Feilschen ums Rezept

Das Jahr 2009 wird Michael Theile* in Erinnerung bleiben. Als das Jahr, in dem er das erste Mal darüber nachdachte, seine Sprechstunde für Kassenpatienten zu schließen. "Wenn das so weitergeht, gebe ich meine Zulassung als Kassenarzt zurück", schimpft der Allgemeinmediziner. Dabei ist Theile gern Arzt. In dreizehn Jahren hat er sich eine florierende Praxis aufgebaut. Für rund 800 Patienten in einer fränkischen Kleinstadt ist der 50-Jährige der Hausarzt ihres Vertrauens. Doch neuerdings sieht Theile dieses Vertrauen gestört, genauer gesagt, seit dem 1. April 2009.

Wie alle deutschen Ärzte darf Theile seit diesem Tag Medikamente, die den Fettgehalt im Blut reduzieren helfen, nur noch in Ausnahmefällen aufs Kassenrezept schreiben. Jahrelang hatten seine Patienten sogenannte Lipidsenker als Vorsorge benutzt, um sich vor Herzinfarkt oder Schlaganfall zu schützen. Dann hieß es plötzlich, sie hätten einen zu geringen Nutzen.

Seither bestimmt Theiles Computer, wer die Pillen bezahlt bekommt. Aus dem Alter des Patienten, seiner Größe, dem Cholesteringehalt im Blut und dem Gewicht auf der Waage errechnet die Software das statistische Risiko zu erkranken. Ist die Wahrscheinlichkeit höher als 20 Prozent, dass dem Patienten in den nächsten zehn Jahren das Herz stehen bleibt oder ihn der Schlag trifft, darf Theile die Arznei frei verordnen. Andernfalls muss der Patient selber zahlen. "Die Grenze ist hart und willkürlich", erregt sich der Allgemeinmediziner.

Dass seine Patienten Nasenspray und Hustenmittel aus eigener Tasche zahlen müssen, findet Theile in Ordnung: "Die helfen ohnehin kaum." Die neuen Vorgaben jedoch sind mit seiner Auffassung von ärztlichem Handeln nicht vereinbar. Patienten, die sich teure Medikamente nicht leisten können, müsse er einem Risiko aussetzen: "Das ist unverantwortlich."

Leistungskürzungen sind bereits heute ärztliche Praxis. Längst ist die Rationalisierung, das Sparen am Unnützen, in Rationierung umgeschlagen: das Kürzen von Notwendigem. So befragte der Tübinger Medizinethiker Georg Marckmann Krankenhausärzte, wie knappe Budgets ihre Entscheidungen beeinflussen. Drei Viertel gaben zu, aus Kostengründen Kranken eine notwendige Therapie vorenthalten zu haben. Dreizehn Prozent berichteten sogar, dass sie sich einmal wöchentlich zum Sparen gezwungen sehen – auf Kosten der Gesundheit ihrer Patienten.

In einer Studie mit Intensivmedizinern zeigten sich zwei Drittel der Befragten überzeugt, dass eine Rationierung schon heute stattfinde. So sei es gängige Praxis, dass Kliniken die Zahl der Betten auf Intensivstationen bewusst niedrig hielten, um Kosten zu sparen, berichtet Joachim Boldt, Präsident des Deutschen Anästhesie-Kongresses und Leiter der Studie. Immerhin 35 Prozent der Ärzte gaben an, gelegentlich oder häufig Patienten wegen fehlender Kapazitäten abzulehnen. Die Folge: Krankenwagen fahren mit einem Schwerverletzten von einer Klinik zur anderen, bis sie ein freies Bett finden. "Kein Gesundheitswesen funktioniert ohne Rationierung", sagt Boldt. Selbst wenn man alle Sparpotenziale ausschöpfe, werde die Intensivmedizin ohne Begrenzung von Therapien nicht mehr möglich sein. Es helfe keinem, das Thema zum Tabu zu erklären.

Bislang wird der deutsche Kassenpatient noch aus einem der umfangreichsten Leistungskataloge der Welt versorgt. Akute Fälle mit Krebs oder Schlaganfall finden sofort ein Bett im Hospital. Wer eine neue Hüfte benötigt, bekommt sie meist, auch wenn er über achtzig ist. Sticht es in der Brust, findet sich ein Mediziner, der dem Kranken mit einem Herzkatheter zu Leibe rückt.

