Wenn ich für die Heimpatientin kein Bett finde, fahre ich irgendwann ein Haus an, von dem ich nach dem Bettenplan vom Morgen vermute, dass es doch noch nicht voll ist. Dort kann es passieren, dass man persönlich für den Patienten verantwortlich gemacht wird. In einem städtischen Krankenhaus ist es besonders unangenehm: Sie gehen grob und geringschätzig mit diesen alten Leuten um, und als Ärztin muss man schon fragen, wenn man sich die Hände waschen will.

Das Problem vieler öffentlicher Kliniken ist, dass die jungen Patienten eher zu den privaten gehen. Diese werben im Internet mit der Ausstattung, dem Essen. Das zieht Leute an, die es sich aussuchen können, die schnell wieder entlassen werden können und ein Plus in der Bilanz hinterlassen. Viele private Kliniken sitzen zudem eher in den Randbezirken und beteiligen sich gar nicht an der Notversorgung. Oder sie machen nur Hüftgelenke auf Bestellung. Kommt eine Oma mit Oberschenkelhalsbruch, sagen sie, dass sie sie leider mangels Nachtwache nicht aufnehmen können. Aber einer muss es ja machen. Dann geht der Fall an die nächste, meist öffentliche Klinik, die dabei immer ärmer wird. Es ist wie bei den Banken: Die Gewinne werden privatisiert und die Verluste sozialisiert.

Wer nicht kostendeckend arbeitet, kämpft im DRG-System ums Überleben. 2003 prognostizierte Karl Lauterbach, damals im Institut für Gesundheitsökonomie, bis 2010 werde jede vierte Klinik von Fusion, Verkauf oder Schließung betroffen sein. Tatsächlich hat sich zwischen 2004 und 2010 die Zahl der Krankenhäuser von 2166 auf 2064 reduziert; die Zahl der Kliniken in privater Trägerschaft ist von 444 auf 570 gestiegen.  

Gemeinnützige Krankenhaus, Stadt, Unfallchirurg

Vor etwa sieben Jahren hörte ich das Wort zum ersten Mal: Zielleistungsvereinbarungen. Das sind Bonusverträge, wie sie unser Haus damals leitenden Ärzten anbot. Dabei wird ein Teil des Gehaltes – etwa zehn Prozent – vom Erreichen eines bestimmten Ziels abhängig gemacht. Ich bin Unfallchirurg, und mein Ziel sollte der Aufbau einer Ambulanz sein. Ich unterschrieb.

Vier Jahre später hatte ich wieder einen Termin beim Geschäftsführer. Diesmal hatte er ein anderes Ziel vorgesehen: Am Jahresende würde ich 5.000 Euro bekommen, wenn ich dafür sorgte, dass die Zahl der »Case-Mix-Punkte« in meinem Bereich – der Wirbelsäulenchirurgie – jährlich um zwei Prozent steigt. (Im DRG-System gibt es für jede therapeutische Maßnahme eine bestimmte Punktezahl, aus der sich die Summe errechnet, die das Krankenhaus von der Kasse bekommt.) Ich sagte, dass ich keinen Sinn darin sähe, einen solchen Vertrag zu unterschreiben, weil ich weder die Zahl der Patienten noch ihre Krankheiten oder ihre Therapien beeinflussen könne, lehnte dankend ab und ging.

Allerdings haben schätzungsweise 80 Prozent der Chef- und Oberärzte in meinem Krankenhaus eine derartige Zielleistungsvereinbarung unterschrieben. Konkret heißt das, dass sie jedes Jahr entweder mehr Patienten brauchen oder mehr Diagnosen stellen müssen, die viele Punkte bringen.

Eine extrem punkteträchtige Operation ist zum Beispiel die Vertebroplastie, das Einspritzen von Knochenzement in die Wirbelsäule. Sie wird vor allem bei älteren Patientinnen mit osteoporotischen Brüchen gemacht. Die Operation ist eigentlich nur dann notwendig, wenn die Wirbelkörper stark deformiert sind oder eine konservative Behandlung nichts gebracht hat. Andernfalls helfen Schmerzmittel und Krankengymnastik ebenso gut. Allerdings gibt es dafür kaum Punkte. Die Risiken einer Operation trägt der Patient. Der Zement kann die Nerven schädigen; es kann zu Infektionen kommen. Sicher ist: Man sollte keinen Menschen einer Operation aussetzen, wenn man dasselbe Ergebnis mit Krankengymnastik erreichen kann.

Einmal pro Woche gibt es auf unserer Station eine Röntgenkonferenz, bei der alle Operationen besprochen werden. Ein Kollege stellte eine Patientin vor, die zur Vertebroplastie vorgesehen war. Es war eine 70-jährige Dame, die seit 48 Stunden im Haus war und seit sieben Tagen Rückenschmerzen hatte. Keiner hatte versucht, sie konservativ zu behandeln. Akute Gefahr drohte nicht. Ich fand die Operation verfrüht.

»Ist die vorbehandelt?«, fragte ich. 

»Nein«, sagte der Kollege, »aber sie hat starke Schmerzen und wünscht den Eingriff.«

Juristisch ist er damit auf der sicheren Seite. Würde er die Frau mit Schmerzmitteln und Krankengymnastik behandeln und anschließend fragen, ob sie sich operieren lassen wolle, würde sie erfahrungsgemäß ablehnen.

Aber das sagte ich nicht. Es hat keinen Sinn, eine Grundsatzdiskussion vom Zaun zu brechen. DRG-Punkte sammeln ist die höchste Maxime unseres Hauses, und viele Entscheidungsträger haben sich ihr per Bonusvertrag unterworfen. Mit den Verträgen hat sich auch die Stimmung in den Konferenzen geändert. Die meisten haben sich daran gewöhnt, dass in dieser Grauzone, in der es auch für die unsinnigste Indikation eine Studie gibt, manchmal medizinisch fragwürdige Entscheidungen getroffen werden. Ich glaube, den jüngeren Kollegen fällt das gar nicht mehr auf. Sie kennen es ja nicht anders.