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Das Gleichnis, mit dem viele Ärzte das Schicksal ihrer Patienten beschreiben, gemahnt an griechische Tragödien: Haben die Kranken erst einmal die "Schwelle" übertreten, führt ihr Weg unaufhaltsam abwärts. Teils schubweise, teils gleichförmig schwinden Kraft und Beweglichkeit, erschweren Sehstörungen ihr Leben.

An der unheilbaren entzündlichen Nervenkrankheit Multiple Sklerose (MS) leiden in Deutschland rund 120 000 Menschen Jahr für Jahr kommen etwa 3000 hinzu. Da weckt jede gute Nachricht Hoffnungen: bei 2,5 Millionen MS-Kranken weltweit, bei Ärzten - und der Pharmaindustrie. Anlaß zu verhaltenem Optimismus bieten vor allem zwei Entwicklungen, die Anfang November auf dem 13. Kongreß des Europäischen Komitees für die Behandlung und Erforschung der Multiplen Sklerose (Ectrims) im Mittelpunkt standen:

Vier neuartige Medikamente können den Verlauf der Krankheit bei Patienten mit der häufigsten, schubförmig verlaufenden MS-Variante verzögern. Das Copolymer-1 ist ein künstlich hergestelltes Gemisch kurzer Eiweißmoleküle.

Die drei anderen Wirkstoffe sind gentechnisch produzierte Abkömmlinge des Interferon-beta, eines Botenstoffs des menschlichen Immunsystems.

Fortschritte in der Magnetresonanz-Tomographie machen die für MS typischen entzündlichen Veränderungen im Hirn und Rückenmark frühzeitig sichtbar. Der Sitz und das Ausmaß von Schäden im Gehirn lassen sich objektiv messen und damit der Verlauf der Krankheit und die Wirkung neuer Medikamente überwachen.

Beide Entwicklungen wurzeln in dem rasch wachsenden Verständnis der komplizierten Vorgänge in Gehirn und Rückenmark, die zu der fatalen Zerstörung der Markscheiden bestimmter Nervenfasern führen. Die aus einer fetthaltigen Substanz namens Myelin bestehenden Markscheiden dienen als eine Art Isolator.

Nicht erst das molekulare Ursachengefüge, sondern schon das klinische Bild der Krankheit ist reichlich verwirrend. MS kommt in gemäßigten Breiten deutlich häufiger vor als in den Tropen, befällt doppelt so häufig Frauen wie Männer, kann erstmals im Alter von fünfzehn, aber auch erst von fünfzig Jahren auftreten. Bei knapp einem Sechstel der Patienten verläuft das Leiden chronisch-progredient, also mit stetiger Verschlechterung des Gesundheitszustands. Rund 85 Prozent der Patienten erleiden zunächst schubförmige, oft nur als unangenehm empfundene Schwächen etwa beim Gehen oder Sehen ("Milchglaseffekt" auf einem Auge), beim Wasserlassen oder Stuhlgang. Nach vier bis acht Wochen verschwinden die Symptome wieder.

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Doch die Schübe kehren im Durchschnitt alle ein bis zwei Jahre zurück. Bei einem Drittel der Betroffenen - welchen, läßt sich nicht vorhersagen - verschlechtert sich der Zustand bis ins hohe Alter nur mäßig. Aber bei rund der Hälfte der Patienten gehen die Schübe nach zehn Jahren in einen sekundär chronisch-progredienten Verlauf über, der die Opfer unaufhaltsam in den Rollstuhl zwingt.

Dieser schleichende Verlauf und der Mangel an verläßlichen Prognosen über den individuellen Fortgang der Krankheit hat viele Patienten skeptisch werden lassen. Deshalb verzichten vermutlich mehr als fünfzig Prozent der amerikanischen und deutschen Patienten mit schubförmig verlaufender MS auf die neuen Arzneimittel.

Auf den ersten Blick liegt die Vermutung nahe, bei dem Leiden handele es sich ursächlich um eine Autoimmunkrankheit, bei der das Abwehrsystem körpereigenes Gewebe - in diesem Fall Myelin - angreift. Doch der MS-Spezialist Reinhard Hohlfeld ist da vorsichtig. "Wir können noch nicht einmal mit Bestimmtheit sagen", meint der Leiter der Arbeitsgruppe für Neurologie im Klinikum Großhadern der Universität München, "ob es sich bei der MS in allen Fällen wirklich um eine Immunkrankheit handelt." Diese Einschätzung teilt Hartmut Wekerle, Direktor der Abteilung für Neuroimmunologie am Max-Planck-Institut für Psychiatrie bei München: "Die Krankheitsursache ist vollkommen unklar."

