Ein Gewinner der amerikanischen Präsidentschaftswahl stand schon Wochen vor dem Wahlabend fest: das amerikanische Gesundheitssystem. Beide Präsidentschaftsbewerber, Barack Obama und sein republikanischer Herausforderer John McCain, versprachen im Wahlkampf eine bessere Absicherung für Millionen. Eine "bezahlbare Krankenversicherung für alle" kündigte Obama an. Denn in den Vereinigten Staaten ist der Krankenversicherungsschutz bislang keine Selbstverständlichkeit, sondern ein Privileg: 15 Prozent der Bürger sind überhaupt nicht abgesichert und bekommen, wenn überhaupt, nur eine Notfallversorgung im Krankenhaus. Für liberale Köpfe wie den Ökonomieprofessor und Nobelpreisträger Paul Krugman ist eine Gesundheitsreform deshalb "das natürliche Kernstück eines neuen New Deal".

Mit der Verschärfung der Wirtschaftskrise wird die Gesundheitsreform allerdings dringender und schwieriger zugleich. Sie wird dringender, weil mit der Zahl der Arbeitslosen die Zahl der Menschen ohne Versicherung steigt – nicht nur viele Arbeitslose, sondern auch ihre Familien stehen ohne Schutz da. Nur Arme und Ältere über 65 Jahren sind über die staatlichen Programme Medicare und Medicaid abgesichert. Die Versicherung der meisten Mittelschichtsamerikaner und ihrer Familien hängt dagegen am Job. Doch allein im November verloren eine halbe Million Amerikaner, so viele wie seit 35 Jahren nicht mehr, ihre Stellen. Ständig berichten amerikanische Medien deshalb momentan über tragische Fälle von Bürgern ohne Krankenversicherung – wie über jene hochschwangere Frau, die sich nur deswegen für einen Kaiserschnitt entschied, weil ihr Schutz zwei Tage später auslief. Die Versicherung weigerte sich allerdings, die 17000 Dollar für die Operation zu zahlen, da sie nicht medizinisch begründet gewesen sei.

"Alles hängt davon ab, wie dramatisch sich die Wirtschaft in den kommenden zwei Monaten entwickelt", sagt Marc Roberts, Obama-Berater und Professor für Gesundheitsökonomie an der Harvard School of Public Health. "Wenn es bei einer mittelschweren Rezession bleibt, werden wir über das sprechen, was für das Land getan werden muss – und dann kommt die Reform. Gibt es eine ökonomische Katastrophe, wird es eng."

Dabei wären alle anderen Voraussetzungen für eine Reform günstiger denn je. Seit Lyndon B. Johnson 1965 Medicare und Medicaid schuf, hat fast jeder demokratische Präsidentschaftskandidat eine Gesundheitsreform angekündigt – nie mit durchschlagendem Erfolg. Zuletzt scheiterte Hillary Clinton, die Anfang der neunziger Jahre nach dem ersten Wahlsieg ihres Mannes das Gesundheitssystem reformieren wollte. Das lag, anders als bei ähnlichen Versuchen in Deutschland, weniger an mächtigen Lobbys als an strategischen Fehlern.

Bill Clinton habe die Gesundheitsreform zu wenig zu seinem eigenen Thema gemacht. Dutzende von Beratern mit unterschiedlichen Auffassungen hätten zu viele komplizierte Vorschläge in die Öffentlichkeit gebracht, und man habe sich nicht genug um Verbündete im Kongress gekümmert – so ungefähr sehen es Berater wie Roberts, der seit 30 Jahren Gesundheitsökonomie in Harvard lehrt. Am Ende gelang es den Gegnern der Clintons, den Reformplan als interventionistische Verschwendung von Steuergeld zu brandmarken. Eine große Idee war tot.

All das ist bei Obama anders: Die Reform war von Beginn an sein Anliegen, nur eine kleine Gruppe von Vertrauten arbeitet am Konzept, und Tom Daschle, der designierte Gesundheitsminister, ist in Washington hervorragend vernetzt.

Vor allem aber hat sich die Stimmung im Land verändert. Immer mehr Amerikaner unterstützen die Idee einer grundlegenden Reform, wohl aus drei Gründen. Erstens können sich auch Mittelschichtsfamilien mit geringem Einkommen immer seltener die teuren Versicherungen leisten; die Kosten steigen schneller als in jedem anderen Land der Welt. Zweitens nähern sich die amerikanischen Babyboomer dem Rentenalter und interessieren sich mehr für Gesundheitsfragen als noch vor zehn Jahren. Diese Altersgruppe ist im Schnitt zehn bis fünfzehn Jahre älter als die geburtenstarken Jahrgänge in Deutschland – und sie ist ein gewaltiger Machtfaktor. Drittens haben die vergangenen Debatten immerhin bewirkt, dass der Reformbedarf selbst zwischen den politischen Lagern nicht mehr umstritten ist. Die Amerikaner bekommen für extrem hohe Kosten unterdurchschnittliche Leistungen. Sie geben 15,2 Prozent des Bruttosozialprodukts für das Gesundheitssystem aus – das ist nicht nur in absoluten Zahlen, sondern auch pro Kopf weit mehr, als jede anderen Nation der Erde zahlt. Trotzdem ist die durchschnittliche Lebenserwartung niedriger und die Zahl chronischer Erkrankungen viel höher als in anderen Industrieländern.