Der Streit um Rationierungen (siehe "Luxus Gesundheit" von Hans Schuh, ZEIT Nr. 31/99) droht die Debatte über die Gesundheitsreform zu ersticken. Denn er verfehlt den eigentlichen Kern der Reform - das Problem, wie sich wirksame Qualitätskontrollen in unser Gesundheitswesen einbauen lassen. Zugestanden: Rationierung ist unerträglich, wenn sie bedeutet, dass einzelnen Patienten dringend benötigte ärztliche Hilfe verweigert wird. Doch es ist schwer, derartige Rationierungen wirklich zu belegen, solange es in unserem Gesundheitswesen keine systematische Dokumentation der Krankenversorgung gibt.

Dass sich immer wieder einzelne eklatante Beispiele für Rationierungen finden lassen, ist nicht verwunderlich in einem System, das seit Jahren unter Sparzwang steht. Übersehen wird dabei aber, dass hier einzelne Fehlentscheidungen zugrunde liegen, die nicht vom Gesundheitssystem als solchem verursacht werden.

Zudem hat niemand sonst in Europa einen derart aufgeblähten, unkontrollierten Arzneimittelmarkt, den selbst viele Ärzte nicht mehr überblicken. Zwischen 1,3 und 4 Milliarden Mark ließen sich hier jährlich einsparen. Deutschland hat das weltweit dichteste und im OECD-Vergleich teuerste Netz von niedergelassenen Fachärzten. Da der Kliniksektor nicht entsprechend geschrumpft ist, existieren auf vielen Gebieten doppelte Versorgungsstrukturen. Nach den Zahlen der OECD von 1998 gibt es hierzulande fast ein Viertel mehr Ärzte pro Einwohner als etwa in den Niederlanden oder Großbritannien. Auch mit Klinikbetten ist Deutschland im internationalen Vergleich üppig versorgt - ohne klar erkennbaren Vorteil für die Volksgesundheit.

Andererseits gibt es Beispiele für deutliche Unterversorgung. Sie sind zwar weniger spektakulär als einzelne Fälle von Rationierungen, aber für das Gros der Kranken oft weit folgenreicher. So werden nur ein Viertel der Patienten mit Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder nach Herzinfarkten entsprechend dem Stand der Wissenschaft behandelt. Fachleute fordern deshalb, mehr Geld für Therapie und weniger für Diagnose, mehr für Vorbeugung und weniger für die Behandlung von Spätkomplikationen auszugeben. Würde etwa die Entwöhnung von Rauchern in den medizinischen Routinebetrieb aufgenommen, ließen sich damit pro ausgegebene Million Mark dreißigmal mehr Lebensjahre retten als durch Bypassoperationen.

Der Kölner Gesundheitsökonom Karl Lauterbach befürchtet eine verhängnisvolle Problemverschiebung: "Entsprechende Erfahrungen in den Vereinigten Staaten, Kanada und England haben gezeigt, dass eine einmal begonnene öffentliche Rationierungsdebatte die Politiker von dem eigentlichen Problem ablenkt - dem Qualitätsproblem in der Medizin."

Die bisherigen Bemühungen, die Qualität im Gesundheitswesen zu verbessern, sind völlig unzureichend; sie beschränken sich auf die Prüfung, ob eine medizinische Leistung korrekt erbracht wurde. Viel dringender aber wäre eine Kontrolle, ob die Leistung überhaupt notwendig und ihr Preis angemessen war.

Dass sich Rationierungsfragen bei zahlreichen besonders aufwändigen Therapien künftig stellen werden, steht fest. Gerade da aber wird Qualitätssicherung wichtig. Denn nur so lässt sich der Streit um knappe Ressourcen versachlichen. Und bevor noch mehr Geld in das System gepumpt wird, muss erst einmal der Grundsatz Geltung gewinnen, dass Geld der Leistung folgt und nicht umgekehrt.