Im Operationssaal beherrscht sie den Schmerz. Die angehende Narkoseärztin schickt ihre Patienten nicht nur in tiefen Schlaf – sie hält ihnen auch die unerträglichen Qualen des Eingriffs vom Leib. Anästhesie heißt, sich sehr gut mit Schmerzmitteln auszukennen. Die schmale, blasse Anästhesistin aus Passau, nennen wir sie Anne M., möchte ihren wahren Namen nicht in der Zeitung lesen. Denn im Kampf gegen den eigenen Schmerz braucht die Ärztin Hilfe. Was würden die Kollegen denken, wenn sie erführen, dass sie wegen ihrer Migräneattacken eine Schmerzklinik aufsucht?

Fast 70 Prozent der Frauen und mehr als 50 Prozent der Männer werden im Verlauf eines Jahres von Kopfschmerzen heimgesucht. Ähnlich verbreitet sind Rückenschmerzen, die rund 15 Prozent aller Arbeitsunfähigkeitstage verursachen – so fasst es bereits ein Gesundheitsbericht der Bundesregierung aus dem Jahre 2002 zusammen. Schmerzen sind ein Massenphänomen – und so werden sie auch meist behandelt: sorglos und oft ganz ohne Rücksprache mit einem Arzt. Ein halbes Dutzend Wirkstoffe gegen Schmerzen sind frei verkäuflich. Eine Packung Paracetamol gibt es schon zum Preis von zwei Mohnbrötchen. Der schnelle Griff zur Tablette löst die Probleme oft nicht und schadet mehr, als viele Laien ahnen. Selbst die Schmerzexpertin Anne M. musste diese Lektion erst lernen.

Schon mit zehn Jahren litt sie unter Migräne. Ihre Kinderärztin empfahl ein Ergotamin-Präparat. Das half. Auch im Medizinstudium waren die Schmerzen kein Problem. Das änderte sich, als die frisch approbierte Ärztin die ersten Schichtdienste hinter sich brachte. Tagelang quälten sie heftigste Migräneattacken. Was sie auch versuchte, die Präparate schlugen kaum noch an. Es war der Beginn des verzweifelten Versuchs, mit immer neuen Medikamenten den Schmerz zu besiegen. Die Geschichte von Anne M. mag extrem klingen. Doch sie ist symptomatisch, bei vielen medizinischen Laien verläuft sie ganz ähnlich.

Was den wenigsten Patienten bewusst ist: Werden Schmerzmittel (»Analgetika«) zu oft eingenommen, lösen sie selbst Schmerz aus. Jeder zehnte Kopfschmerzpatient leidet aus diesem Grund unter Dauerschmerzen. Fast zynisch klingt da der Hinweis auf dem Beipackzettel des populären Präparats Thomapyrin: »Bei längerem hoch dosiertem, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch von Schmerzmitteln können Kopfschmerzen auftreten, die nicht durch erhöhte Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen« – doch wie soll man die einen Schmerzen von den anderen unterscheiden?

Zumal wenn selbst Anästhesisten wie Anne M. nicht genügend informiert sind. Obwohl später in der Praxis sicher die Hälfte aller Patienten unter irgendeiner Art von Schmerz leidet, ist für die Feinheiten einer gezielten Schmerztherapie im Studium kein Platz. Auch Anne M. hatte wie ihre Kollegen die seltensten Unterarten mancher Krebsformen auswendig gelernt, wusste aber nichts über die 242 verschiedenen Formen von Kopfschmerzen. Die Unkenntnis bereitet den Boden für manches auch unter Ärzten verbreitete Vorurteil. »Die meisten denken, Migräne sei eine Ausrede für Frauen in den Wechseljahren«, sagt sie. Also versteckte die Ärztin ihr Leiden. »Wenn mir im OP übel wurde, bin ich nach draußen gerannt und habe hinterher gesagt, ich hätte mir den Magen verdorben.«

