Es kann und darf keine Empfehlung geben, ob zum Beispiel ein 85-Jähriger ein teures Medikament erhält oder nicht - zu vielfältig sind die individuellen Lebenssituationen und die Menschen selbst in ihren Bedürfnissen. Doch, liebe Patienten: Wer soll für Sie solche schweren Entscheidungen treffen? Die Krankenkasse? Die Gesundheitsministerin? Die Pharmaindustrie? Solche Entscheidungen zu treffen, gemeinsam mit dem Patienten oder dessen Angehörigen, ist eigentliche und edelste Aufgabe des Arztes - eines Arztes, der sich seine Unabhängigkeit von all den genannten Institutionen, einschließlich eigner Berufsverbände, bewahrt hat. Eines Arztes, der sich nur seinem Berufsethos und dem hippokratischen Eid verpflichtet fühlt. Das eigentlich ist die Bedeutung des freien Berufes "Arzt". Doch wie kann ein Arzt "frei" sein, wenn er fortwährend darum feilschen muss, ob er 40 Mark oder 45 Mark pro Quartal und Patient bekommt, wenn er für irgendwelche Arzneimittelbudgets haftbar gemacht werden kann, die er weder selbst beeinflussen noch überwachen kann?

Wir haben es satt, uns mit schwachsinnigen Budgets auseinander zu setzen, unsere Energie und Zeit mit hirnlosen Verteilungskämpfen zu verschwenden. Wir glauben, dass wir eine wichtigere Aufgabe in der Neuordnung unseres Gesundheitswesens haben. Diese wollen wir gerne nach bestem Gewissen wahrnehmen, in voller Verantwortung für jeden einzelnen Patienten und die Gesellschaft. Wir Ärzte wollen nicht reich sein. Nur frei.

Dr. med. Vera Zimmer und Dr. med. Alexander Miller Karlstein

Viele chronische und erhebliche Kosten verursachende Erkrankungen sind Ergebnis unseres Lebensstils, welcher durch Überfluss, Genuss und Bequemlichkeit charakterisiert ist. Statt der aufwendigen Behandlung gibt es zumindest für die Zukunft eine bessere Alternative: Prävention durch Gesundheitsförderung. Diese ist aber bisher nie wirklich Teil der Gesundheitspolitik gewesen. Mehr als 95 Prozent der Kosten unseres Gesundheitswesens entstehen durch Diagnostik und Behandlung von Krankheiten, der Anteil für Prävention ist unerheblich.

Jeder Einzelne entscheidet täglich durch sein Verhalten auch über seine Gesundheit und die Gesundheit seiner Mitmenschen. Eine vernünftige Politik sollte dem Menschen helfen, den richtigen Weg zu finden. Wenn heute schon jedes fünfte Kind und jeder zweite Erwachsene zu "dick" sind, so bedeutet dies eine Verdoppelung der Diabetesprävalenz während der ersten zehn Jahre des nächsten Jahrtausends. Da jeder zweite Diabetiker eine chronische Nierenerkrankung bekommt, wird die Zahl der notwendigen Dialyseplätze in den darauf folgenden fünfzehn Jahren deutlich ansteigen. Sollen wir also schon jetzt die Kosten der Behandlung hochrechnen und entsprechend planen? Es geht nicht um die Umverteilung der Kosten, sondern um eine grundsätzlich andere Frage: Wie gehen wir mit dem Überfluss um? Es ist nicht ein einzelner schwerkranker Patient, sondern es sind wir alle, die wir durch ungesunde Ernährung, mangelnde Bewegung und andere ungünstige Lebensstilfaktoren einen Großteil der Probleme unseres Gesundheitswesens verursachen.

Prof. Dr. med. Manfred Müller Universität Kiel

Mit Rationierung Leistungseinschränkungen zu erzwingen wäre administrativ der einfachste, medizinisch der schlechteste Weg. Und was wäre medizinisch am besten? Das ist ökonomisch irreal. Aber: Medizinischer Sachverstand könnte das Unverzichtbare formulieren (etwa analog der WHO-Medikamentenliste), wenn die Politik die Kriterien festlegt. Voraussetzung ist selbstredend, dass die Politik nicht länger vor der öffentlichen Debatte über Einschränkung von Krankenkassenleistungen zurückschreckt. Bisher hat sie so getan, als gelte es lediglich, dem Kostentreiben von Pharma- und Medizintechnikfirmen, von Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern entgegenzutreten. Dadurch blieben unsere Gesundheitsreformen Flickschusterei.

Dr. med. Jürgen Heck EN-Süd-Klinikum, Schwelm

Sie haben das ethische Problem genau fokussiert dargestellt. Leider wird dies in den Diskussionen zwischen Politikern und Krankenkassen allzu gerne unter den Tisch fallen gelassen, denn dies beunruhigt die Menschen (Wähler beziehungsweise Mitglieder). Die Ärzteschaft wird leider immer mehr in die Rolle gezwängt, zu entscheiden zwischen Ethik und Monetik. Mit dem Eid des Hippokrates hat dies nichts mehr zu tun.

