Seit ihrem 20. Lebensjahr arbeitet Anna Vogel (Name geändert). Als Erzieherin, als Tischlerin, dann wieder als Erzieherin. Seit ihrem 20. Lebensjahr kämpft Anna Vogel auch immer wieder mit den Stimmen. Sie geben ihr zu verstehen, dass sie auf dieser Welt nichts zu suchen hat. Vogel ist an einer schizophrenen Psychose erkrankt. Sie hat mehrmals versucht, sich umzubringen. Aber Anna Vogel ist noch da. Heute ist sie 56 Jahre alt. "Zu arbeiten und damit Sinn über mich selbst hinaus zu stiften, das war meine Rettung", sagt sie.

"Es ist unstrittig, dass Arbeit günstige Auswirkungen auf die psychische Gesundheit schwer psychisch Erkrankter hat." So steht es in der neuen Leitlinie für psychosoziale Therapien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde.

Ein Prozent der Menschen in Deutschland ist wie Anna Vogel an einer Psychose erkrankt, fast drei Prozent leiden an einer chronischen Depression und fünf Prozent an einer schweren Angststörung – das sind insgesamt fast 6,5 Millionen Menschen. Viele der Betroffenen wollen arbeiten. Doch nur knapp sechs Prozent der Menschen mit einer psychischen Erkrankung haben eine Vollzeitstelle.

Dabei ist die Inklusion, die Integration Behinderter im Alltag wie im Arbeitsleben, von den Vereinten Nationen zum Menschenrecht erklärt worden: Für Rollstuhlfahrer werden Rampen und Fahrstühle gebaut, Schulen müssen bald behinderten Kindern genauso offenstehen wie nicht behinderten.

Das Recht auf Inklusion gilt auch für psychisch Kranke. Aber mit der Umsetzung hapert es. Zwar wurde die Psychiatrie Anfang der achtziger Jahre geöffnet, die Patienten sollten in Tageskliniken und Wohngruppen behandelt und in das Alltagsleben integriert werden. Der erste Schritt gelang – der zweite nicht. Es entstanden Arbeitseinrichtungen für psychisch Kranke, Wohneinrichtungen für psychisch Kranke, Freizeiteinrichtungen für psychisch Kranke. "Aus der Gemeindepsychiatrie ist eine Psychiatriegemeinde geworden", sagt der Medizinsoziologe Dirk Richter.

Das allgemeine Misstrauen gegenüber psychisch kranken Menschen ist der Grund dafür, dass diese Parallelwelt sich so hartnäckig hält. Hinter dem Misstrauen verbirgt sich eine ganz grundsätzliche Frage: Was ist normal, was verrückt? Innerhalb der Psychiatrie wird das gerade heftig diskutiert, Anlass ist die fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kurz DSM-V. Darin versuchen amerikanische Psychotherapeuten, die Grenze zwischen normalem menschlichem Verhalten und behandlungsbedürftiger Krankheit zu definieren. Doch viele Psychologen und Psychiater gewinnen mehr und mehr die Einsicht, dass es keine klare Grenze gibt – sondern ein breites Spektrum zwischen krank und gesund, verrückt und normal. Im Alltag kommt diese Erkenntnis jedoch nur langsam an.

Wie also könnte eine Rampe für psychisch Kranke aussehen, wie ein Lift für Menschen mit Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen?

Die Krankheit

Als Anna Vogel zum ersten Mal in die Psychiatrie kam, war sie 13 Jahre alt. Sie hatte mehrmals versucht, sich das Leben zu nehmen. Die Psychiater diagnostizierten eine Psychose, gaben ihr starke Medikamente und sagten, sie werde ihr Leben lang krank bleiben. "Da ist in mir das Gefühl entstanden, ich würde nie dazugehören."

Eine schizophrene Psychose ist eine der gravierendsten psychischen Krankheiten; sie macht es den Betroffenen besonders schwer, am Leben teilzuhaben. Doch Psychosen sind vielgestaltig – wie die meisten psychischen Erkrankungen. Manche Erkrankte sind zwischen den Schüben nahezu beschwerdefrei, und viele haben Techniken entwickelt, um mit ihrer Krankheit zu leben.

Die Macht des Stigmas

Die amerikanische Juristin und Psychologin Elyn Saks hat untersucht, warum es einige Menschen mit Psychosen schaffen, selbstbestimmt zu leben. Dazu hat sie Betroffene befragt: Studenten, Manager, Techniker, Ärzte, Rechtsanwälte, Psychologen. Einige hinterfragen ihre Wahnvorstellungen systematisch, viele kontrollieren die Sinneseindrücke, die auf sie einstürzen (etwa durch den Blick auf kahle Wände oder das Hören leiser Musik), die meisten haben herausgefunden, was ihre Symptome hervorruft, und versuchen, diese Auslöser zu vermeiden, zum Beispiel Stress durch Reisen. "Aber die Technik, die die allermeisten nannten, war Arbeit", sagt Saks. Sie lenke von den Symptomen ab und gebe Selbstbewusstsein. Die Professorin kann das gut beurteilen: Sie leidet selbst an einer Psychose, seit mehr als 30 Jahren. "Meine wissenschaftliche Arbeit hat mich gerettet", sagt sie. "Sie hält das verrückte Zeug an der Peripherie."