Es war nicht so, dass Anne M. ihre Krankheit unverantwortlich in die eigenen Hände genommen hätte. Anfangs beriet ihre Hausärztin sie, später wachte ein Neurologe über die Spirale aus immer neuen Strategien und Medikamenten: Flunarizin (»das hat mich nur müde gemacht und gar nichts genützt«), Valproat, hoch dosiert (»davon bekam ich Osteoporose und habe mir deshalb die Hüfte gebrochen«), für eine Weile half ein Triptan-Nasenspray – aber irgendwann war auch diese Option ausgereizt. Dann spritzte Annes Ehemann, ebenfalls Anästhesist, ihr gelegentlich Analgetika, damit sie ihren Dienst durchstehen konnte. Schließlich zog ihr Neurologe die Notbremse und überwies seine Patientin nach Kiel in eine Schmerzklinik.

Das rote Backsteingebäude thront auf einer Anhöhe am Flüsschen Schwentine. Auf dem Zwischenflur im dritten Stock steht eine Menschenfigur, 2,10 Meter hoch, 180 Kilogramm schwer, aus grob bearbeitetem hellem Pappelholz. Wer die Skulptur umrundet, entdeckt im Holz Dutzende bunter Heftzwecken. Es sind Markierungen von Patienten, die ihren stärksten Schmerz lokalisieren sollten: Die Zwecken ballen sich im Kreuz, im Nacken und auf dem Schädel des Holzmannes.

"Schmerzmittel ist eigentlich gar nicht mehr das richtige Wort, es sind Lebensmittel"

Der Flur ist mit grauem Teppich ausgelegt, die Beleuchtung strahlt indirekt. Das Ambiente erinnert eher an ein Hotel. »Das ist Absicht«, sagt der Leiter der Klinik, Hartmut Göbel , »die Menschen sollen wissen, dass sie hier nicht wie in einem Krankenhaus passiv im Bett liegen können – sondern mitarbeiten müssen, sich bewegen.« Wenn der Arzt und Diplompsychologe spricht, ruhig, konzentriert und pointiert, dann stechen einzelne Sätze wie Nadeln hervor. Schmerzmittel sei eigentlich gar nicht mehr das richtige Wort, es seien Lebensmittel.

Tatsächlich geben die Deutschen für rezeptfrei verfügbare Analgetika jährlich rund 900 Millionen Euro aus. 10 der 20 am häufigsten frei verkäuflichen Arzneien sind Schmerzmittel: Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Paracetamol und ihre Kombinationspräparate. Zwar stagniert der Absatz von Paracetamol, dafür steigt der von Ibuprofen und Diclofenac.

Eine Tablette, wenn die Regelblutung einsetzt, oder eine gegen die gelegentliche Migräne? Für viele in der Kieler Schmerzklinik stand eine regelmäßig geschluckte Paracetamol am Anfang ihrer Schmerzkarriere. Bei Frank Ohlhagen aus Lüneburg, einem 40-jährigen kräftigen Malermeister mit Henriquatre-Bart, steckte der Wirkstoff im Schmerzmittelklassiker Thomapyrin (Inhaltsstoffe: Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein). Schließlich landete er bei den rezeptpflichtigen Triptanen – »an mehr als 20 Tagen im Monat«. Dabei gilt als goldene Regel: nicht mehr als zehn Tage pro Monat mit Schmerzmittel. Doch die findet sich bei keinem der populären Präparate auf dem Beipackzettel wieder. Der Übergang zum Missbrauch, zur Sucht ist fließend.

Auf der sicheren Seite sind aber auch jene Patienten nicht, die ihren Schmerzmittelkonsum unter Kontrolle halten. Selbst jene, die nur gelegentlich Kopf-, Gelenk- oder Rückenschmerzen plagen, gehen beim Griff zur Tablette ein Risiko ein. Laien ist vielleicht noch bekannt, dass Acetylsalicylsäure Magenblutungen auslösen kann und bei hohen Dosen Paracetamol Leberschäden drohen. Doch immer wieder zeigen Studien, dass frei verkäufliche Analgetika gefährlich sein können – selbst bei Gebrauch gemäß Beipackzettel.

