ZEIT: Haben Sie auch schon selbst Entscheidungen getroffen, von denen Sie sagen würden: Da hab ich mich zu sehr von ökonomischen Kriterien leiten lassen?

Brandenburg: Ganz ehrlich? Ja, das ist so. Ich würde allerdings für mich und die meisten meiner Kollegen in Anspruch nehmen, dass das ausschließlich in Bereichen passiert ist, wo es dem Patienten nicht geschadet hat. Im Rettungswesen, das ist ein offenes Geheimnis, ist der Großteil der Fahrten völlig unsinnig. Trotzdem wird der Patient fast immer transportiert. Warum? Weil es Geld gibt. Der Rettungsdienst hat nach meiner Erfahrung meist die klare Order vom Wachleiter: Wenn ihr dahin fahrt, nehmt ihr den mit.

Michael Scheele: Ein anderes Beispiel: Ein Kreißsaal ist irgendwann mal überlastet. Wenn das Krankenhaus dennoch weitere Schwangere annimmt, hat das oft auch einen ökonomischen Hintergrund. Es kam zum Beispiel schon vor, dass Zwillinge auf der Station im Badezimmer zur Welt kamen. Natürlich steht dort nicht das ganze Equipment eines Kreißsaals zur Verfügung. Da kämpft man als Chefarzt ständig mit der Grenze: Was ist wirklich nicht mehr verantwortbar, und was müssen wir machen? Wir brauchen schließlich Geburten.

Wiesing: Das ist sicher nicht schön, Herr Scheele, aber wir müssen uns auch darüber im Klaren sein, dass die Mehrheit der Weltbevölkerung froh wäre, wenn sie überhaupt so ein Badezimmer hätte. Also, da wäre ich etwas zurückhaltender. Aber dass laut der Techniker Krankenkasse 80 Prozent der Rückenoperationen überflüssig sind: Das ist für mich ein Skandal. Oder dass es mittlerweile eine Gruppe von ehemaligen Knieoperateuren gibt, die sich zusammengeschlossen haben, um Patienten eine Zweitmeinung zu geben, weil sie finden, es werde zu viel am Knie operiert: Das ist doch genauso gut ein Skandal. Ebenso, dass wir in Europa die größte Dichte an Herzkathetern haben, aber nicht herzgesünder sind.

Sänger: Ich denke jedenfalls, dass man sich, wenn man ein Krankenhaus betritt, darüber im Klaren sein muss, dass die medizinischen Entscheidungen der Ärzte von ökonomischen Gesichtspunkten beeinflusst sein können. Als Patient kann ich nicht ohne Weiteres davon ausgehen, dass die Entscheidung so ausfällt, wie es für mich das Beste wäre.

ZEIT: Warum machen Sie als Ärzte da mit? Keiner kann Sie zwingen, unnötige Behandlungen vorzunehmen...

Stüwe: Ich bin seit 1965 in deutschen Krankenhäusern tätig, insofern überblicke ich viele Jahre. Die Einführung der Fallpauschalen im Jahr 2003 war für mich tatsächlich der Wendepunkt. In einer mir bekannten Klinik wurde damals beispielsweise ein neuer Operationstrakt eingerichtet, der sollte sich natürlich rentieren. Da setzen sich dann die Ökonomen hin und rechnen aus: Wenn man pro Tag etwa 35 Gallen operiert, dann ist der neue Trakt rentabel. Das wird auch den Ärzten so kommuniziert. Damit beginnt der Konflikt zwischen Ökonomie und Medizin. Denn Gallen wachsen ja nicht auf Bäumen. Die Folge: Unklare Oberbauchbeschwerden bei vorhandenem Gallenstein führen dann eben etwas schneller zur Operation.

ZEIT: Aber irgendjemand muss ja die Indikation stellen. Wie bringt man Ärzte dazu?

Brandenburg: Sagen wir, eine Klinik hat sich gerade zum Darmexzellenzzentrum erklärt. Der Chefarzt weiß: Er muss jetzt soundso viele Betten mit Patienten zur stationären Darmspiegelung belegen. Der Oberarzt kennt die Zielzahlen, und der Assistent erfährt vom Oberarzt, was gewünscht wird. Unter vier Augen wird klar gesprochen. Dann heißt es: Hör zu, wir haben hier Vorgaben, wir brauchen X-hundert Darmspiegelungen, die müssen reinkommen. Der Assistent weiß auch: Wenn ich dem Oberarzt noch einen Patienten zuspiele, steigen meine Chancen, dass ich die Untersuchung machen darf, die ich für meine Weiterbildung brauche. Und weil man eine Problematik meistens unterschiedlich deuten kann, tendiert man vielleicht zu einer invasiven Diagnostik, die man in manchen Fällen auch durch Abwarten und Beobachten hätte lösen können. Dabei ist die Prozedur der Darmspiegelung nicht ohne: In zwei von tausend Fällen wird dabei der Darm perforiert. Ohne dass die Klinikleitung in dem konkreten Fall den Eingriff angeordnet hätte.

Wiesing: Genau, Herr Brandenburg, das ist ganz wichtig. Kaum ein Geschäftsführer ist so töricht, zum Arzt zu gehen und sich direkt in medizinische Entscheidungen einzumischen.

Scheele: Einspruch. Es gibt Klinikdirektoren, die machen das. Ich kenne Beispiele, da staunen Sie.

Wiesing: Was ich sagen will, ist, dass das in der Regel subtil läuft. Zumal jeder Mitarbeiter ja selbst am Fortbestand des Krankenhauses interessiert ist.

Scheele: Das stimmt. Die Angst, das Haus könnte schließen, ist bei den Mitarbeitern allgegenwärtig. Wenn die Leistungszahlen sinken, dann wird das deutlich kommuniziert: Wir haben die Planzahlen nicht erreicht. Wenn das so weitergeht, müssen wir die Mittel kürzen.

Wiesing: Aber da muss man auch Ross und Reiter benennen. Jeder weiß, dass wir zu viele Krankenhäuser in Deutschland haben. Jeder weiß, dass wir einen Überlebenswettbewerb haben, der nicht über den medizinischen Nutzen läuft, sondern darüber, wer schwarze Zahlen schreibt. Das heißt: Die Häuser, die sich halten, sind nicht die guten, nicht die notwendigen, sondern die finanziell erfolgreichen. Die Politik wagt es aber nicht, inhaltlich einzugreifen, sondern sie macht einen Überlebenswettbewerb über Rentabilität. Das ist der politische Hauptgrund. Das geht beim Bürgermeister los, der nicht wiedergewählt wird, wenn er sein Krankenhaus schließt. Und das hört bei den Wählern auf, die vor Ort behandelt werden wollen.

Brandenburg: Aber wir sind ja nun mal alle nicht aus der Politik, und die Frage ist doch: Warum machen wir es mit? Warum halten die Ärzte alle die Klappe?

Scheele: So einfach ist das nicht.

ZEIT: Wieso nicht?