Genetische Faktoren kommen ebenso in Frage wie Umwelteinflüsse, Mikroben oder Autoimmunreaktionen. "Wahrscheinlich handelt es sich um ein Spektrum verschiedener Krankheiten mit unterschiedlichen molekularen Ursachen", vermutet Hohlfeld.

Das Unheil nimmt, soviel steht fest, weitab vom Gehirn seinen Lauf: in der Thymusdrüse hinter dem Brustbein. Hier durchlaufen wichtige Immunzellen, die T-Zellen, ein rigoroses Ausleseprogramm, das nur etwa zwei Prozent der Absolventen überleben. Diese Selektion trifft sowohl nutzlose als auch gefährliche T-Zellen: Die einen sind nutzlos, weil sie bestimmte Erkennungsmoleküle auf körpereigenen Zellen nicht identifizieren können, die anderen gefährlich, weil sie körpereigene Eiweißstoffe irrtümlich angreifen.

Trotz der Selektion kommen gelegentlich gefährliche T-Zellen durch. Bevor sie jedoch körpereigenes Myelin attackieren können, müssen sie in einem noch nicht verstandenen Prozeß aktiviert werden. Gelangen die scharfgemachten T-Zellen dann ins zentrale Nervensystem, können sie die Blut-Hirn-Schranke durchbrechen. Wird ihnen dann im Nervengewebe Myelin-Eiweiß präsentiert, lösen sie eine Kaskade von Immunreaktionen aus, die zur Zerstörung der Markscheiden führt - der MS-Kranke erleidet einen Schub.

Warum diese Attacken meist nur von begrenzter Dauer sind, können Hohlfeld und seine Kollegen nur vermuten. Wahrscheinlich lösen die fehlgeleiteten T-Zellen immunologische Reaktionen im befallenen Gewebe aus, die zur Selbstzerstörung (Apoptose) der Aggressoren führen. Auch könnten entzündungshemmende Gegenmaßnahmen allmählich die Oberhand gewinnen.

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Je detaillierter die Forscher das Geschehen entschlüsseln, desto größer wird die Chance, die Zerstörung mit maßgeschneiderten Medikamenten zu stoppen. Die ersten "biotechnologischen Mittel zur Immuntherapie", wie Hohlfeld sie nennt, sind bereits zugelassen, andere werden noch erprobt.Das gilt auch für die neuen MS-Medikamente. Copolymer-1 ist schon 1971 im israelischen Weizmann-Institut synthetisiert worden. Und Interferone haben bereits in den späten siebziger Jahren als potentielle Mittel gegen Krebs und Viruserkrankungen Hoffnungen geweckt. Sowohl Copolymer-1 als auch Interferon-beta bewiesen schließlich, daß sie die Kaskade entzündlicher Prozesse dämpfen können.

"Copolymer-1 ist sicherlich der Beginn einer neuen Ära", urteilte Kenneth Johnson, Leiter der neurologischen Abteilung der University of Maryland in Baltimore, bereits 1995 über die neue Substanz. Sie hatte damals in einer dreijährigen Doppelblindstudie bewiesen, daß die mit ihr behandelten Kranken 29 Prozent weniger MS-Schübe erlitten.

Inzwischen hat die israelische Firma Teva zusammen mit ihrem Partner Hoechst Marion Roussel einen Antrag auf die europäische Arzneimittelzulassung für Copolymer-1 gestellt. Die Hersteller rechnen damit, daß diesem bis Mitte nächsten Jahres für Großbritannien stattgegeben wird und daß das Mittel unter dem Handelsnamen Copaxone wenig später auch in Deutschland erhältlich sein wird.