Erst Mitte Januar hat das Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern eine Metaanalyse von insgesamt 31 Studien zu Nebenwirkungen häufig gebrauchter Medikamente vorgelegt. Darunter waren die Wirkstoffe Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen. Die Autoren um Peter Jüni haben die Risiken für Herzinfarkt und Schlaganfall untersucht. Bei 11.429 Patienten fanden sie 554 Herzinfarkte und 377 Schlaganfälle. Im British Medical Journal präsentierten die Wissenschaftler ihre Ergebnisse mit kühler Statistik und Sätzen voller Abwägungen. Auf Nachfrage wird Jüni sofort deutlicher: »Es ist höchst wahrscheinlich, dass die Medikamente das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall um den Faktor zwei bis vier erhöhen. Das ist beträchtlich!« – besonders für ältere Menschen mit vorgeschädigten Blutgefäßen kann das eine Gefahr bedeuten.

Ein weit verbreitetes Präparat fehlt in der Metaanalyse. Es ist die Nummer zwei aller in der Apotheke frei verkauften Medikamente (nach einem Nasenspray): Paracetamol. »Das Schlimme ist: Es ist nicht nur eine sehr gefährliche Substanz, sondern sie gilt als besonders harmlos«, sagt Kay Brune, Pharmakologe und Toxikologe an der Universität Erlangen-Nürnberg . Er verweist auf eine Studie im Fachjournal The Journal of the American Medical Association von US-Medizinern der Universität von North Carolina in Chapel Hill. Sie hatten junge Paracetamol-Konsumenten untersucht und in 27 Prozent der Fälle Zeichen von reversiblen Leberschäden gefunden – obwohl keiner die zugelassene Dosierung überschritten hatte. Brune beobachtet die Nachrichtenlage mit Sorge: »Es gab unendlich viele Einzelfall- und Gruppenmeldungen, dass es auch bei erlaubter Dosierung zu akutem Leberversagen kommt.« Das gilt erst recht, wenn jemand mehr als zehn Gramm Paracetamol auf einmal schluckt, die rezeptfrei erhältliche Menge. Bundesweit registrierte die Mainzer Giftnotrufzentrale zwischen 1995 und 2002 mehr als 4000 Paracetamol-Vergiftungen als Folge von Selbstmordversuchen. Am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte entschied daher der zuständige Sachverständigenausschuss, dass Apotheken von April vergangenen Jahres an nur noch maximal zehn Gramm Paracetamol pro Packung an Kunden ohne Rezept abgeben dürfen. Einer der Sachverständigen war Brune. Er hatte fünf Gramm als Höchstgrenze gefordert – die drei Vertreter der Industrie im Gremium stimmten dagegen.

Es ist paradox: Weil Paracetamol – wie auch Aspirin – aus der Frühzeit synthetischer Arzneimittel stammt, durchlief es nur Tests, die im Vergleich zum heutigen Zulassungsprozedere wie ein Witz wirken. So fand Peter Jüni für Paracetamol nicht genug aussagekräftige Untersuchungen über Nebenwirkungen. Das sei schon deshalb so, weil der Patentschutz lange abgelaufen ist und aufwändige Nachforschungen sich für die Hersteller nicht rechnen. Dafür aber läuft bereits seit Jahrzehnten der Test qua Massengebrauch.