Der Mangel an Zutrauen

Hätte Elyn Saks vor 30 Jahren auf den Rat ihrer Ärzte gehört, säße sie heute an einer Kasse im Supermarkt. Stattdessen sitzt sie auf einem Lehrstuhl an der Gould School of Law der University of Southern California. Sie war die Beste ihres Jahrgangs in Oxford und Yale. Und sie hat ein eigenes Institut gegründet, das Saks Institute for Mental Health Law, Policy, and Ethics. "Die Ärzte sagten mir damals, ich solle meine Erwartungen herunterschrauben. Das war ein schlechter Rat. Große Ziele zu haben, das hat mir geholfen."

Immer noch trauen Ärzte, Arbeitgeber, auch Angehörige psychisch Kranken wenig zu. "Menschen mit Psychosen sind wesentlich rehabilitationsfähiger, als wir lange gedacht haben", sagt Peter Falkai, Direktor der Uni-Klinik für Psychiatrie und Psychologie in München. Mehr Zutrauen, auch von Arbeitgebern, könnte den Betroffenen nicht nur zu einem selbstbestimmten Leben verhelfen, sondern auch Selbstvertrauen geben. "Viele glauben nicht mehr daran, dass sie es schaffen können", sagt Falkai. "Das ist wie bei einem Arbeiterkind, das immer nur hört, es sei höchstens für eine Bäckerlehre geeignet."

Anna Vogel hat früh erkannt, dass Arbeit hilft. "Verantwortung zu übernehmen und ein Teil der Gesellschaft zu sein hat mein Selbstbewusstsein gestärkt", sagt sie. "Auch in meinen kritischsten Phasen habe ich so lange wie möglich gearbeitet." Sie hatte Glück: Gerade in einer besonders schwierigen Zeit fand sie Therapeuten, die sie unterstützten. Vier Jahre lang war sie am Uni-Klinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) in ambulanter Behandlung. "Die Psychologen dort haben mich sehr gut beraten, ob ich in meinem jeweiligen Zustand noch arbeiten kann", erzählt Vogel. "Das war für mich eine ganz wichtige Kontrolle. Ich wollte ja die Menschen, mit denen ich gearbeitet habe, nicht in Gefahr bringen."

Das Stigma

Wenn Anna Vogel von ihren Jahrzehnten mit der Psychose erzählt, wirkt sie klar in der Beurteilung ihrer selbst und nachsichtig mit anderen, immer um Ausgewogenheit bemüht. Dann wird sie plötzlich laut: "Man kann nicht sagen, dass man eine Psychose hat, nicht im Beruf. Über eine Depression kann man sprechen, über eine Psychose nicht."

Das ist auch das Ergebnis der Forschung von Georg Schomerus von der Uni-Klinik Greifswald. Zwei Dinge schrecken viele Menschen: dass psychisch Kranke gefährlich sein könnten und dass sie unberechenbar oder schlicht anders seien. Die erste Sorge kann Schomerus entkräften: "Studien zeigen, dass die tatsächliche Gefährdung viel geringer ist, als die Bevölkerung annimmt. Im Einzelfall besteht die größte Gefahr für die Betroffenen selbst und für ihr unmittelbares Umfeld, von einer allgemeinen Gefahr kann aber wirklich keine Rede sein."

Das Unbehagen gegenüber dem Andersartigen ist dagegen viel schwieriger zu vertreiben. Aufklärung hilft nicht immer: Seit psychische Krankheiten vermehrt biologisch erklärt werden können, hat sich die Stigmatisierung von Menschen mit Psychosen sogar verschlimmert, hat Schomerus herausgefunden. Offenbar verstärke sich der Eindruck, dass es unabänderliche Unterschiede zwischen "Verrückten" und "Normalen" gebe. "Stigma ist keine Kopfsache; was hilft, ist nicht Wissen, sondern sind Erfahrung und Begegnung."

Das zeigt auch eine Befragung der Psychologin Sofie Stadler: Menschen, die alltägliche Kontakte zu psychisch Kranken hatten, waren ihnen gegenüber deutlich positiver eingestellt. Doch solche Kontakte sind selten, wenn die Betroffenen entweder in der Parallelwelt der Psychiatriegemeinde verschwinden oder sich aus Angst vor Stigmatisierung zurückziehen.

Die Macht des Stigmas ist auch davon abhängig, was wir für gesund halten und was für krank – und wie wichtig wir diese Unterscheidung finden. "Früher habe ich gedacht, man ist gesund, wenn man so ist wie die anderen", sagt Anna Vogel. "Inzwischen bin ich sehr einverstanden mit meinem Leben, es ist meine Antwort auf meine Möglichkeiten." Sie benutze die Begriffe "gesund" und "krank" nicht mehr. Niemand sei "nur gesund oder nur krank".