 Nur jeder zweite Alzheimer-Betroffene bekommt überhaupt ein Medikament

Geht es um die Diagnostik mit teurem Gerät, untersuchen hiesige Ärzte sogar besonders gründlich. Deutsche werden doppelt so häufig geröntgt wie Niederländer und geben ein Drittel mehr für Medikamente aus – nur leben sie deshalb nicht länger. Allein im Raum Köln-Bonn stehen mehr Computerkernspintomografen als in Frankreich. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat schon im Jahr 2000 kritisiert, dass viele Patienten übertherapiert werden – während andere zu kurz kommen beziehungsweise falsch behandelt werden. Überversorgung, Unterversorgung, Fehlversorgung nannte der Rat die drei Malaisen des deutschen Gesundheitssystems. Die Diagnose stimmt bis heute. Besonders chronisch Kranke, Schmerzpatienten und die vielen Altersdementen sehen sich oft schlecht behandelt.

Gabriela Zander-Schneider kennt die Medizin nach Kassenlage zur Genüge. Als ihre Mutter an Demenz erkrankte, gründete sie vor sechs Jahren die Alzheimer-Selbsthilfe. Jeden Tag berät sie telefonisch Betroffene und Angehörige. Viele Geschichten, die sie hört, gleichen sich. Sie handeln von Patienten, die monatelang auf einen Facharzttermin warten müssen. Von Ärzten, die keine Logopädie mehr verschreiben wollen, und Krankenkassen, welche die Physiotherapie streichen.

Besonders mit Arzneien, die den Krankheitsverlauf verlangsamen, gehen Mediziner hierzulande sparsam um. Nur jeder zweite Alzheimer-Betroffene bekommt überhaupt ein Medikament. "Die meisten Demenzkranken erhalten bis heute keine leitliniengerechte Therapie", resümiert ein Gutachten der Medizinischen Hochschule Hannover. Als einen wesentlichen Grund für das Defizit nennt die Expertise "die Sorge der Ärzte", mit der Verordnung teurer Antidementiva ihr Medikamentenbudget zu sprengen.

Die Patienten selbst erfahren selten, warum sie ein Medikament nicht bekommen oder eine Behandlung, die bis dahin notwendig schien, plötzlich nicht mehr angezeigt ist. Ärzten steht ein ganzes Arsenal von Begründungen zur Verfügung, um ihre Patienten abzuwimmeln. Sie übertreiben die Nebenwirkungen einer Arznei, verstecken sich hinter medizinischem Kauderwelsch oder raten "in diesem Falle" einfach ab. "Die meisten Betroffenen haben außerdem keine Ahnung, was ihnen zusteht", sagt Zander-Schneider. Und selbst wenn sie es wissen, fehlt ihnen oft die Kraft, für ihr Recht zu kämpfen.

Dass Hartnäckigkeit sich auszahlt, hat die Alzheimer-Lobbyistin selbst erlebt, als sie für ihre Mutter einen Rollstuhl beantragte. Erst lehnte die Kasse ab. Begründung: In ihrem Zustand könne die Mutter ohnehin an keiner Kommunikation mehr teilhaben. Die Tochter – "Mit mir nicht!" – schrieb Protestbriefe, wurde in der Filiale der Kasse vorstellig. Nach wenigen Wochen stand der Multifunktionsrollstuhl in der Wohnung.

Georg Vogel von der Verbraucherzentrale in Nordrhein-Westfalen rät Versicherten, die sich beim Arzt, im Krankenhaus oder von der Kasse schlecht behandelt fühlen, zu Hartnäckigkeit. Gerade Anträge für Kur- und Rehamaßnahmen würden zunächst fast automatisch abgelehnt. Doch wer Einspruch erhebe oder mit Arztwechsel drohe, komme am Ende oft zu seinem Recht.

Hier zeigt sich das Muster der neuen Mehrklassenmedizin. Nicht nur Privatpatienten erhalten schneller einen Termin beim Facharzt und haben weniger Probleme, teure Medikamente verordnet zu bekommen. Auch das Fußvolk der Kassenpatienten spaltet sich auf: in Organisierte und Vereinzelte, Informierte und nicht Informierte, in solche, die sich wehren, und andere, die das nicht tun. Bei ihnen wird das diffuse Gefühl stärker, schlechter behandelt zu werden als früher. Gesundheit wird zu einer Frage von Bildung und Durchsetzungsfähigkeit.