Die Zahl der kritischen Studien und Expertenwarnungen wächst

Beunruhigende neue Hinweise über potenzielle Gefahren in der Fachliteratur änderten bislang nichts am Alltagskonsum. Immer wieder tauchte in den vergangenen Jahren der Verdacht auf, dass Paracetamol, während der Schwangerschaft eingenommen (oder direkt an kleine Kinder gegeben), zu Asthma führt. »Die verfügbaren Daten rechtfertigen eine Warnung der Bevölkerung vor unkritischer Einnahme«, fassten Forscher aus Osnabrück 2009 in der Fachzeitschrift Current Allergy Asthma Report zusammen. Und im vergangenen November stellte eine Studie aus Århus in Dänemark an über 47000 Neugeborenen einen Zusammenhang her zwischen der Paracetamol-Einnahme über vier Wochen in den ersten sechs Monaten der Schwangerschaft und 980 Fällen von Hodenhochstand. Dieser kann im späteren Leben zur Zeugungsunfähigkeit führen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine Studie aus Dänemark, Finnland und Frankreich. Frauen, die Paracetamol und Ibuprofen einnahmen, erhöhten das Risiko sogar um das siebenfache. Schmerzarzt Göbel sagt, er könne inzwischen keiner Schwangeren mehr zu Paracetamol raten. In den Behandlungsleitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft wird dies noch empfohlen.

Die Zahl der kritischen Studien und Expertenwarnungen wächst. Nur langsam werden die Pharmakontrolleure hellhörig. So prüft das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zusammen mit der Europäischen Arzneimittelagentur die neuen »Signale«. Die US-Arzneimittelbehörde FDA beabsichtigt, die erlaubte Höchstmenge von Paracetamol pro Tablette auf 325 Milligramm zu senken. Und das Bundesgesundheitsministerium in Berlin teilt mit, in »absehbarer Zeit« solle die Arzneimittelverschreibungsverordnung im Hinblick auf entzündungshemmende Schmerzmittel geändert werden. Das BfArM lege entsprechende Konzepte in den nächsten Wochen vor.

Eine Grundsatzfrage wird von den Aufsichtsbehörden bislang noch nicht gestellt: Wäre es nicht klüger, wenn Schmerzmittel mit ihren Nebenwirkungen und ihrem Suchtrisiko der Verschreibungspflicht unterlägen? Kritiker Brune wäre sofort dafür. »Ja, das denke ich«, antwortet auch Jüni (obwohl er das gelegentliche Schlucken eines Analgetikums für unproblematisch hält). Aber es scheint wenig praktikabel, dass demnächst Menschenmassen zum Arzt pilgern, nur weil sie Kopfschmerzen haben.

So bleibt nur, deutlicher als bisher auf die Gefahren eines leichtsinnigen Schmerzmittelkonsums hinzuweisen. Über Jahrzehnte haben sich Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Co. als harmlose Alltagshelfer etabliert. Das hat zu der Erwartungshaltung »Schmerzfrei, sofort!« geführt. Ein Irrweg, findet Hartmut Göbel. »Von unseren Patienten verlangen wir sechs bis acht Wochen Schmerzmittelpause, und das schaffen die auch.« Schmerzen müsse man auch einmal aushalten können. Nur wollten viele Menschen das eben nicht mehr, ob im Sport, in der Freizeit oder im Job. Im Rahmen der Umfrage Gläserne Schule fand Göbel heraus, dass bis zu 40 Prozent aller Schüler in Schleswig-Holstein über Kopfschmerzen klagten – und Schmerzmittel einnahmen. Kay Brune hat die Läufer des Bonn-Marathons befragt und herausgefunden, dass zwei Drittel bereits vor dem Start Schmerzmittel eingeworfen hatten.

Sind wir ein Volk von Jammerern geworden? Das wohl nicht, aber im Schmerzempfinden einer Nation spiegeln sich die kulturellen Eigenarten. So ließ der Düsseldorfer Ethnomediziner Norbert Kohnen philippinische Fischer eine Liste von 54 Krankheiten nach dem Grad der Schmerzen sortieren, die diese damit verbanden. An die erste Stelle setzten sie Lepra, erst an die 39. Verbrennungen. Die Aussicht, als Aussätziger von der Familie verstoßen zu werden, erschien ihnen schmerzhafter als das Beißen einer Brandwunde. Kohnens ethnologischer Kollege Thomas Ots sah sich in chinesischen Ambulatorien um. Dort klagten die Patienten im Durchschnitt über 5,4 verschiedene Beschwerden, 44 Prozent waren schmerzhaft. Deutsche Patienten trugen hingegen im Schnitt 1,3 Beschwerden vor – in 84 Prozent der Fälle war das Hauptsymptom Schmerzen.

