Ein heiterer Tag in Berlin, im Konferenzraum türmen sich üppige Fruchttörtchen auf dem Tisch. Die Gäste langen zu wie beim Kaffeekränzchen. Die heitere Atmosphäre wird sich zwischenzeitig trüben, denn es geht an diesem Nachmittag um ernste Themen. Sollten Gesundheitswissenschaftler mit ihren Prognosen recht behalten, wird jeder zweite Babyboomer an Krebs erkranken. Mit drei Experten reden wir über neue und alte Therapien, über Hoffnungsträger und heikle Fragen: Bekommen die Deutschen zu viel Chemotherapie? Wann sollte man auf sie verzichten? Und was zählt, wenn der Krebs wiederkommt?

ZEIT Doctor: Noch immer macht die Diagnose Krebs den Menschen große Angst. Die Fachleute schwärmen nun jedoch von enormen Fortschritten in der Therapie: Barack Obama hat in seiner letzten Rede an die Nation sogar prophezeit, dass wir Krebs in naher Zukunft besiegen können. Bricht ein neues Zeitalter in der Medizin an?

Onkologe: Die Losung vom nahen Sieg über den Krebs haben die Amerikaner schon einmal ausgegeben – das war kurz nach der Mondlandung, in den siebziger Jahren. Doch davon sind wir bis heute sehr weit entfernt.

Hämatologe: Ich halte Obamas Behauptung für unrealisierbar und daher für unethisch.

ZEIT Doctor: Aber die Heilungsraten bei Krebs steigen ja seit Jahren kräftig an.

Dieser Text gehört zu ZEIT Doctor – dem neuen Ratgeber, der hilft, gesund zu bleiben.

Palliativmedizinerin: Das stimmt. Wir haben heute phänomenale Heilungsraten bei Kindern – bei etlichen Tumorarten liegen sie bei 90 Prozent.

Onkologe: Wir sind heute an vielen Stellen erfolgreicher, bei den Operationstechniken, bei Früherkennung und Vorsorge und auch beim Einsatz der Medikamente: Hodentumoren, Keimzelltumoren oder Lymphome können wir inzwischen bei einem großen Teil der Patienten heilen, und das übrigens weitgehend mit altbewährten Chemotherapeutika.

ZEIT Doctor: Um welchen Preis? Die herkömmliche Chemo hinterlässt oft einen erheblichen Flurschaden. Manch einer fürchtet die Therapie fast so sehr wie die Erkrankung selbst.

Onkologe: Es gibt in der Tat ein Riesenproblem mit Störungen am Nervensystem bei Patienten, die eine Chemo nach der Brustkrebs- oder Darmkrebsoperation bekommen. Aber es hat sich auch sehr viel geändert: durch die sogenannte supportive Therapie. Sie macht die Behandlung erträglicher und ungefährlicher. Chemotherapie vor 30 Jahren war definitiv anders als heute. Denken Sie an Cisplatin, eines der wichtigsten Chemotherapeutika überhaupt. Das ist ein reines Brechmittel gewesen, es hat die Nieren kaputt gemacht, und als es eingeführt wurde, dachte ich, oh Gott, das kann man doch nicht auf Menschen loslassen. Man hatte Patienten, die sich zwei Tage lang alle halbe Stunde erbrochen haben. Heute können wir diese Übelkeit mit Medikamenten eindämmen. Wir haben Patienten, die während der Therapie arbeiten und ein ganz normales Leben führen. Und das ist ein Erfolg der supportiven Therapie.

ZEIT Doctor: Nun heißt es, eine neue Medikamentengeneration werde die Chemotherapie ablösen. Die Fachwelt feiert die neuen Immuntherapien als revolutionären Ansatz.

Onkologe: Die Immuntherapien sind ein alter Traum der Krebsmediziner. Und es ist ja auch ein naheliegender Gedanke, das eigene Immunsystem auf den Krebs anzusetzen. Der Überlebenstrick der bösartigen Zellen besteht darin, sich zu tarnen, sodass die Körperabwehr sie nicht attackiert. Durch die neuen Mittel erkennt das Immunsystem die Krebszellen jetzt als Feinde. Aber man steht mit diesen neuen Therapien erst ganz am Anfang. Sie wirken bislang bei einigen Formen von fortgeschrittenem Krebs in Haut, Lunge und Niere und bei einer bestimmten Art von Leukämie.

