur nach Gutdünken.

Tatsächlich führen Umbauideen, wie sie von den Verfechtern der Sub- M sidiarität verfolgt werden, nur zu einer Spaltung der Gesellschaft. Wer gut verdient, kann sich eine bessere Behandlung leisten, wer auf Zuschuß angewiesen ist, muß mit dem zufrieden sein, was der Fiskus bereit ist zu subventionieren. Rationierung durch die Hintertür.

Die immer wieder behauptete Ursachenwelle — älter werdende Bevölkerung und Fortschritt der Medizin machen Rationierung notwendig — ist allerdings längst widerlegt. Die Ausgabenstruktur der Krankenversicherung belegt zwar, daß ältere Menschen in ihren letzten Lebensjahren zunehmend teure Patienten werden, aber nicht etwa, weil sie superteure High Tech Medizin in Anspruch nehmen, sondern Grundtherapien gegen vielfältige Alterskrankheiten. Der Berliner Ökonom Hagen Kühn folgert: "Um also wirkliche Einsparungen zu erzielen, müßte den alten Menschen also die basismedizinische und pflegerische Behandlung verweigert werden Studien über das amerikanische Gesundheitssystem belegen, daß Rationierung medizinischer Leistungen, "wie immer sie im Einzelfall erfolgt, vorwiegend wenn nicht ausschließlich die Älteren, Armen und chronisch Kranken" (Kühn) trifft.

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Auch die seit zwei Jahrzehnten diskutierte Forderung, in der gesetzlichen Krankenversicherung nur noch eine Grundversorgung abzusichern und alle Mehrleistungen der Eigenvorsorge zu überlassen, ist zu vordergründig. Fast alle Anhänger der Grundsicherung passen, wenn sie die Grenze zwischen Grund- und Wahlleistungen definieren sollen. Die wenigen Beispiele, die oft genannt werden, sind eher skurril. MPS Hauptgeschäftsführer Frank E. Münnich nennt die Entfernung einer Warze als Beispiel für einen Leistungsfall, der nicht in die GKV gehört. Jenaoptik Vorstand Lothar Späth und McKinsey Chef Herbert A. Henzler plädieren in ihrem Buch "Sind die Deutschen noch zu retten?" dafür, "Schnupfen und andere kleine Risiken" zu privatisieren.

Das ist ein wenig zu einfach. Denn auch das kleine Risiko kann zum großen werden, wird es zu spät erkannt. Und dann wird die Behandlung erst recht teuer. Die Diskussion verkennt zudem, daß Überflüssiges oder gar Luxusmedizin schon heute nicht von der Krankenkasse erstattet werden darf. Der Tübinger Anatom Michael Arnold vom Lehrstuhl Gesundheitssystemforschung, einer der wenigen, die das Problem der Abgrenzung unvoreingenommen erörtern, legt immerhin einen diskutablen Ansatz vor. Die Absehbarkeit von Risiken wie Altersweitsicht oder auch die Vermeidbarkeit des Risikos von Zahnersatz durch Pflege könnte Maßstab für Ausgrenzung sein. Problematischer hingegen ist die Forderung nach einem Verzicht auf Leistung, wenn diese nachweislich keinen gesundheitlichen Nachteil hat. Wer weist zweifelsfrei nach, daß der Verzicht auf eine Vorsorgekur nicht doch schädlich sein kann.

Arnold hält es für sinnvoll, ärztliche Leistungen bei Sport- oder Autounfällen über Zusatzversicherungen abzusichern, um die Solidarkasse davon zu entlasten. Aber — müßte die Kasse dann nicht auch von den schleichenden Risiken umweltschädlicher Einflüsse an Arbeitsplätzen (Lärm und Luft) entlastet werden? Müßte nicht auch die Industrie die Kosten etwa für umweltbedingte Allergien übernehmen? Oder sollen dafür die Kranken über Zuzahlungen oder Zusatzversicherungen aufkommen?

Alle Modelle für Zuzahlung, Zusatzversicherungen, Regel- und Wahlleistungen bedeuten eine mehr oder weniger verkappte Rationierung. Die Selbstbeteiligung an medizinisch notwendiger Therapie kann überdies nachweisbar Ausgaben weder steuern noch gar verringern. Sie verlagert nur Kosten und öffnet den Anbietern neue Finanzierungsquellen. Wilhelm Heitzer, einer der beiden Vorstandsvorsitzenden des AOK Bundesverbandes, findet es denn auch "geradezu grotesk, daß wir uns in amerikanischen Exzessen üben sollen, wenn diesen Exzessen jenseits des Atlantiks von Präsident Clinton durch Anleihe beim deutschen System gerade der Garaus gemacht werden soll".

Eine "Phantomdiskussion" nennt der Augsburger Ökonom und SPD Bundestagsabgeordnete Martin Pfaff, langjähriges Mitglied des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion und Mitstreiter bei Seehofers Gesundheitsreform, die Rationierungsdebatte. In Wirklichkeit "zielt das nur auf eine sozialpolitische ""™ Umverteilung von unten nach oben".

Die nach wie vor reiche Bundesrepublik hat überhaupt keinen Grund, sich von ihrem bewährten System zu verabschieden.

"Rationierung nein, Ra tionalisierung ja", sagt Pfaff.

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Reserven für eine Rationalisierung von Gesundheitsausgaben gibt es reichlich. Allein die rationalere Arzneimittelverordnung könnte erhebliche Einsparungen mobilisieren. Noch immer landen Arzneimittel im Wert von zehn Milliarden Mark — so Berlins Ärztekammerpräsident Ellis Huber — auf dem Müll. Pro Jahr werden außerdem für sieben Milliarden Mark Arzneimittel mit unsicherer Wirkung verordnet. Es gibt Ärzte, die sogar einfache Kopfschmerzen — also keine Dauerbeschwerden —< mit dem Computertomographen abklären Über vierzig Prozent aller bildgebenden Diagnoseverfahren (etwa Ultraschall) sind irrelevant und überflüssig. Das ist Folge "juristischer Absicherungsmedizin", kritisiert Heidi Schüller.

Martin Pfaff schätzt die Rationalisierungsreserven auf rund zwanzig Prozent der Krankenkassenausgaben; das wären knapp vierzig Milliarden Mark. Bernd Orban von der Aachener Aixcon Unternehmensberatung glaubt, daß selbst gutgeführte und mit Gewinn wirtschaftende Kliniken — und das sind wenige — noch fünf Prozent ihrer Kosten vermeiden könnten: Bei GKV Krankenhausausgaben von insgesamt 54 Milliarden Mark liegen die Reserven mithin bei mindestens drei Milliarden Mark.

Selbst wenn man dies außer acht läßt, besteht kein Handlungsdruck für einen radikalen Umbau des Systems oder gar eine Rationierung von Medizin. Im Gegenteil, die gesetzliche Krankenversicherung könnte sehr viel widerstandsfähiger werden, würde die Gesellschaft nur besser zusammenhalten, als sie es heute tut. Wenn alle, die sich aus der Krankenversicherung ausgeklinkt haben — Beamte, Selbständige und Besserverdienende —, sich wieder einklinken, könnten Beiträge sinken oder die Leistungen sogar verbessert werden. Zudem besteht die Möglichkeit, das Solidarsystem noch auf andere Weise krisenfester zu schnüren. So wird bereits jetzt erwogen, künftig nicht mehr nur die Arbeitsverdienste als Grundlage für die Bemessung der Beiträge heranzuziehen. Da viele Versicherte über zusätzliche Ein