Manche Patienten haben beides, bald Migräne, bald Spannungskopfschmerz; aber daß beides häufiger allein vorkommt, ist eins der sich mehrenden Indizien dafür, daß es sich in der Tat um zwei biologisch verschiedene Entitäten handelt. Eine Migräne ist ein Anfall mit einem charakteristischen Verlauf, der im Hirnstamm beginnt und schließlich neben manchen anderen Unerfreulichkeiten einen starken bis unerträglichen, pulsierenden, meist einseitigen Schmerz verursacht, der wahrscheinlich auf eine Weitung und sterile Entzündung von Gehirngefäßen zurückgeht, also gar nicht im Gehirn selbst stattfindet. Der in der Regel dumpfe und beidseitige Spannungskopfschmerz dagegen ist ein mehr oder weniger lang anhaltender Zustand, vermutlich eine mit einer Deregulierung des Schmerzempfindens einhergehende Verspannung, meist bewirkt durch Streß oder sozialen Druck. Migräne hat eine deutliche genetische Komponente, Spannungskopfschmerz nicht. Beide Formen sind bei Frauen häufiger; unter Migräne (meist ohne Aura) leiden jedoch dreimal soviel Frauen wie Männer. Einem älteren Vorurteil entgegen wird Migräne im Alter nicht seltener, gerade auch bei Frauen nicht; Spannungskopfschmerz wird es. Auch die alte Überzeugung, Migräne sei vor allem ein Leiden der oberen Sozialschichten oder der besonders Intelligenten oder der Städter oder überhaupt der Industrienationen - also eine Art Zivilisationskrankheit -, fiel in sich zusammen. Und beide Formen wollen ganz verschieden behandelt werden.

In der deutschen Ärzteschaft haben sich die Kriterien der IHS noch nicht durchgesetzt, und leider hat das für ihre Patienten oft fatale Folgen. Das Ausmaß dieser Misere geht aus einer Statistik hervor, die Stefan Evers am Klinikum Münster führt. Dort gehen die Kranken in der Regel nicht von allein hin, dorthin werden sie überwiesen: zu 60 Prozent von den Hausärzten, zu 15 Prozent von Neurologen. Die Ärzte überweisen natürlich nicht jeden, der in ihren Praxen über Kopfschmerzen klagt; sie überweisen nur die schweren Fälle, jene, in denen ihre normale Kunst versagt hat. Es ist also eine nichtrepräsentative Patientenpopulation, die den Weg nach Münster sucht, jene, bei denen eine richtige Diagnose als Voraussetzung jeder Therapie besonders nötig wäre und bei denen die Mediziner sich wahrscheinlich auch die größte Mühe gegeben und ihrer eigenen Diagnose am mißtrauischsten gegenübergestanden hatten.

Viele, ja die meisten dieser Vordiagnosen, so stellte sich in Münster jedoch heraus, sind nach dem Klassifikationsschema der IHS schlicht falsch, und das nicht allein bei den seltenen Kopfschmerzformen. Die Migräne mit ihrem deutlichen, geradezu klassischen Erscheinungsbild wird von 50 Prozent der Hausärzte und immerhin noch 10 Prozent der Neurologen verkannt. Den noch häufigeren Spannungskopfschmerz verkennen die Hausärzte sogar zu 60 Prozent und die Neurologen zu 30. Die größte Trefferquote hat die Trigeminusneuralgie, eine Entzündung der Gesichtsnerven, die in der Tat kaum zu verwechseln ist, aber trotzdem von 10 Prozent der Neurologen und 30 Prozent der Hausärzte nicht richtig erkannt wird. Eine sehr seltene Kopfschmerzform, die Chronisch paroxysmale Hemikranie, wurde kein einziges Mal richtig diagnostiziert. Fachärzte suchen die Ursachen von Kopfschmerzen mit Vorliebe auf ihrem eigenen Spezialgebiet: Hals-Nasen-Ohren-Ärzte im Nasenbereich, Zahnärzte in den Kauwerkzeugen, und die Orthopäden meinen in schöner Regelmäßigkeit, ein Halswirbelsäulensyndrom zu erkennen (diesen Zervikalkopfschmerz gibt es zwar, aber sehr viel seltener, als ihre Diagnosen suggerieren).

Kurz, mit seinem Kopfschmerz steht der Patient, der gewöhnlich das Problem nur nebenbei und schüchtern und ohne große Hoffnung auf Hilfe vorbringt, vor einem Abgrund an Fehldiagnosen, wird überflüssigen Untersuchungen ausgesetzt, erhält Mittel, die ihm nicht nur nicht helfen, sondern sein Leiden um ihre Nebenwirkungen vermehren, geht zu Wunderheilern und Kurpfuschern aller Couleur und resigniert am Ende. Denn wer die falsche Diagnose stellt, kann auch nicht heilen. Sowieso ist der Therapieerfolg bei Kopfschmerzen mäßig. Die verschiedenen Arten der Migräneprophylaxe merzen die periodisch wiederkehrenden Anfälle niemals aus, sondern vermindern bestenfalls ihre Häufigkeit und Stärke. Etwa 30 Prozent aller Patienten helfen auch die an und für sich richtigen Maßnahmen und Mittel nichts; die falschen helfen nie oder höchstens durch Zufall.

Krass zeigt sich das Elend der Fehldiagnostik an einer Unterform des Kopfschmerzes, mit der Spezialpraxen bei etwa 5 bis 8 Prozent ihrer Patienten konfrontiert werden: dem medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Diese Patienten hatten einmal meist häufige schwere Migräne oder einen hartnäckigen starken Spannungskopfschmerz. Sie hatten dagegen von ihren Ärzten Ergotaminpräparate oder Analgetika bekommen, oder sie hatten sie sich selbst verordnet, meist die besonders tückischen, aber unvermindert beliebten und auch von der Ärzteschaft trotz aller Warnungen unvermindert weiter verschriebenen Kombinationspräparate - immer öfter, dann ständig, und das über längere Zeit, und die Schmerzen waren und waren nicht weniger geworden, sondern nur immer mehr und dauerhafter. Sie hatten jetzt nämlich zusätzlich zu ihrem früheren Leiden einen weiteren Kopfschmerztyp, den, den die Schmerzmittel selbst erzeugen. Ihnen ist nur durch einen vollständigen Entzug zu helfen, in schweren Fällen stationär, an dessen Ende ihnen oftmals nur der frühere Kopfschmerz winkt.

Dieser Schmerztyp ist oft unter den Augen ihrer Ärzte entstanden, ja von ihnen durch ihre Verschreibungen gefördert worden, aber sie haben es nicht gemerkt und ihn nicht erkannt. 30 Prozent der Neurologen und gar 80 Prozent der Hausärzte verkannten den medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz, hatten ihre Patienten also unbewußt immer tiefer in ihr Leiden hineinstolpern lassen oder selber hineingetrieben.

Wie sagt man da? Aufklärung tut not.