ZEIT Doctor: Manche Patienten leben nun viele Jahre länger dank dieser Medikamente.

Hämatologe: Ja, aber im Schnitt sind es doch nur wenige Monate. Auch wenn es unbestreitbar deutliche Fortschritte gibt – bisher profitiert bloß eine kleine Gruppe von Patienten davon. Und wir reden hier auch nicht von endgültiger Heilung.

ZEIT Doctor: Warum sind dann so große Hoffnungen mit den neuen Immuntherapien verknüpft?

"Wie viele Etagen hat der Tod?"

Onkologe: Wir sind immer noch nicht gut gerüstet, wenn sehr häufige Krebsarten wie Darmkrebs oder Brustkrebs nach einer zunächst erfolgreichen Therapie wiederkommen. Dann bleiben vielen Patienten nur noch ein paar Jahre. Deshalb sind neue Ansätze so dringend nötig.

Hämatologe: Außerdem sind die Mittel für die Industrie extrem lukrativ. Im Augenblick liegen die Kosten der Immuntherapien etwa bei 100.000 Euro pro Patient und Jahr. Man testet sie inzwischen bei vielen Tumorarten, obwohl wir die Bedeutung des Immunsystems bislang nur bei wenigen Krebsarten wirklich verstehen.

ZEIT Doctor: Haben dieser Machbarkeitsglaube und dieser Optimismus auch etwas mit unserer westlichen Gesellschaft zu tun, mit dem heutigen Verständnis von Leben und Tod?

Palliativmedizinerin: Da könnten Sie recht haben. Manchmal denke ich, mit unserer Hochleistungsmedizin suggerieren wir, dass es den Krebstod irgendwann gar nicht mehr geben wird.

Onkologe: Wir sind eine technikgläubige Gesellschaft – wenn es kalt ist, machen wir es warm, wenn es dunkel ist, machen wir es hell, wenn es heiß ist, machen wir es kalt, alles geht. Die Akzeptanz dafür, dass etwas nicht geht, ist wenig ausgeprägt.

ZEIT Doctor: Sartre sagte einmal: "Wenn man sieht, was die heutige Medizin fertigbringt, fragt man sich unwillkürlich: Wie viele Etagen hat der Tod?" Teilen Sie diesen Eindruck?

Palliativmedizinerin: In der Palliativmedizin sehen wir heute viel kränkere Menschen und weiter fortgeschrittene Krankheitsstadien als vor zehn Jahren. Da frage ich mich schon: Müssen wir nicht kritischer überlegen, was wir den Patienten anbieten?

Wie viel Zeit bleibt mir noch? Diese Frage fürchtet jeder Arzt

ZEIT Doctor: Und womöglich auch zumuten?

Palliativmedizinerin: Ja, und auch die Prognose wird schwieriger. Wir haben immer wieder Patienten in einem weit fortgeschrittenen Stadium, die uns fragen, wie viel Zeit bleibt mir denn? Die Frage fürchtet jeder von uns. Ich warne davor, konkrete Zahlen zu nennen. Ich gebe diese Frage immer an den Patienten zurück: "Was haben Sie selbst denn für ein Gefühl? Was sagt Ihr Bauch?" Manche sagen dann: "Ein paar Jahre werde ich schon noch haben." Und dann sage ich vielleicht: "Hmm, ich könnte mir vorstellen, dass das sehr optimistisch ist ..." Oft klaffen die Einschätzungen sehr weit auseinander. Wir Ärzte sind meist schon zu optimistisch, aber die Patienten sind oft noch optimistischer. Andere hingegen haben gar nicht mal so ein schlechtes Gefühl für die Zeit – die sagen: "Ich glaube, mir bleiben nur ein paar Wochen", sie haben das aber nie jemandem erzählt. Und wenn ich dann antworte: "Ich könnte mir vorstellen, dass Sie recht haben", dann erschrecken sie oft sehr, weil ihnen jemand zum ersten Mal bestätigt, was sie spüren.

ZEIT Doctor: Wir wissen aus Studien, dass Patienten in Deutschland oft noch in den letzten Wochen ihres Lebens Therapien kriegen, die ihr Befinden stark verschlechtern. Das gilt unter Medizinern als großes Problem. Erinnern Sie sich an Fälle, bei denen Sie aus heutiger Sicht sagen, das hätten wir besser nicht mehr machen sollen?

