Zu schüchtern? Ab zum Arzt! – Seite 1

DIE ZEIT: Angenommen, ich liefe jetzt rot an und brächte kaum meine Frage heraus. Wäre ich dann bei Ihnen richtig?

Daniel Hell: Es kommt darauf an, wie sehr Sie darunter leiden würden. Wenn Sie das, was Sie im Innersten tun und sagen wollen, so nicht mehr umsetzen können, dann muss man sich fragen: Hat das einen Krankheitswert, der nach einer Behandlung ruft?

ZEIT: Man könnte sich auch fragen, seit wann man wegen Schüchternheit eigentlich zum Arzt rennt.

Hell: Das hat in den frühen achtziger Jahren begonnen. Im Amerikanischen spricht man seither von SAD, Social Anxiety Disorder, im Deutschen von Sozialen Phobien. Wir haben es also mit einem sehr modernen Krankheitsbild zu tun. In traditionellen Umgebungen, wo das Leben in immer gleichen Bahnen und unter nahen Bekannten verlief, spielte die Schüchternheit natürlich eine geringere Rolle.

ZEIT: Wer schüchtern ist, könnte heute vermehrt solche geregelten Bahnen aufsuchen. Ich bin mal einem sehr schüchternen Menschen im Finanzamt begegnet, er war Steuerprüfer und schien sich zwischen all den Papieren ganz wohlzufühlen.

Hell: Insgesamt sind aber die Nischen in der Arbeitswelt stark am Schwinden. Überall regiert Teamarbeit, Offenheit, Transparenz. Dazu kommen die Maßnahmen des New Managements: Mitarbeiter sollen sich stets weiterentwickeln, sich neuen Aufgaben und Projekten zuwenden, flexibel sein und werden dann in ihrer Performance evaluiert. Schüchternheit wird erst in diesem kulturellen Kontext zum verbreiteten Problem. Wer schüchtern ist, stellt sich sehr ungern einer unbekannten Gemeinschaft. Der fühlt sich sofort beobachtet, bewertet und deklassiert.

ZEIT: Als Antwort darauf hält die Pharmaindustrie Tranquilizer und Betablocker bereit. Helfen die?

Hell: Tranquilizer nehmen Ihnen die Angst vor der Demütigung und der Scham. Das ist aber heikel, weil Sie dann zunehmend mehr dieser Medikamente nehmen müssen, um die gewünschte Wirkung zu erlangen. Vor allem aber bewegen Sie sich mit Tranquilizern immer auf der Ebene der Symptombehandlung.

ZEIT: Was ist daran so falsch?

Hell: Erst mal müssen wir schauen, wer daran ein Interesse hat. Das sind unter anderem die Pharmafirmen. Der englische Psychiater David Healy hat angesichts der jüngeren Psychiatrie-Geschichte pointiert gesagt: Die Pharmafirmen würden nicht nur den Schlüssel produzieren, der die Krankheit behandelt, sondern auch gleich das passende Schloss mitliefern. Man entdeckt erst das Medikament und beeinflusst dann über psychiatrische Gremien die Diagnose! Das war bei den Sozialen Phobien und schon früher bei der Depression der Fall. Als Nächstes springen die Versicherungen auf: Die wollen Störungen am effektivsten und wirtschaftlichsten behandelt wissen und sichtbare Erfolge vorgelegt bekommen.

ZEIT: Und die Patienten?

Hell: Sie haben sich auch auf die Symptom-Diagnostik eingestellt. Das hat immerhin die Schamgrenze abgebaut, die früher den Gang zum Psychiater erschwert hat: Jetzt steht nicht mehr der ganze Mensch zur Debatte, sondern ein isolierbares Problem. Andererseits ist auch der Leistungs- und Optimierungsdruck gewachsen: Man sucht sich deshalb heute viel schneller Hilfe und oft auch eine möglichst symptomorientierte Therapie, die Effizienzsteigerung und Leidensverminderung ermöglicht. Das läuft dann so ab wie in einer Reparaturwerkstatt.

