»Machen wir sie palliativ«, sagt der Chef. Finanziell ist sie für uns uninteressant geworden, nun darf sie in Ruhe sterben.

Kurz darauf verlasse ich die Klinik. 

Abdominalchirurgisches Zentrum, Großstadt, Oberarzt

Als 2003 die Fallpauschalen eingeführt wurden, lautete einer der Hauptgründe, so könnten komplizierte intensivmedizinische Behandlungen adäquat honoriert werden. Eine solche Operation ist beispielsweise die Totale Duodenpankreatektomie, auch Whipple genannt. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist sie die einzige Chance auf Heilung. Es ist beinahe ein Ausweiden des Oberbauches. Oft werden dabei Magen, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarm entfernt. Die Belastungen sind hoch. Aber wenn die Operation glückt, können die Patienten mit leichten Einschränkungen Monate oder Jahre weiterleben. Einige wenige werden sogar geheilt. Als ich Oberarzt für Intensivmedizin wurde, vor 20 Jahren, haben Chirurgen diese und andere große Operationen nur bei denen gemacht, die sie aushalten: Menschen unter 70. Dann wurde die Altersgrenze immer weiter nach oben gesetzt. Hinzu kommt, dass die intensivmedizinische Behandlung nach solchen Eingriffen im DRG-System sehr hoch bewertet ist. Wirtschaftlich lohnt sich die Sache also.

Ein typischer Verlauf bei Menschen über 75 sieht so aus: Der Patient wird operiert. Mit Glück kann er nach der Operation alleine atmen und seinen Angehörigen noch einmal in die Augen blicken. Aber spätestens nach zwei, drei Tagen entzündet sich eine der vielen Nähte, die im Bauch gemacht wurden, und es tritt Dünndarmflüssigkeit oder Gallenflüssigkeit in den Bauchraum aus, was wiederum eine Bauchfellentzündung verursacht, die bei älteren Patienten häufig zu Blutvergiftung und Organversagen führt. 80 Prozent erwachen danach nicht mehr aus dem künstlichen Koma, in das wir sie versetzen müssen. So liegen und leiden diese Menschen dann oft wochenlang auf der Intensivstation. Weder sie noch ihre Familien wurden darauf vorbereitet. Auch für die Ärzte und Schwestern auf der Station ist es ungeheuer belastend, solche Verläufe zu begleiten.

Die Indikation stellen die Operateure. Sie sehen die Patienten sechs Stunden im OP. Von der Qual, die dann folgt, wollen sie nichts wissen. Manchmal wird in den gemeinsamen Schmerzkonferenzen darüber diskutiert. Es gibt viele, die denken, dass sie damit den Menschen nicht mehr gerecht werden, und die dieses System, das abwechselnd medizinisch und wirtschaftlich argumentiert, verdammen. Aber es gibt auch die, die es stützen, und das sind in der Regel die Entscheidungsträger. Wenn jemand sagt, lass gut sein, der Mann ist alt, er hat sein Leben gelebt, machen wir eine schonende Schmerztherapie, statt ihm die letzten zwei Jahre radikal zu verkürzen, sagen sie: Die Whipple ist aber nach der Leitlinie die einzige Heilungschance. Das trifft zu: bei 60-Jährigen. Aber ich kenne keinen Patienten über 80, der sich von einer derart verstümmelnden Operation auch nur annähernd erholt hätte.

Als in der Schweiz über die Einführung des DRG-Systems diskutiert wurde, meldete sich der Volkswirtschaftsprofessor Mathias Binswanger zu Wort. Er beschreibt in seinem Buch »Sinnlose Wettbewerbe«, wie in Bereichen der Gesellschaft, in denen es keinen Markt gibt, künstliche Wettbewerbe inszeniert werden. In der Hoffnung auf Effizienz würden Qualitätskennzahlen definiert, die aber an den Bedürfnissen der Kunden vorbeigingen. Das führe zu perversen Anreizen, die absurde Resultate ergäben und die Motivation von Mitarbeitern zerstörten, die mit Fleiß und Akribie messbare Dinge produzierten, die keiner brauche. Binswanger bezweifelt sogar, dass durch die Einführung von Wettbewerbskriterien im Gesundheitssystem Kosten gespart würden. Diese würden oft nur in das nächstgrößere System verlagert: von der Klinik in Rehabilitationszentren und in den ambulanten Bereich; von der Kranken- in die Pflegeversicherung.

Kreiskrankenhaus, Land, Assistenzarzt, ein Paar Monate später

Die alte Dame ist vor ein paar Tagen die Treppe heruntergefallen und hat sich einen Brustwirbel gebrochen. Sie ist schon über 80. Trotz ihres Alters versorgt sie immer noch ihren geistig behinderten Sohn, »meinen Bub«, wie sie sagt; der Bub dürfte um die 60 sein. Ich habe gestern nur kurz ihre Akte angeschaut und sie begrüßt; untersucht habe ich sie noch nicht. Sicher hat sie jede Menge Fragen. Es ist 17 Uhr, eigentlich Dienstschluss. Wenn ich jetzt in ihr Zimmer ginge, würde das ein längeres Gespräch nach sich ziehen. Ich könnte sie sicher ein bisschen trösten und beruhigen: Es gibt gute Chancen, dass sie wieder voll mobil wird, wir könnten über die Sozialstation eine Kurzzeitpflege für den Sohn in die Wege leiten. Schön wäre das: Die Patientin würde besser schlafen, und ich würde zufrieden nach Hause gehen. Stattdessen mache ich Qualitätsmanagement. Für jede Lungenentzündung, jeden Schlaganfall, jeden Herzkatheter müssen endlos Formulare am Computer ausgefüllt werden. Als ich neulich eine ironische Bemerkung darüber gemacht habe, wurde ich vom Oberarzt angeblafft: Das sei ganz wichtig für die Prozessoptimierung, eine Investition in die zukünftige Behandlungsqualität. Diese Frau braucht nur meine Zeit, Fürsorge und ein bisschen soliden Sachverstand; alles Dinge, die die Verwaltung nicht interessieren, weil man sie nicht standardisieren und abrechnen kann. Aber ich habe mir abgewöhnt, das zu kritisieren. So wie ich es auch keinem Kollegen erzählt habe, dass ich neulich in der Zeitung gesehen habe, dass die Schlaganfallpatientin, die das Pech hatte, nachts in unserem Haus behandelt zu werden, jetzt gestorben ist.