Onkologe: Ich hatte einen Patienten, der mir etwas Schönes hinterlassen hat. Er kam mit einem fortgeschrittenen Magenkarzinom, Lebermetastasen, Bauchfellkrebs. Wir haben mit einer palliativen Chemotherapie angefangen, also einer Chemotherapie, die man anwendet, wenn keine Aussicht auf Heilung besteht, man die Krankheit aber verlangsamen oder die Beschwerden lindern will. Und nach drei Therapiezyklen hat dieser Mann eine tolle Remission gehabt. Ich war richtig stolz. Der Erfolg hat ein halbes Jahr angehalten, dann kam ein Rückfall, und wir haben wieder behandelt. Und jetzt kommt der eines Tages mit diesem Zettel hier zu mir und mit dieser Kurve drauf, die er gezeichnet hatte (hält ein Blatt Papier in die Luft). Sie zeigt: Mit zunehmendem Erfolg der Chemo hatten wir seine Lebensqualität ruiniert. Er war ein Turniertänzer, ganz akkurat, das sieht man schon an der Zeichnung. Und am Ende seiner zweiten Chemo war er fix und fertig. Wir haben zwar den Krebs kleiner bekommen, aber der Patient hatte seiner Ansicht nach wenig davon. Nach der Therapie ging seine Lebensqualitätskurve wieder nach oben. Er hat mir dieses Blatt überreicht, als ich ihn zu einer dritten Therapie überreden wollte. Ich habe das als Glücksfall empfunden, dass mir ein Patient das mal so krass mitteilt, auch wenn ich enttäuscht war. Ich hatte ihm doch helfen wollen.

Palliativmedizinerin: Das ist ein schönes Beispiel. Onkologen sind oft fixiert auf Diagnostik, Röntgenbilder, Tumormarker, Tumorgröße, die ganzen technischen Daten, aber all das muss überhaupt nicht damit korrelieren, wie sich der Patient fühlt. Ich sage manchmal zu meinen Studenten: "Es wird eine Zeit kommen, da werden Sie schneller eine Sonografie oder ein CT verordnen, als den Patienten einmal körperlich zu untersuchen." Und die Studenten sagen zu mir: "Ja, das zeigt uns schon jetzt keiner mehr."

Hämatologe: Das ist völlig aus der Mode gekommen. Die Patienten sind erstaunt, wenn man sie auffordert, den Oberkörper freizumachen.

Onkologe: Dabei ist das ein therapeutischer Akt!

"Eine Änderung des Therapieziels"

Palliativmedizinerin: In unserem perversen System wird auch noch das zwanzigste CT vergütet, aber kaum mal ein Gespräch. Das ist unser Dilemma in der Palliativmedizin. Wir sind sehr zurückhaltend und hinterfragen kritisch, was nötig ist. Aber für ein nicht gemachtes CT kriegen Sie kein Geld.

Onkologe: Das fürsorgliche Unterlassen wird nicht belohnt. Ich erinnere mich aber auch an mehrere schwierige Diskussionen mit Patienten, denen ich von einer Chemotherapie abgeraten habe. Die denken: "Jetzt lässt er mich fallen." Und wenn dann auch die ökonomischen Anreize in Richtung "Mach mal was!" drängen, kommt eine blödsinnige Situation zustande. Dann kriegen Menschen in der letzten Woche ihres Lebens noch eine Chemotherapie. Das ist immer falsch und schlechte Medizin.

Palliativmedizinerin: Studien zeigen ja, dass manche Patienten am Lebensende sogar einige Tage oder Wochen früher sterben, eben weil sie noch eine Chemo hatten. Wann hört man also auf?

Das fürsorgliche Unterlassen wird in unserem System nicht belohnt

Hämatologe: Es gibt seit einigen Jahren gute Forschungsergebnisse und klare Empfehlungen von der amerikanischen Krebsorganisation, dass manchmal der dritte oder vierte Durchgang mit jeweils anderen Chemotherapeutika schadet und man darauf verzichten sollte. Da setzt langsam ein Umdenken ein. Aber es wird nicht so systematisch überprüft wie zum Beispiel die Todesrate nach chirurgischen Eingriffen oder Probleme nach dem Einsetzen von Hüften. Und manchmal greifen auch die Patienten selbst nach dem letzten Strohhalm. Die wollen noch eine Chemo, selbst wenn die Ansprechrate nur bei zehn Prozent liegt. Wenn die Präferenz so eindeutig ist, müssen wir uns dem beugen. Es sei denn, es wäre völlig unvertretbar, dann wäre das so, als würde ich jemanden vergiften.