"Aus dem früheren 'Du sollst' ist ein 'Du kannst' geworden"

ZEIT:Psychiatrie ist halt was für alle geworden. Man könnte auch sagen, sie hat sich demokratisiert.

Hell: Mit ambivalenten Folgen. Zunächst standen in der Psychiatrie ja nur schwerste Störungen im Vordergrund, etwa schwere manische, depressive und psychotische Zustände. Diese waren schon immer bekannt, nur wurden diese Zustände im Mittelalter nicht als Krankheiten gesehen, sondern als Einwirkungen von Dämonen. Psychose war früher Besessenheit, Depression war Melancholie oder auch Acedia, die Todsünde Trägheit. Die Moderne hat diese Vorstellungen säkularisiert und entdämonisiert. Jetzt sprechen wir von Pathologien, also Krankheiten oder Störungen ...

ZEIT: ... die behoben werden müssen ...

Hell: ... um Leiden zu beseitigen, damit Leistung wieder möglich wird. Wir sind erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts zur Vorstellung gelangt, dass alles, was mit Leiden einhergeht, auch gemäß der WHO, Krankheitswert hat. Die Ausweitung der Krankheitsfälle lässt sich statistisch erfassen: 1970 waren 180 Diagnosen im amerikanischen Klassifikationssystem DSM aufgelistet. Jetzt sind es 400 Diagnosen. Diese Entwicklung wurde erleichtert, weil heute Rechner zur Verfügung stehen, die statistisch die Bevölkerung durchmustern und Symptommuster definieren, die auf Datensätzen beruhen.

ZEIT: Sind wir da erst am Anfang? Wenn nun noch die Big Data, das Auswerten großer digitaler Datenschätze, dazukommt: Werden wir dann eines Tages jeder auf eine individuell zugeschnittene Krankheitsdiagnose zurückgreifen können? Und einen individuell abgemischten Medikamentencocktail?

Hell: Gut möglich. Die Ausweitung ist jedenfalls jetzt schon greifbar. Anfang des 20. Jahrhunderts hat man depressive Erkrankungen bei unter einem Prozent der Bevölkerung diagnostiziert. Heute leiden 20 bis 25 Prozent an weiter gefassten Formen von Depressionen. Für die Pharmaindustrie und das Gesundheitssystem ein Segen.

ZEIT: Aber auch ein Segen für Schüchterne und Depressive! Medikamentöse Behandlung beruht doch auf dem Grundsatz, dass sich das Leiden körperlich lokalisieren lässt, dass also die Störung von einer Dysfunktion des Hirns verursacht wird. Ich müsste die Schuld nicht bei mir selbst suchen.

Hell: Ja – aber: Wie lange hilft denn diese Entschuldung? Nur so lange, wie die Krankheit kulturell stigmatisiert ist. Da kann die Hirnperspektive entlasten. Aber sie nimmt auch etwas weg.

ZEIT: Was denn?

Hell: Sie werden sich weniger damit auseinandersetzen, sind dieser Hirnstörung mehr denn je ausgeliefert und können ihr gegenüber auch resignieren. Wenn Sie die Störung hingegen in einen größeren biografischen und situativen Zusammenhang stellen, können Sie im Leiden eine Botschaft entdecken und vielleicht auch einen persönlichen Weg da heraus finden.

ZEIT: Was wäre die Botschaft von Schüchternheit?

Hell: Dahinter steht die Angst. Und Angst ist so lange zweckvoll, wie sie realistisch ist. Hätten wir kein Sensorium für Gefahr, würden wir Risiken eingehen, die häufig zu Unfällen führten. Aber wann wird Angst zur Störung? Da gibt es keine klare Grenze. Deshalb gehört es auch zur Therapie, unrealistische oder übertriebene Angst möglichst auszuhalten, um zu erfahren: Es passiert nichts.

ZEIT: Könnte man nicht auch den Schluss ziehen: Nicht ich bin gestört, sondern das System, mit all seinen Anforderungen?

