Alois Stöger verliert die Geduld. Der Gesundheitsminister droht, ein Schlichtungsverfahren zu erzwingen, sollten sich die Vertreter von Ärztekammer und der Gewerbekrankenkasse SVA nicht rasch auf einen neuen Vertrag einigen. Denn es sei "völlig unakzeptabel", sollte mehrere Monate lang ein "vertragsloser Zustand" für die 410.000 Versicherten herrschen.

Klingt entschlossen, ist aber blauäugig. Seit Jahrzehnten folgen die Verhandlungen zwischen Ärztekammern und Krankenkassen dem gleichen Schema. Ausgehandelt werden kollektivvertragsartige Gesamtverträge, in denen festgelegt ist, wie viele Kassenärzte es wo geben darf und welche Leistungen von welcher Kasse in welcher Höhe honoriert werden. Die einzelnen Kassen, von denen es etwa 20 gibt, erklären, wie viel mehr Geld im nächsten Jahr zur Verfügung steht. Dann werden die zusätzlichen Summen auf die Leistungen in den Honorarkatalogen verteilt. Diese Kataloge sind seit 50 Jahren im Wesentlichen unverändert geblieben und kaum noch zeitgemäß.

Es gibt etwa 14 solcher Honorarkataloge: neun für die Gebiets- und fünf für die übrigen Kassen. Sie passen allesamt nicht zueinander, da es vernachlässigt wurde, die einzelnen Leistungen klar zu definieren oder den Verhandlungen Kostenkalkulationen zugrunde zu legen. Weder wurde wissenschaftlich untersucht, wie groß der Bedarf für die jeweiligen ärztlichen Leistungen ist, noch wurde analysiert, wie sich die Vereinbarungen auf das Gesundheitssystem insgesamt auswirken. Die Kataloge sind willkürliche Verteilungsinstrumente. Und so darf es nicht wundern, wenn nebulös bleibt, wie die unterschiedlichen Leistungen in den verschiedenen Katalogen gehandhabt werden und welche Quersubventionierungen intransparent mit ausverhandelt wurden. Solange es zusätzliches Geld gab und die Rahmenbedingungen stabil blieben, funktionierte das schlampige Honorierungssystem.

Diese Zeiten sind vorbei. Das Monopol der ambulanten Versorgung durch Kassenärzte ist längst gefallen. Seit den siebziger Jahren nehmen Spitalsambulanzen an Bedeutung zu. Anfangs waren sie Teil des Kassensystems, weil sie ähnlich den Kassenärzten Honorare nach Tarif verrechnen konnten. Seit 1995 werden aber nur mehr Pauschalen bezahlt, unabhängig davon, wie viele Patienten versorgt worden sind. Dadurch erhalten die Kassen einen weiteren Anreiz, die Betreuung ihrer Versicherten in Spitäler zu verlagern. Dort explodieren die Patientenzahlen. Gleichzeitig begann die Zahl der Wahlärzte jene der Kassenärzte, die konstant blieb, zu übersteigen. Welche Bedeutung Wahlärzte haben und wie sie das Kassensystem entlasten, will aber niemand so genau wissen.

Nicht nur diese Entwicklungen wurden verschlafen. Auch die Erkenntnisse der Versorgungswissenschaft, die sich mit der Effektivität von Gesundheitssystemen beschäftigt, werden kaum berücksichtigt. Moderne Konzepte wie integrierte Versorgung, Hausarztmodelle, bei denen ein Allgemeinmediziner als Lotse durch das Gesundheitssystem fungiert, oder geriatrische Rehabilitation fanden kaum Niederschlag in den Verhandlungen. Nun, da die kranken Kassen nicht mehr über wachsende Budgets verfügen, offenbaren sich die verdeckten Schwächen. Reformen sind kaum mehr zu verhindern.

Der Konflikt zwischen SVA und Ärztekammer ist das Vorspiel zu solch einer Reform. Die SVA will statt über den alten Katalog über ein neues, patientenorientiertes Verrechnungsmodell verhandeln. Flexible Honorierung nach Erkenntnissen der Versorgungswissenschaft und laufende Adaptierung des Leistungskatalogs werden ebenso vorgeschlagen wie die Entlohnung nach erbrachter Qualität anstatt nur der Quantität. Auch soll es Anreize für Hausarztmodelle und strukturierte Versorgungskonzepte geben – also eine komplette Umstellung des obsoleten Systems.