Am Anfang der Therapie steht die Entwöhnung von den Schmerzmitteln

»Wir haben hier Patienten, die bis zu 30 Thomapyrin am Tag eingenommen haben«, sagt Hartmut Göbel. Eine Weile halte der Körper das aus. Dann stellen sich Nebenwirkungen ein: Depressionen, Magen-Darm-Störungen, Leberprobleme. »Bis dann Leute mit 35, 40 Jahren nicht mehr können.«

Anne M., die angehende Anästhesistin, war auf dem Weg dorthin. Neugierig, aufgeschlossen ist sie, aber auch ehrgeizig und oft perfektionistisch – ein häufiges Muster unter Schmerzmittelopfern. »Alles, was ich mache, muss Hand und Fuß haben«, sagt auch der junge Malermeister aus Lüneburg, »das wird bis zum Ende durchgezogen, egal, was kommt.« Mühsam musste er begreifen, wie kontraproduktiv das bei seiner genetischen Veranlagung zur Migräne war. Der Versuch, den Schmerz zu unterdrücken, war zum Scheitern verurteilt. »Es ist ganz klar, dass ich süchtig bin«, sagt die 60-jährige IT-Fachfrau Monika Schmidt, »wenn ich keine Tabletten bei mir habe, fühle ich mich total unsicher und kriege Angst.«

Am Anfang der Therapie steht in der Kieler Klinik darum die Entwöhnung, das heißt für viele: drei Tage lang irrsinnige Kopfschmerzen und durchwachte Nächte. Danach lernen die Patienten binnen zwei Wochen, wie sich Schmerzen ohne Tabletten besser bekämpfen lassen.

»Der Schmerz ist ein Erlebnis mit verschiedenen Dimensionen«, sagt Göbel, »kein elektrischer Strom im Nerv, nichts, wo man nur die Sicherung wieder reindrehen muss, und alles ist in Ordnung.« Genauso wie es ein Seh- oder ein Hörsystem gebe, hätten wir ein Sinnessystem für den Schmerz selbst. Dieses System wird längst nicht so eingleisig reguliert, wie es der französische Philosoph René Descartes einst annahm. Vielmehr wirkt das Bewusstsein zurück auf die Physis. Das Gehirn empfängt nicht nur Sinnesreize, es reguliert sie auch . »Die psychische Komponente hat einen ganz großen Stellenwert in der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung«, erklärt Göbel. Ängste, Depressionen, Motivation, das Verhalten, die Persönlichkeit, all diese Facetten spielten eine Rolle. Bei der Therapie gehe es darum, die richtige Balance wiederherzustellen.

Nach diesem Konzept, entwickelt in Kiel, arbeiten mittlerweile 400 Arztpraxen im ganzen Bundesgebiet. Auch sie bieten die Therapie für Schmerzgeplagte an – und erhalten Prämien von den Krankenkassen, wenn ihre Patienten deutlich seltener arbeitsunfähig geschrieben werden (was wiederum die Solidargemeinschaft entlastet). Das Programm ist äußerst erfolgreich: 87 Prozent der Praxen konnten den Bonus einstreichen. »Wir müssen den Leuten vermitteln, wie sie den Schmerz vermeiden«, sagt Hartmut Göbel, »und nicht, wie sie ihm mit einer Schmerztablette hinterherlaufen.«

Das gelingt nur mit einem veränderten Lebensstil: Nicht mehr ständig Tabletten, um noch schneller, höher, weiter zu kommen. So hat Malermeister Frank Ohlhagen seinen Betrieb umgestellt, Aufgaben delegiert, sich eine Rückzugsmöglichkeit geschaffen. Auch Anne M. geht es besser. Früher habe sie nach einer Migräneattacke sofort alles Versäumte nachgearbeitet: waschen, aufräumen, Papierkram. »Hier lernt man, dass man auch das nachholen muss, was an Positivem liegen geblieben ist« – künftig wolle sie sich häufiger verabreden und mal wieder ins Kino gehen.

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