F ür viele Ökonomen ist das deutsche Gesundheitswesen der reine Horror. Mit den normalen Erkenntnissen des Fachs kommt man nicht weit, es gelten eigentümliche Regeln. Kaum ein Patient kennt die Kosten seiner Behandlung genau – keine Transparenz. Krankenkassen und Ärzteverbände bilden Preiskartelle – kein vernünftiger Wettbewerb. Außerdem funktionieren die normalen Ausgleichsmechanismen zwischen Angebot und Nachfrage nicht: Meist bestimmt allein der Arzt, also der Anbieter, ob und wie viel geröntgt, geschnitten, gemessen wird. Vermutlich könnte man ein Lehrbuch über ökonomische Absonderlichkeiten allein mit Beispielen aus Arztpraxen, Kreißsälen und Kurkliniken füllen.

Für manche Ökonomen aber ist das deutsche Gesundheitswesen ein Grund, sich die Hände zu reiben. Deutsche werden doppelt so oft durchleuchtet wie Niederländer, sie gehen dreimal öfter zum Arzt als die Schweden und schlucken in ihrem Leben fast zweimal so viel an Medikamenten wie Norweger – ohne dass ihr Gesundheitszustand deswegen besser wäre. Das spricht für viel Verschwendung, und mit deren Bekämpfung und der Steigerung von Effizienz kennen Wirtschaftswissenschaftler sich normalerweise aus.

Für alle Forscher ist die Gesundheitspolitik vor allem ein hoch kompliziertes Gebiet: Mit Ökonomie allein kann man die Regeln für das Solidarsystem nicht eindeutig bestimmen. So sind Ratschläge von Wirtschaftswissenschaftlern zwar einerseits erwünscht. Andererseits ist das Kosten- und Nutzendenken der Zunft verpönt. Besonders krass brachte das während des Wahlkampfes Peter Kirch, der Verwaltungsratsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, zum Ausdruck. Die "Ökonomisierung des Sozialen" sei Wasser auf die Mühlen von Rechtsradikalen und Populisten, behauptete er. "Wer die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung rasiert, produziert Glatzen."

Dass für jeden Versicherten, auch für den Ärmsten, das Beste in der Medizin gerade gut genug ist – an diesem Konsens lässt sich nicht ohne weiteres rütteln. In keinem anderen Teil des Sozialstaats ist das Streben nach einer klassenlosen Gesellschaft so ausgeprägt – und nirgends sind die Deutschen ihr so nahe gekommen wie in der Arztpraxis. "Krankenkassensozialismus" nannte der frühere Wirtschaftsminister Karl Schiller diese Entwicklung einmal. Der niedersächsische Ministerpräsident und SPD-Wahlkämpfer Sigmar Gabriel bringt das Prinzip anders auf den Punkt: "Keiner wird krank, weil er arm ist – und keiner wird arm, weil er krank ist." Bis hierhin die Theorie. Die Praxis des deutschen Gesundheitswesens sieht anders aus: Weder tragen die Starken tatsächlich zur Finanzierung des Systems bei, noch kommt das Geld grundsätzlich da an, wo es besonders nötig wäre.

Die beiden Regierungsparteien haben sich in dieser Woche bei ihren Klausurtagungen an das schwierige Gebiet herangewagt. In ihren Sitzungen diskutierten Rote und Grüne über "grundlegende Sozialstaatsreformen". Bloß kreist die Debatte um eine Frage, die angesichts echter Gerechtigkeitslücken zu vernachlässigen wäre: Wie viel sollen die Deutschen über ihre Versicherungsbeiträge hinaus für Gesundheitsleistungen selbst bezahlen? Seit vor Weihnachten ein Papier des Kanzleramts bekannt wurde, in dem viel von "Eigenverantwortung" die Rede war, ist die Aufregung groß.

Kaum eine Maßnahme lässt sich so leicht als "neoliberal" geißeln wie Pläne, den Patienten gewisse Kosten pro Arztbesuch aufzuerlegen oder pauschale Selbstbehalte nach dem Vorbild der Auto-haftpflicht einzuführen. Deshalb fordern die Politiker schnell Veränderungen von der Pharmaindustrie und den Apothekern, von den Kurdirektoren und den Fachärzten. Doch der Patient blieb auf merkwürdige Weise außen vor. Dabei geht es eigentlich um eine Banalität: Wer unnötig viele Ärzte konsultiert, überflüssige Medikamente anfordert oder jedes Zipperlein behandeln lässt, gehört zu den Verschwendern im System. Die fünf Wirtschaftsweisen haben denn auch in ihrem jüngsten Jahresgutachten die steuernde Wirkung von Zuzahlungen gelobt.

"In keinem anderen Industrieland gibt es so wenig Selbstbeteiligung der Patienten wie in Deutschland", sagt Klaus-Dirk Henke, Volkswirtschaftsprofessor an der Technischen Universität Berlin und langjähriger Chef des Gesundheits-Sachverständigenrats der Bundesregierung. Ob für Zahnbehandlungen, Prothesen oder schwere Eingriffe: Zuzahlungen und Selbstbehalte gehören in Schweden, der Schweiz oder Frankreich seit langem dazu. Für Henke ist deshalb die Aufregung über Selbstbehalte nicht nachvollziehbar. Unbestritten treffen solche Instrumente Kranke stärker als Gesunde, weswegen man sie für wenig sozial halten mag. Unbestritten erhöhen sie aber auch die Effizienz im System. Und das ist dann wieder sozial. Deshalb müsste es nach Henkes Ansicht um einen Kompromiss, eine maßvolle Einführung gehen. "Im heutigen System gibt es für die Versicherten viel zu wenig Anreize, sparsam mit Gesundheitsleistungen umzugehen", sagt er.