Copaxone wirkt, wie Kenneth Johnson erklärt, "über andere Mechanismen als Interferon-beta, so daß wir nun über zwei effektive, aber unterschiedlich angreifende Medikamente verfügen". Der MS-Fachmann hofft überdies auf einen "größeren therapeutischen Effekt", denn erste Studien legen nahe, daß Abwehrzellen weniger aggressiv auf Myelin reagieren, wenn sowohl Copolymer 1 als auch Interferon-beta verabreicht werden. Für die drei Interferon-beta-Produzenten Biogen (Avonex), Schering (Betaferon) und Serono (Rebif) ist dies jedoch derzeit von nachgeordneter Bedeutung. Sie nutzten die Ectrims-Tagung in Istanbul, um ihre konkurrierenden Produkte ins jeweils beste Licht zu rücken. Da diese nach demselben Wirkprinzip funktionieren, werden somit die Art der Darreichung und die Nebenwirkungen als Verkaufsargumente immer wichtiger.

Beim Rennen um das erste Interferon-beta-Präparat hatte der Berliner Schering-Konzern die Nase vorn. Sein Betaferon wurde im Januar 1996 in Deutschland und bereits 1993 in den USA als Betaseron zugelassen. Im letzten Jahr hat das Mittel weltweit einen Umsatz von 533 Millionen Mark erbracht.

Doch seit das Konkurrenzprodukt Avonex der Gentechnik-Pionierfirma Biogen im Mai 1996 auf dem amerikanischen und seit März dieses Jahres auch auf dem deutschen Markt zugelassen ist, spürt Schering Gegenwind. Denn das ältere Produkt birgt gegenüber den Neulingen - das Zulassungsverfahren für Rebif des italienischen Konzerns Serono läuft - offensichtlich einige Nachteile, die auf seine Herstellungsweise zurückgehen: Betaferon, ein Interferon-beta vom Typ 1b, wird von gentechnisch veränderten E.-coli-Bakterien erzeugt, während Avonex und Rebif, beide Interferon-beta vom Typ 1a, Produkte gentechnisch veränderter Säugetierzellen (Eierstockzellen des Chinesischen Hamsters) sind.

Der bakteriell hergestellte 1b-Wirkstoff unterscheidet sich in seiner Molekülstruktur vom Typ 1a, der mit dem natürlichen menschlichen Interferonbeta so gut wie identisch ist. Am gravierendsten ist offenbar das Fehlen eines großen Zuckerbausteins, der am natürlichen Interferon-beta eine stabilisierende Funktion zu haben scheint. Vermutlich deshalb bringt Betaferon pro Einheit nur bei rund einem Zehntel der Wirkung seiner Konkurrenten, eine Schwäche, die sich nur durch eine entsprechend höhere Dosis ausgleichen läßt. Problematischer sind Befunde, wonach sich bei dreißig bis vierzig Prozent der Betaferon-Patienten Antikörper gegen das Medikament bilden (Avonex: fünf Prozent): Dies deutet auf strukturelle Schwächen des zuckerlosen Moleküls hin. Ob diese Antikörper jedoch für die Therapie relevant sind, ist umstritten.

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In den USA legte Avonex einen Blitzstart hin und wurde nach Angaben seines Herstellers schon im ersten Jahr der Zulassung häufiger verordnet als das Schering-Produkt. Auch in Europa verfolgt Biogen eine aggressive Verkaufspolitik. Denn das im amerikanischen Cambridge ansässige Unternehmen, 1978 als eine der ersten Gentechnik-Firmen gegründet, ist zum Erfolg verdammt: Mit Avonex produziert und vermarktet Biogen erstmals selbst ein Arzneimittel.

Bei allem Optimismus, so mahnen MS-Fachleute, sollte nicht vergessen werden, daß die neuen Medikamente Krankheitsschübe nur begrenzt verzögern, die Progression nicht aufhalten und auch nicht heilen können. Zudem sollte angesichts der Behandlungskosten - in den USA rund 10 000 Dollar pro Patient und Jahr - sorgfältig geprüft werden, bei wem welcher Nutzen zu erwarten ist.

Bei chronischer MS helfen die neuen Mittel ohnehin nicht. Unter ihr leiden immerhin fast ein Sechstel aller Kranken von Anfang an sowie etwa die Hälfte der Patienten mit zunächst schubförmigem Verlauf nach rund einem Jahrzehnt.

Sie sind, sagt Hohlfeld, die "Stiefkinder" der Forschung.

Wohl auch deshalb gab Jürg Kesselring, Präsident des Ectrims-Beirats, seinen Kollegen in Istanbul eine Mahnung mit auf die Heimreise: "Die wahre Bedeutung des Wortes ,Arzt' ist Ihnen nicht klar, solange Sie nicht Trost ohne Aussicht auf Heilung oder Hoffnung spenden müssen."