Kontrollierte Kontrolle

In puncto Krebsvorsorge ist Deutschland ein medizinisches Entwicklungsland. Obwohl offiziell eigentlich nur Patientinnen untersucht werden sollten, bei denen ein Tumorverdacht besteht, lassen Ärzte jedes Jahr drei Millionen Röntgen-Mammographien erstellen - die allermeisten an gesunden Frauen. Dieser diagnostische Wildwuchs führt zu einer erschreckenden Zahl falsch positiver Ergebnisse, das heißt, es entsteht ein unbegründeter Tumorverdacht. Die Frauen werden dadurch unnötigerweise verängstigt und müssen belastende Nachfolgeuntersuchungen über sich ergehen lassen, die eigentlich nur bei Risikopatientinnen notwendig sind.

Anders als in Deutschland gibt es in den Niederlanden, Schweden und England streng überwachte Screening-Programme auch für Frauen ohne erkennbares familiäres Risiko. Dank dieser sorgfältigen Früherkennung sank die Sterblichkeit an Brustkrebs um ein Drittel. Nach jahrelangen Verhandlungen haben sich Ärzte und Krankenkassen in Deutschland inzwischen auf ein Screening geeinigt, das sich an diesen Vorbildern orientiert. Rolf Stuppardt, Chef des federführenden Bundesverbandes der Innungskrankenkassen, gibt sich erleichtert, daß sämtliche Kassen mitmachen: "Damit könnten wir den Einstieg in die Krebsfrüherkennung nach zeitgemäßen Qualitätsstandards schaffen."

Dieser Einstieg beschränkt sich zunächst allerdings nur auf drei Modellregionen im Bundesgebiet, die noch nicht feststehen. Vom nächsten Jahr an können sich jeweils etwa 80 000 Frauen, die zwischen 50 und 69 Jahre alt sind und bei denen kein besonderer Krebsverdacht besteht, alle zwei Jahre mammographieren lassen, auf Kosten der Kassen. Durch diese Röntgenuntersuchung sollen winzige Krebsherde in der Brust frühzeitig erkannt werden.

Mindestens siebzig Prozent der Frauen in der Region müssen mitmachen, damit der Modellversuch, der drei Jahre laufen soll, ein Erfolg wird. "Weil wir fürchten, im ersten Anlauf diese hohe Quote auf Bundesebene zu verfehlen, probieren wir das vorsichtshalber in einigen Modellregionen", erklärt Rainer Hesse, Geschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, warum man zunächst nur in drei Gebieten startet.

Brustkrebs ist in allen Industriestaaten die häufigste Krebsart bei Frauen.

Jede zehnte von ihnen erkrankt im Laufe des Lebens daran, meist allerdings erst im höheren Alter. Die Tendenz ist in allen EU-Ländern steigend. Die Überlebensrate, gemessen fünf Jahre nach Auftreten des Krebses, liegt derzeit bei 73 Prozent. In Deutschland gibt es zwar seit 1971 ein Programm zur Früherkennung, doch es orientiert sich an überholten Standards. "Hätten wir ein qualitativ hochwertiges Mammographie-Screening, dann würden hierzulande über 3000 Frauen pro Jahr weniger an Brustkrebs sterben", sagt Lawrence von Karsa vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Köln.

Anders als in Schweden oder England darf bei uns offiziell nur mammographiert werden, wenn beispielsweise in der Familie Brustkrebs vorgekommen ist oder wenn ein verdächtiger Knoten in der Brust zu ertasten ist. Tatsächlich machen diese "kurativen" Abklärungen aber nur einen Bruchteil der etwa drei Millionen Mammographien aus, die jährlich anfallen. Dieses "wilde Screening" wird manchmal aus Unkenntnis von den Ärzten betrieben, erfolgt aber meistens auf Drängen von Frauen. Doch leider erweisen die Ärzte ihnen einen Bärendienst. Wie fatal sich wildes Screening für die Frauen auswirken kann, zeigt eine neue Untersuchung aus Boston/USA. Über einen Zeitraum von zehn Jahren berechnet, erwies sich jede zweite Mammographie als falsch positiv.

Kontrollierte Kontrolle

Dadurch wurde die Hälfte der gescreenten Frauen unnötig weiteren belastenden Untersuchungen ausgesetzt, um den falschen Krebsverdacht wieder auszuräumen.

Viel Angst, Strahlung und zahlreiche Biopsien ließen sich schlicht vermeiden.

Bei qualifizierten Screening-Programmen wie in Schweden ist der Nutzen ungleich größer. Dort sind Folgeuntersuchungen und therapeutische Maßnahmen in Verdachtsfällen mit eingeschlossen, also Ultraschall, Röntgenzielaufnahmen und Feinnadelbiopsie. Die Geräte für die Mammographie werden sorgfältig kontrolliert, alle Aufnahmen jeweils von zwei erfahrenen Ärzten beurteilt.

Dazu müssen sie in Schweden mindestens 8000 Aufnahmen jährlich begutachten.

Die Quote der falsch positiven Ergebnisse liegt in Schweden unter drei Prozent. Allerdings werden lediglich neunzig Prozent der Erkrankungen erkannt, zehn Prozent der Fälle bleiben unentdeckt. Hier müssen die Epidemiologen Nutzen und Kosten abwägen. Dennoch bleibt ein Dilemma bestehen: Manchmal kann es vorkommen, daß eine Frau von einem tastbaren Knoten in ihrer Brust überrascht wird, obwohl sie erst wenige Wochen zuvor eine Mammographie hatte.

Um die Akzeptanz der deutschen Modellversuche sicherzustellen, soll zum Beispiel ein Krebsverdacht künftig nur noch in einem einfühlsamen Gespräch mitgeteilt werden. Und zwar nur dann, wenn die Ärzte den Krebsverdacht auf achtzig Prozent schätzen, basierend auf einer Beurteilung sämtlicher Befunde durch ein Team von Fachleuten. Das Ergebnis soll auch viel schneller als bisher mitgeteilt werden, nämlich nach nur einer Woche. Leider kommt es immer noch vor, daß Frauen mit der Hiobsbotschaft entlassen werden, in einem halben Jahr zwecks Mammographie "mal wieder reinzuschauen" - erst dann lasse sich ein Verdacht definitiv ausräumen. Nach den neuen Standards entfallen solche Horrortrips.

Im Bundesgebiet kämen rund zehn Millionen Frauen für das Screening in Frage.

Kontrollierte Kontrolle

Das Programm würde die gesetzlichen Krankenkassen jährlich mehrere hundert Millionen Mark kosten, schätzt Lawrence von Karsa. Doch das ließe sich finanzieren, weil die teuren falsch-positiven Brustkrebsbefunde entfielen.