Die Halbwertszeit der staatlichen Interventionen in das Gesundheitssystem wird immer kürzer. 46 Gesundheitsgesetze mit 6800 Einzelbestimmungen seit 1977, das vorerst letzte ist gerade mal ein Jahr alt - und schon melden die Krankenkassen erneut ein Defizit von über zwei Milliarden Mark für das erste Halbjahr 1998. Sie kritisieren die maßlose Verschwendung der Ärzte; die wiederum fordern mehr Geld, um den Bankrott des Systems aufzuhalten. "Zehn Prozent der Leistungen, die Ärzte und Krankenhäuser mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet haben, sind medizinisch nicht notwendig", rechnet Rolf Stuppard von den Innungskrankenkassen vor.

Das deutsche Gesundheitswesen genießt zwar international einen guten Ruf, Effizienz und Effektivität lassen jedoch zu wünschen übrig. Statt die verkrusteten Strukturen zu modernisieren, haben alle Reformen seit mehr als zwei Jahrzehnten nur ein Ziel im Visier gehabt: Kostendämpfung. Freilich hat es die Kostenexplosion nie gegeben, mit der jede neue Intervention begründet wurde. Der Anteil des Bruttosozialprodukts, der für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ausgegeben wird, ist über zwei Jahrzehnte hinweg ziemlich konstant geblieben - bei etwa sechs Prozent.

Doch das System der GKV hat genügend Reserven, die mobilisiert werden könnten, um den qualitativ hohen Standard der Krankenversorgung in Deutschland trotzdem zu halten. Nicht Richtungswechsel mit Abkehr vom Solidarsystem ist angesagt, wie die Regierungsparteien behaupten, sondern die Erneuerung eines aus dem Ruder gelaufenen Systems.

Sozialpolitik, die nicht primär der Krankenversorgung dient, muß aus allgemeinen Steuern finanziert werden. So dürfen die Versicherungsbeiträge nicht länger für Leistungen zweckentfremdet werden, die nichts mit Krankenversorgung zu tun haben. Empfängnisverhütung, künstliche Befruchtung, Haushaltshilfen und ähnliches schlagen bei den Krankenversicherungen mit rund vier Milliarden Mark zu Buche. Zudem hat allein das Verschieben politisch zu verantwortender Lasten von der Renten- und Arbeitslosen- auf die Krankenversicherung den Krankenkassen seit 1993 Beitragsausfälle von rund 40 Milliarden Mark beschert.

In den alten Bundesländern hat sich die Arztdichte seit 1960 verdreifacht; rund 350000 Ärzte und Zahnärzte gibt es inzwischen in Deutschland. Es sind zu viele in den Großstädten, zu wenige in ländlichen Regionen. Sofern die Instrumente zur Steuerung - Zulassungsstopp und Numerus clausus zum Medizinstudium - versagen, könnte die Ärzteschwemme über ein Einkaufsmodell der Krankenkassen ausgetrocknet werden. Krankenkassen müssen das Recht erhalten, sich die für ihre Versicherten erforderliche Versorgung bei Ärzten und Kliniken einzukaufen.

Das Honorarsystem der niedergelassenen Ärzte, das nahezu jede Einzelleistung vergütet, muß ersetzt werden. Fallpauschalen, wie sie im stationären Bereich mittlerweile eingeführt wurden, Zeithonorierung oder auch Anstellung gegen Gehalt sind die Alternativen. Das gegenwärtige Vergütungssystem ist auch nach Ansicht von Fachleuten in hohem Maß "kriminogen": Es bedarf einer hohen Charakterfestigkeit, den Verlockungen zu widerstehen, mehr als nur medizinisch notwendige Leistungen zu erbringen oder gar solche abzurechnen, die gar nicht erbracht wurden.

Deutsche Mediziner gelten als Weltmeister im Operieren