Hell: Durchaus, und zwar gerade in einer Gesellschaft, die sehr stark auf Erfolg und Selbstoptimierung setzt und alle Probleme auf den Einzelnen abzuwälzen sucht. Aus dem früheren "Du sollst" ist ein "Du kannst" geworden. Wir werden dazu angehalten, ein Selbstunternehmer zu sein, das Leben im Griff zu haben und etwas zu leisten. Das kann zu Selbstausbeutung, Überforderung, Burnout und unter Umständen in eine Depression führen.

ZEIT: Wäre es dann für den Schüchternen nicht besser, zu sagen, dort, wo er Angst hat, möchte er nicht sein, anstatt sich zu verbiegen?

Hell: Das ist selten der Fall. Wenn Schüchternheit aber wirklich Ausdruck von Widerständigkeit gegenüber einem Wertsystem von Effizienz, Erfolg und Sichtbarkeit ist, dann müsste man tatsächlich sagen: Da ist was dran.

ZEIT: Damit könnte auch der Sozialen Angst wieder ein gesellschaftlicher Nutzen zugeschrieben werden. Der Psychiater würde dazu übergehen, die Schüchternen zu bestärken, weil das gesellschaftliche System sie gut gebrauchen kann: als Introvertierte, die outside the box denken.

Hell: So etwas Ähnliches spielt sich bei Autisten, die eine besondere rechnerische Begabung haben, bereits ab.

ZEIT: Wenn ich mir durch den Kopf gehen lasse, was Sie alles zur Psychiatrie gesagt haben: Druck aus der Pharmaindustrie, aus dem Gesundheitssystem oder von Patienten – sehen Sie Ihren Beruf in der Krise?

Hell: Ich glaube, irgendeinen Anpassungsdruck gibt es immer, heute nicht weniger als früher. Man kann aber diesem Druck zu widerstehen suchen und eine gewisse Spannung aushalten. Ich erlebe beispielsweise oft, dass es trotz der heutigen Symptomfixierung möglich ist, eine vielschichtigere Haltung in der Psychiatrie zu vertreten.

ZEIT: Schicken Sie manchmal Patienten zurück und sagen: Ich kann Ihnen nicht bieten, was Sie suchen? Sie müssten sich auf ganz andere Dinge einlassen?

Hell: Erst mal gilt: Der Patient gibt den Auftrag. Man hat immer auf seine Not zu schauen und darauf zu achten, was er möchte und braucht. Es geht ja nicht darum, dass ich mich als Psychiater selbst verwirkliche. Bei Schwerkranken gilt es, zunächst die größte Not, auch mit biologischen Mitteln, zu lindern. In einem nächsten Schritt kann ich versuchen, in die Tiefe zu gehen. Wenn der Patient spürt, dass der Psychiater ihn als ganzen Menschen wahrnimmt, dann ist die Chance da, über die vorliegenden Symptome und das damit verknüpfte maschinelle Denken hinauszugelangen.

ZEIT: Was aber, wenn dieses maschinelle Denken und die maschinellen Vorrichtungen uns schon in der Tiefe transformiert haben? Wenn wir schon zu weiten Teilen Mensch-Maschinen sind? Sind dann nicht Medikamente das unverzichtbare Maschinenöl des neuen Menschen?

Hell: Dass wir mittendrin sind im Maschinenzeitalter, lässt sich nicht leugnen. Darum überzeugt auch so viele Menschen die Antwort der Pharmaindustrie. Aber in der psychiatrischen Praxis wirken sich die bisherigen biologischen Fortschritte nur gering aus. Viele Psychiater diagnostizieren immer noch deskriptiv nach dem Erleben und Verhalten der Patienten. Es gibt auch vielen Studien zufolge für die meisten psychischen Störungen keine biologischen Marker, die eine Störung im Gehirn eindeutig lokalisieren könnten. Das Gehirn ist dafür viel zu komplex. Nach wie vor ist die therapeutische Beziehung zum Beispiel bei Depressionen der am besten nachgewiesene Wirkfaktor. Wir sind eben doch die alten Menschen.