Dr. med. Thomas P. Augustin Simmern

In der gesetzlichen Kranken- wie der Altersversicherung führt die paritätische Beteiligung von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu Ungleichgewichten, die mit sozialer Gerechtigkeit nicht mehr viel zu tun haben. Eine allseits geforderte Reform unseres Sozialsystems, die diesen Namen auch verdient, muss deshalb zu einer anderen Aufteilung der Beiträge zur Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung kommen, etwa zu einem Verhältnis von einem Viertel seitens der Arbeitgeber und drei Vierteln seitens der Arbeitnehmer, zumindest aber zu einem Verhältnis von einem Drittel zu zwei Dritteln. Das wäre jedenfalls ehrlicher, als bei der Rentenversicherung die Arbeitnehmer auf eine zusätzliche Lebensversicherung zu verweisen oder im Gesundheitswesen Zuzahlungen zu verlangen oder Leistungen zu kürzen und dabei die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls auf den Abschluss einer Zusatzkrankenversicherung zu drängen.

Dr. Wolfgang Steinlechner Emmendingen

Das Medizinstudium wird nach wie vor der praktischen ärztlichen Tätigkeit nicht gerecht. Es fehlt die Gleichzeitigkeit von Theorie und Praxis. Der frisch von der Universität kommende Arzt ist unsicher, rationelle Diagnostik und Therapie müssen erst langsam auf Kosten der Patienten und der finanziellen Ressourcen erlernt werden.

Über Jahre wurde es zugelassen, dass der Arzt nach seinem Studium kaum einer Kontrolle unterlag. Schnellkurse bei allen möglichen Untersuchungsverfahren wurden akzeptiert. Der Effekt war, dass vielen Ärzten die Kenntnis einer klaren Indikation für bestimmte Untersuchungen fehlte und fehlt, dass also Methoden angewandt werden, die dem diagnostischen Problem nicht gerecht werden. Nicht selten wurde auch die Untersuchungsmethode selbst nicht beherrscht. Erst in den letzten Jahren wurde hier reagiert (Stichwort: Qualitätszirkel). Die Auswirkungen auf die Kosten werden aber noch auf sich warten lassen.

Seitens der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wurde durch das unselige Punktesystem eine Kostenexplosion geradezu provoziert, gleichzeitig wurde hierdurch die Situation für den einzelnen Arzt wegen des progredienten Punktwertverfalls immer schwieriger. Wenn jede Einzelleistung mit einer bestimmten Punktezahl bewertet wird, wird der Arzt dazu angehalten, möglichst viele Punkte zu erzielen. Es werden infolgedessen Untersuchungen durchgeführt, zu denen keine Indikation besteht. Fallpauschalen wären ein Ausweg.

Es ist der KV bis zum heutigen Tag nicht gelungen, zwischen den niedergelassenen Fachärzten und denen am Krankenhaus ein Kooperationsmodell zu entwickeln, welches beiden die Existenz sichert, zum Beispiel durch gemeinsame Benützung von Apparaten, Operationseinrichtungen, Bibliotheken.

Das Krankenhaus ist personell nicht in der Lage, die volle ambulante Versorgung zu gewährleisten. Durch enge Zusammenarbeit könnten Kosten gespart und könnte gleichzeitig der Qualitätsstandard verbessert werden.

Weiterhin hat es die KV versäumt, rechtzeitig dem ausführlichen ärztlichen Gespräch den nötigen Stellenwert in der Vergütung einzuräumen. Folge war und ist die Fünfminutenmedizin, bei der nichts Vernünftiges herauskommen kann.

Für eine gründliche Anamnese, die ohne weiteres eine halbe Stunde dauern kann, fehlt die Zeit. Entsprechend plan- und ziellos waren und sind Diagnostik und Therapie mit der Folge unnötiger Kosten.

Außerdem hat es die KV (zusammen mit Staat und Krankenkassen) bis zum heutigen Tag nicht geschafft, die große Zahl überflüssiger Medikamente und anderer Therapien zu reduzieren - in der Schweiz längst Standard. Auch hier wurde und wird Geld verschwendet.

Darüber hinaus ist es der KV bis heute nicht gelungen, die in vielen Konsenskonferenzen erarbeiteten Therapieempfehlungen zu bündeln und als Leitlinien zu propagieren, damit nicht durch insuffiziente Therapien Geld verschleudert wird.

Dr. med. Ulrich Schläger Puerto de la Cruz, Spanien

Zweiklassenmedizin? Insider erkennen derzeit leicht die Existenz mindestens dreier Klassen: a) Privatversicherte - sie fordern und bekommen, was sie selbst bezahlen wollen und/oder mit freiwilligen Versicherungsbeiträgen abgedeckt haben

b) selbstbewusste, informierte "gesetzlich" Versicherte - sie fordern und bekommen alles Gewünschte, weil ihnen ihre Gesundheitskasse versichert, sie bekämen alles, was ihnen ihr Arzt verordnet

c) Uninformierte - sie fordern nichts und bekommen, was das Budget dann noch übrig lässt.

