Die Diagnose ist seit Jahren eindeutig: Das deutsche Gesundheitswesen ist teuer, wenig effizient und lässt die Bedürfnisse derer, für die es da ist, zunehmend außer Acht. Diesen Schluss legen nicht nur systemvergleichende internationale Studien nahe, sondern auch das Urteil der Bürger dieses Landes. Nur noch 61 Prozent der Deutschen bewerteten im Frühjahr 2002 ihr Gesundheitssystem als gut, 1995 waren es noch 82 Prozent.

Dennoch: Einen radikalen Umbruch lässt das jüngst von Ulla Schmidt in den Bundestag eingebrachte "Gesundheitsreformmodernisierungsgesetz" vermissen. Wie alle bisherigen Reformvorhaben packt auch dieses Gesetz das zentrale Übel unseres Gesundheitssystems nicht an der Wurzel – die Dominanz der Eigeninteressen von Ärzteschaft und Krankenkassen sowie Pharma- und Medizingeräteindustrie. Allein deswegen setzen bisher alle Ansätze nahezu ausschließlich an den Kosten der gesundheitlichen Versorgung an, nicht aber an ihren Inhalten und Zielen, die allein das Fundament einer zukunftsweisenden Gesundheitsreform bilden. "Selbstreferenziell" nennt der Gesundheitswissenschaftler Bernhard Badura ein solches System, in dem die aktuellen und künftigen Versorgungsbedürfnisse der Bevölkerung nicht in seinem Zentrum, sondern an seiner Peripherie platziert sind.

Vollmundig erklären zwar alle Parteien und Interessengruppen, dass auch künftig die notwendigen medizinischen Grundbedürfnisse der Versicherten abgedeckt werden. Abgesehen von der Schwierigkeit, das medizinisch Notwendige zu definieren, besteht das Problem in einer Zeit immer differenzierterer medizinischer Behandlungsoptionen keineswegs darin, dass ein Kranker behandelt wird; vielmehr ist das Wie der Behandlung entscheidend. So besteht zum Beispiel die wirksamste Therapie gewisser tödlicher Herzrhythmusstörungen, von denen in der Bundesrepublik circa 60000 Menschen jährlich betroffen sind, in der Implantation eines Elektroschockgerätes. Doch nur ein Bruchteil der infrage kommenden Patienten erhält ein solches Gerät, es ist einfach zu teuer. Zahlreiche teure Arzneien (zum Beispiel Migräne- und Rheumamittel) erhalten Kassenpatienten nur in Ausnahmefällen, verordnet werden ihnen billigere Mittel der zweiten Wahl. Und wäre nicht wenigstens täglich eine halbe Stunde persönlicher Zuwendung für einen geriatrischen Patienten eine medizinisch erforderliche Leistung, die die Pflegeversicherung zu finanzieren hätte?

Mehr Medizin, nicht Gesundheit

Und es wird noch ärger kommen. Wir stehen erst am Beginn einer Ära medizinischer Innovationen. Molekularmedizinische Techniken werden Eingriffe bei zahllosen Erkrankungen auf der subzellulären Ebene, dem Ort ihrer Entstehung, durch die Einschleusung gesunder Gene ermöglichen. In 20 Jahren wird sich die Bypass-Operation am Herzen so antiquiert ausnehmen wie die Eiserne Lunge heute, weil rechtzeitig das Einsprossen neuer Gefäße in den Herzmuskel induziert werden kann. Wir werden schon bald mit Aussichten konfrontiert sein, die einen Albtraum heraufbeschwören: die offene Rationierung medizinischer Leistungen.

Dass wir ihr auf Dauer kaum werden entrinnen können, hat seine Ursache einerseits in einer immer unbeherrschbarer erscheinenden "Gefräßigkeit" der Medizin. Ihr ist – anders als dem Wohnungsbau oder der Produktion von Kühlschränken – eine Marktsättigung fremd, weil das Angebot medizinischer Leistungen, getrieben von einem nicht zu kontrollierenden Fortschritt, ebenso grenzenlos ist wie die Nachfrage nach ihnen unersättlich. Zum anderen nimmt wegen der steigenden Lebenserwartung die Zahl chronisch Kranker und Pflegebedürftiger unaufhaltsam zu, mit der Folge, dass die Nachfrage nach medizinischen Leistungen steigt.

Zwei fundamentale Orientierungsvorgaben einer vernunft- und nicht interessengeleiteten Neugestaltung unseres Gesundheitssystems haben sämtliche Reformdiskussionen bis heute nicht beherzigt. Einerseits trifft die Gleichung "mehr Medizin gleich mehr Gesundheit" nicht zu. Die günstigsten Schätzungen, so der amerikanische Gesundheitswissenschaftler Aaron Widlawsky, besagen, dass die Gesamtheit des medizinischen Versorgungsangebots mit nur etwa zehn Prozent in die Indizes eingeht, mit denen sich das gesundheitliche Niveau einer Bevölkerung messen lässt: Kindersterblichkeit, Erwachsenensterblichkeit und Arbeitsausfall in Tagen infolge Krankheit. Die restlichen 90 Prozent gehorchen Faktoren, auf die Ärzte keinen oder keinen nennenswerten Einfluss haben. Sie betreffen den individuellen Lebensstil ebenso wie soziale Bedingungen, Umweltfaktoren und die genetische Ausstattung des Einzelnen.

Andererseits ist jeder noch so qualitätvollen Krankenbehandlung die Gesunderhaltung vorzuziehen. Eine gesellschaftliche Verankerung hätte nicht nur einen allgemeinen Gewinn an Lebensqualität zur Folge, sondern auch geringere krankheitsbedingte Fehlzeiten. Aber nur dürftige vier Prozent der Gesundheitsausgaben fließen in die Förderung und den Schutz von Gesundheit, wie Aids- und Kariesprophylaxe und Rückenschule. Der Hauptgrund ist allzu menschlich: Jedes Risiko bleibt zunächst einmal folgenlos für das Wohlbefinden des einzelnen Bürgers ebenso wie für die Ausgaben der Krankenkassen.