"Unnötige Ängste, Schmerzen, Kosten"

die zeit: Hunderttausend Frauen werden in Deutschland alljährlich aufgrund falscher Verdachtsdiagnosen operativ auf Brustkrebs untersucht, obwohl sie in Wahrheit gesund sind, schätzt der Gesundheitssachverständigenrat. Wie ist das möglich?

Friedrich Wilhelm Schwartz: Die in Deutschland praktizierte Brustkrebsfrüherkennung entspricht in keiner Weise der internationalen Norm. Sie ist in weiten Bereichen derart wenig kontrolliert und fehleranfällig, dass der Sachverständigenrat in seinem jüngsten Gutachten klar formuliert hat, dieses Mammografie-Screening sei ethisch und medizinisch nicht vertretbar. Alljährlich werden in Deutschland etwa vier Millionen Mammografien durchgeführt - das sind weit mehr Untersuchungen, als es aufgrund von klinischen Verdachtsindikationen angemessen wäre. Dennoch wird Brustkrebs nur bei einem kleinen Teil der etwa 48 000 Neuerkrankten pro Jahr tatsächlich frühzeitig erkannt. Gleichzeitig produzieren wir zu viele falsche Verdachtsdiagnosen. Der positive Vorhersagewert liegt in Deutschland nur bei 20 Prozent, das heißt, nur zwei von zehn verdächtigten Frauen haben Krebs. Dieser Wert könnte bei einem funktionierenden Screening bei fünf von zehn liegen. Drei von zehn Frauen werden in Deutschland unnötig chirurgisch nachuntersucht und behandelt - mit vermeidbaren Ängsten, Schmerzen und Kosten.

zeit: Sind die deutschen Ärzte also zu wenig qualifiziert, sind ihre Geräte zu schlecht - oder gehen einfach die falschen Frauen zum Arzt?

Schwartz: Für die Brustkrebsfrüherkennung gibt es seit langem europäische Richtlinien, die in Deutschland einfach nicht eingehalten werden. Danach sollten Untersuchungen in Zentren erfolgen, in denen hoch qualifiziertes Personal arbeitet, in denen Geräte stehen, deren Funktion täglich überprüft wird und in denen mindestens 5000 Mammografien jährlich gemacht werden. Besonders wichtig ist, dass für jede Untersuchung, egal zu welchem Ergebnis sie jeweils führt, der Befund eines zweiten Facharztes angefertigt wird.

zeit: Was raten Sie also einer Frau, die sich vorsorglich auf Brustkrebs untersuchen lassen möchte?

Schwartz: Erstens, Frauen unter 50 und über 70 ohne verdächtigen Tastbefund, die nicht aufgrund der eigenen oder der Krankheitsgeschichte ihrer Familie zur Hochrisikogruppe gehören, können entsprechend internationaler Empfehlungen ganz auf Mammografien verzichten. Ein Großteil der so genannten grauen Mammografien, die ohne zwingende ärztliche Indikation durchgeführt werden, nehmen deutsche Ärzte an jungen Frauen vor. Bei diesen Fällen ist die Wahrscheinlichkeit eines falschen positiven Befundes besonders hoch. Zweitens: Wenn Nichtrisikofrauen zwischen 50 und 70 ohne Tastbefund für ein paar Monate auf die Mammografie verzichten, gehen sie kein unvertretbares Risiko ein. Drittens: Frauen, die sich untersuchen lassen müssen, weil sie Verdachtsbefunde haben oder zur Hochrisikogruppe gehören, sollten sich in Universitätskliniken, an hervorragend ausgestattete Krankenhäuser oder von diesen empfohlene, nach europäischen Leitlinien arbeitende Referenzpraxen wenden.

zeit: Viele jüngere Frauen sind vermutlich durch Zahlen erschreckt worden, wie sie gerade erst wieder von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegt wurden: Danach sterben jährlich etwa 4000 Frauen, weil ihr Brustkrebs nicht rechtzeitig erkannt wurde. Ist diese Zahl denn wirklich realistisch?

"Unnötige Ängste, Schmerzen, Kosten"

Schwartz: Diese Zahl ist vermutlich zu hoch gegriffen, vor allem bezieht sie sich gerade nicht auf junge Frauen. Legt man die Zahl der Todesfälle in Großbritannien vor und nach der Einführung eines Mammografie-Screenings zugrunde, kann man für Deutschland auf maximal 3500 vermeidbare Todesfälle pro Jahr kommen - bei aller Vorsicht, die bei solchen Schätzungen geboten ist.

zeit: Sind die Missstände bei der Brustkrebsfrüherkennung symptomatisch für Fehlversorgung im deutschen Gesundheitssystem?

Schwartz: Symptomatisch ist, dass schon 1994 die Deutsche Mammografiestudie, finanziert durch Mittel des Bundes und durchgeführt von hoch qualifizierten Universitätsradiologen, genau das gezeigt hat, worüber jetzt debattiert wird. Seit Jahren wissen wir, dass zu viele falsche positive, aber auch zu viele falsche negative, also nicht erkannte Brustkrebsfälle produziert werden. Die Empfehlungen von damals verschwanden jahrelang in der Schublade. Zu mächtig war der Interessenkonflikt: Sehr viele niedergelassene Gynäkologen haben hierzulande eine Teilgenehmigung zur Radiologie, in ihren Praxen stehen Mammografiegeräte - und diese Ärzte wollten und wollen nicht auf eine wichtige Einnahmequelle verzichten. Teilweise waren sie sich ihrer methodischen Schwächen auch gar nicht bewusst. Es hat Jahre gedauert, bis die Selbstverwaltung und die Politik wach geworden sind. Da gab es mangelnde Aufmerksamkeit, aber auch mangelndes Verantwortungsbewusstsein auf beiden Seiten.

zeit: Die Gesundheitsministerin will trotz der Warnungen des Sachverständigenrats die graue Mammografie vorerst nicht verbieten. Was kann die Politik sonst kurzfristig tun?

Schwartz: Die Regierung könnte zumindest durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, in dem hervorragende Fachleute arbeiten, oder durch führende Universitätskliniken die deutschen Zentren auflisten lassen, in denen heute schon internationale Standards erfüllt werden. Wenn solche Listen veröffentlicht werden, wissen die betroffenen Frauen wenigstens, wohin sie sich wenden können. Das ließe sich auch innerhalb weniger Wochen machen.

Friedrich Wilhelm Schwartz leitet den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Er lehrt und forscht an der Medizinischen Hochschule Hannover

Die Fragen stellte Elisabeth Niejahr