Peter Rapp, Frauenarzt Weil am Rhein

Auch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kann das Luxusgut "Gesundheit" versichern - wenn sich nur jemand trauen würde, den Begriff "Solidarität" neu zu definieren. "Solidarität" hört bekanntlich bisher dort auf, wo der finanzielle Beitrag zur GKV nach einem mehr oder weniger willkürlich festgesetzten Höchsteinkommen bemessen wird, ob dies nun 100 Prozent des tatsächlichen Einkommens beträgt oder nur 50 oder gar 10 Prozent! Wo bleibt da die Beitragsgerechtigkeit? Wir brauchen deshalb Leistungsträger, die in der Lage sind, aus einem solidarischen Beitragsaufkommen ohne willkürliche Grenzen alle lebensnotwendigen Leistungen zu erbringen.

Aus unserer langjährigen Erfahrung als Unternehmensberater im Gesundheitswesen wissen wir, dass die GKV besser ist als ihr Ruf, wir sehen aber auch, dass das System in der bewährten Form immer dann gefährdet ist, wenn im Leistungsbereich keine Grenzen mehr zugelassen werden sollen, im Beitragsbereich dagegen doch.

Horst Bublitz Bergisch Gladbach

Medizinischer Fortschritt hilft häufig auch Kosten sparen. Minimalinvasive Chirurgie macht lange, teure Krankenhausaufenthalte häufig unnötig, und bessere Diagnosemethoden ermöglichen es, Krankheiten bereits in einem Stadium zu erkennen, in dem sie mit verhältnismäßig geringem Aufwand heilbar sind.

Außerdem ist ein großer Teil der Kosten durchaus vermeidbar. So sind dieselben Medikamente im benachbarten europäischen Ausland teilweise um ein Drittel billiger als in Deutschland. Ähnliches gilt für Ärztegehälter. Warum sollen eigentlich deutsche Zahnärzte im Durchschnitt mehr als das Doppelte verdienen als andere Akademiker?

Ingo Mehling, Frankfurt/Main

Hans Schuh nennt als Beispiel für vermeintliche Rationierungsstrategien, in Hamburg würden Kassenpatientinnen neuerdings Röntgenaufnahmen zur Brustkrebsvorsorge (Mammographien) verweigert. Der Grund sei die drohende Budgetüberschreitung. Das ist falsch. Brustaufnahmen zur Vorsorge, also ohne konkreten Krankheitsverdacht, sind noch keine Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Das wird sich bald ändern, wenn die derzeit laufenden Vorbereitungen zur Einführung und Kontrolle von hohen Qualitätsstandards der Brustkrebsfrüherkennung umgesetzt werden. Dieses Projekt wird Anfang 2000 anlaufen und danach bundesweit für Frauen ab 50 eingeführt werden. Bei Röntgenreihenuntersuchungen der Brust ist ein hoher Qualitätsstandard dringend erforderlich!

Der Hintergrund von Schuhs Behauptung: In Hamburg rufen die Frauenärzte Ingrid Schreer und der Frauenarzt Manfred Kaufmann sämtliche Frauen ab 40 zur alljährlichen Mammographie auf. Angela Spelsberg, ärztliche Leiterin des Tumorzentrums Aachen, hat diesen Aufruf kritisiert: "Es ist unethisch, den Frauen in Deutschland eine Billigversion der Mammographie mit völlig verwässerten Standards anzubieten."

Es kann nicht darum gehen, Behandlungen aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen und sie über Zuzahlungen zu finanzieren. Medizinische Leistungen sind mit nachmessbarer Effizienz zu garantieren, und zwar dort, wo sie dem Patienten den größten Nutzen bringen, sei es ambulant, sei es stationär.

Unser Gesundheitssystem muss die schwierige Aufgabe bewältigen, sowohl Überversorgung zu verhindern als auch Unterversorgung, die oft gerade die chronisch Kranken betrifft, abzubauen.

Medizinisch überflüssige Röntgenuntersuchungen und Ballondilatationen, medizinisch unnötige Krankenhausaufenthalte, all dies schadet nicht nur dem Geldbeutel, sondern auch der Gesundheit der Patienten. Andererseits stellen wir insbesondere bei chronisch Kranken oft Unterversorgung fest, wie zum Beispiel bei Diabetikern, wo sie zu Fußamputationen führt. Dort, in unterversorgten Bereichen, müssen wir die Gelder aus überflüssigen Behandlungen einsetzen. Notwendig sind moderne medizinische Leitlinien und hochwertige Qualitätssicherung. Es geht also in Deutschland nicht um Rationierung, Grundversorgung und Zuzahlung, sondern um Qualität zu Marktpreisen. Gelingen der anstehenden Gesundheitsreform 2000 hier deutliche Fortschritte, dann bleibt unser Gesundheitswesen sozial gerecht und bezahlbar.

Udo Barske AOK-Bundesverband, Bonn