Die Psychiaterin Sandra Dehning, die an der Münchner Uni-Klinik eine Tagesklinik leitet, sieht das ähnlich: "Wenn sich mehr Menschen klarmachen würden, dass es keine deutliche Trennung zwischen gesund und krank gibt, sondern ein ganzes Spektrum, dann würden psychisch Kranke vielleicht weniger stigmatisiert", sagt sie. "Tatsächlich kennt jeder das eine oder andere Symptom einer Psychose."

Zuerst die Stelle oder das Coaching?

Dass viele Menschen in Denkfallen tappen, aus denen im Extremfall psychotische Symptome, zum Beispiel Wahnideen, entstehen können, nutzt Steffen Moritz vom UKE für die Therapie. Im sogenannten metakognitiven Training, das er für Psychosepatienten entwickelt hat, erklärt der Psychologe zunächst, wie Denkverzerrungen funktionieren. Zum Beispiel an verbreiteten "Mini-Wahnideen": Die Mondlandung sei bloß vorgetäuscht gewesen, Paul McCartney sei nach einem Unfall durch einen Doppelgänger ersetzt worden. Erst dann geht Moritz die krankhaften Ausprägungen an. "Diese Normalisierung entspannt die Kranken." Womöglich funktioniert das auch andersherum: Die Hinweise auf die Normalität des Wahns könnten auch die Gesunden entspannen. Das könnte dann der Anfang für ein verständnisvolleres Miteinander sein: Toleranz.

Das Reha-System

Sie habe großes Glück gehabt, sagt Anna Vogel. Vor allem hatte sie oft ein gutes Gespür dafür, welche Beschäftigung ihr guttun würde. Als ihr die Arbeit mit Jugendlichen zu viel wurde, entdeckte sie das Handwerken mit Holz. Da konnte sie anpacken, das gab Halt. Nach ein paar Jahren wurde klar, dass es in der Werkstatt für sie nicht weitergehen würde: Sie besaß weder viel Sinn für Design noch ausgeprägte Körperkräfte. Sie bewarb sich wieder als Erzieherin. Ausgerechnet eine gemeinnützige Stiftung für Menschen mit Behinderung traute ihr diesen Job zunächst nicht zu. "Das war relativ irre, eigentlich total verrückt", sagt Vogel. Schließlich sprach sich eine Bereichsleiterin für sie aus – weil sie sich an die Tischlerin Anna Vogel erinnerte: Die hatte ihr einmal ein Regal gebaut, pünktlich und passend.

Viel zu oft hängt es von glücklichen Fügungen ab, ob ein Mensch mit einer psychischen Krankheit eine erfüllende Tätigkeit findet. Die allermeisten Programme funktionieren nach dem Prinzip first train then place: erst in einer geschützten Einrichtung ausbilden, dann auf dem regulären Arbeitsmarkt unterbringen. "Es bringt wenig, jemanden in ein Reha-Zentrum auf der grünen Wiese zu schicken und zu hoffen, dass der schon irgendwas lernt", sagt Psychiater Falkai. "Da wird einer in die Holzverarbeitung gesteckt, und hinterher sagt er: 'Ich hatte eigentlich noch nie Bock auf Holz.' Wir sollten die Betroffenen öfter fragen, was sie selbst eigentlich wollen."

In den USA versucht man es schon seit den achtziger Jahren genau andersherum: Die Patienten bekommen früh einen Platz auf dem freien Arbeitsmarkt und werden dort von Job-Coaches unterstützt. Ein mindestens doppelt so hoher Anteil der Teilnehmer solcher Supported-Employment-Programme hat später einen regulären Arbeitsplatz, verglichen mit Patienten, die ein berufsvorbereitendes Training erhalten hatten.

So also könnte die Rampe aussehen, die psychisch Kranken den Weg in den Alltag ebnet. Beschrieben wird sie auch in der neuen Leitlinie für psychosoziale Therapien: "Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (sollten) ausgebaut werden." Doch bisher gibt es nur Modellprojekte. Und das werde sich so schnell nicht ändern, sagt der Medizinsoziologe Dirk Richter von der Fachhochschule Bern: "Das deutsche Sozialrecht ist darauf nicht ausgerichtet. Es gibt zwar solche Möglichkeiten, aber bisher nur für geistig Behinderte, nicht für psychisch Kranke." Statt Arbeit gibt es für die Betroffenen meist eine Rente. "Das ist der beste Weg, jemanden nicht zu rehabilitieren", sagt Peter Falkai.

Anna Vogel hilft inzwischen anderen Menschen, die mit einer Psychose kämpfen. Sie arbeitet als Peer-Beraterin in einer Hamburger Klinik. "Ich wollte mich selbst rehabilitieren, meine Verstörung anders verstehen, nicht mehr als Minderwertigkeit." Deshalb fing sie mit 52 Jahren noch einmal etwas ganz Neues an und machte die EX-IN-Ausbildung. EX IN ist ein Projekt für Menschen, die mit ihrer Erfahrung aus psychischen Krisen andere unterstützen wollen. "Ich muss mich nicht mehr verstecken, und ich kann in ganz existenziellen Fragen hilfreich sein", sagt Anna Vogel. Die Stelle in der Peer-Beratung hat sie wegen, nicht trotz ihrer Psychose bekommen.

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