Die Gesundheitspolitik müsse andere Schwerpunkte setzen

Für die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist diese heimliche Rationierung Gift. Sie fördert Misstrauen und Unehrlichkeit. "Offiziell müssen wir unseren Patienten vermitteln, dass sie alles medizinisch Notwendige bekommen", sagt Martin Grauduszus, Präsident des Fachärzteverbandes. "Dabei wissen wir, dass das nicht stimmt."

Olaf Redler kennt beides aus seinen Sprechstunden: den Mangel wie den Überfluss, das Sparen am Sinnvollen wie die Verschwendung. Dreimal sechs Sitzungen beim Physiotherapeuten zum Beispiel darf der Hamburger Arzt Patienten verschreiben. Vielen Kranken reichen die Stunden. Andere jedoch benötigen eine längere Gymnastik. Zwar darf Redler Ausnahmen machen. Doch wenn er zu häufig sein Kontingent überschreitet, droht die Kassenärztliche Vereinigung mit einer Prüfung seiner Praxis.

Am meisten stört Redler jedoch, dass Patienten sein "Wartezimmer verstopfen", die seine Hilfe nicht benötigen – während er Leidenden nicht helfen kann. Weil er sie nicht versteht. Weil ihm die Zeit fehlt. Weil er die falsche Ausbildung hat. Oft fühlt er sich wie der falsche Mann am richtigen Ort. Denn zwei Drittel kommen wegen Lappalien zu ihm, schätzt Redler. Sie haben Rückenschmerzen, da sie sich zu wenig bewegen, Bauchgrimmen oder leichtes Fieber, weil sie sich einen Infekt geholt haben. Für diese Diagnosen brauchte es keinen Arzt, sagt Redler. "Eine Krankenschwester könnte die Arbeit ebenso gut tun."

In anderen Fällen reichen seine Mittel nicht aus, um Patienten von ihrem Leiden zu befreien. Was etwa soll er dem Postboten verschreiben, der statt wie früher 300 heute 600 Briefe verteilen muss und den vor lauter Stress eine Migräne plagt? Wie hilft er der afghanischen Asylbewerberin, die alle paar Wochen in seiner Praxis erscheint? Asthma, Gelenkschmerzen und Schlafstörungen stehen in ihrer Krankenakte. In Wirklichkeit leidet sie darunter, in einem fremden Land zu leben, dessen Sprache sie nicht spricht. Wie kann Redler der alleinerziehenden Mutter helfen, die ihren Kummer mit Fressattacken betäubt und sich einen Diabetes zugezogen hat? Und welche Therapie nützt der 70-jährigen Ehefrau mit permanentem Erschöpfungssyndrom, die ihren Alzheimer-kranken Mann zu Hause pflegt?

Solche Patienten benötigen viel Zeit und mehr als nur medizinische Expertisen, auch einen Sozialarbeiter, Familientherapeuten oder Erziehungsberater. Jemanden, der sie durch den Alltag bringt. Redlers Praxis kann weder das eine noch das andere bieten. Dafür verschreibt er im Zehnminutentakt Pillen und Spritzen. "Ich mache heute eine Medizin, die ich eigentlich niemals machen wollte", sagt der 49-Jährige. Dabei nimmt er sich schon mehr Zeit als die meisten seiner Kollegen – und wird dafür mit niedrigem Verdienst bestraft.

Die Gesundheitspolitik müsse andere Schwerpunkte setzen, fordert der Hausarzt Redler: die Vorsorge fördern und eine Sozialmedizin, die der Betreuung der Patienten mehr Zeit einräumt. Auch der Medizinethiker Georg Marckmann plädiert für eine offene Diskussion über den Umgang mit der Knappheit in der Medizin. Denn unabhängig davon, wie Gesundheitspolitiker kurzfristig die Einnahmen – Kopfpauschale! Bürgerversicherung! – organisieren: Die Debatten über die Ausgaben werden nicht verschwinden. Um eine willkürliche Mangelverwaltung zu verhindern, so Marckmann, müsse die Politik gemeinsam mit Ärztevertretern und Patienten Kriterien entwickeln, welche Art der Krankenversorgung man in Zukunft wünsche.

"Wir steuern auf einen enormen Engpass zu", warnt er. "Die Frage lautet deshalb nicht, ob eine Rationierung nötig ist, sondern wie man sie gerecht und transparent organisiert."

*Namen geändert

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