ZEIT Doctor: Wie geht man mit Patienten um, die weiterkämpfen wollen und die auf ein Wunder hoffen? Muss man die vor sich selber schützen?

Onkologe: Man muss erst einmal rauskriegen, was da los ist. Wenn der Patient Angst hat, dass sein Therapeut ihn fallen lässt, der ihn zwei, drei Jahre betreut hat, sollte man versuchen, ihm durch Worte und Taten das Gegenteil zu beweisen. Diese Taten können auch ein bisschen im Grenzbereich liegen. Man kann zum Beispiel eine Infusion geben, die gar keine Chemo enthält. Für viele Patienten sind die Infusionen über die Jahre zur Gewohnheit geworden, die sind ja manchmal wöchentlich gekommen. Eine Infusion ist für sie identisch mit Therapie. Ich finde, in solchen Fällen ist es nicht falsch zu sagen: "Wir machen keine Chemotherapie mehr, aber wir geben Ihnen etwas anderes, wir gucken jetzt mal, wie wir Sie stärken." Ich würde den Patienten damit nicht betrügen. Und dann kann man Vitamine oder Kortison geben.

ZEIT Doctor: Also ein Placebo?

Onkologe: Es ist auch ein Placeboeffekt dabei, aber Kortison kann in einem kleinen Strohfeuereffekt durchaus das Empfinden bessern oder zur Schmerzlinderung beitragen.

Hämatologe: Dem stimme ich zu. Wenn man einem Patienten klarmacht, dass man bei ihm bleibt, ihn begleitet, seine Schmerzen behandelt, rechtzeitig die Palliativmedizin aktiviert, dann besteht er nach meiner Erfahrung meist gar nicht auf einer weiteren Chemo. Das sind immer die größten Erfolge. Ich habe die schönsten Briefe von Angehörigen bekommen, nicht weil ich Patienten geheilt habe, sondern weil ich ihnen unnötige Dinge erspart habe. Das ist kein Therapieabbruch, sondern eine Änderung des Therapieziels. Die Bezeichnung "Therapie abbrechen" ist ein furchtbarer, ein saudummer Begriff.

Palliativmedizinerin: Man kann es als Verdrängung bezeichnen, wenn ein Patient seine Lage so falsch einschätzt und sich an die Therapie klammert. Aber Verdrängung hat ja per se erst einmal eine schützende Funktion. Die menschliche Seele hält die Realität dann einfach nicht aus. Verdrängung ist wie eine Wand, aber meistens ist die irgendwo löchrig, und ich schaue dann immer vorsichtig, wo sie ein bisschen brüchig ist. Ich sage dann: "Lassen Sie uns mal überlegen, was wäre, wenn es jetzt nicht so gut laufen würde, haben Sie mal darüber nachgedacht? Wissen Sie, ich kenne Patienten, die hoffen auch ganz stark, aber manchmal haben sie doch ein paar Zweifel zwischendurch. Ist das bei Ihnen auch so?" Und es ist erstaunlich, wie weit man da kommt. So führen wir Patienten behutsam an die Realität heran, damit sie Entscheidungen treffen können. Ich glaube, dass vieles, was wir tun, sehr behutsam sein muss. Manchmal hilft auch ein Gespräch mit dem Seelsorger oder mit der Putzfrau – die kann eine wichtige Rolle im Team haben.

Onkologe: Die Palliativmedizin wurde ja lange Zeit gar nicht richtig ernst genommen und von manchen sogar verachtet. Ich denke aber, sie könnte den Medizinbetrieb still und unterschwellig revolutionieren. Hier herrscht ein anderes Verhältnis zwischen Arzt und Patient, eine andere Ethik, die die Grenzen des Machbaren anerkennt. Dieses subversive Potenzial sollten wir mehr nutzen.

"Was wünschen sich Patienten am Lebensende?"

Palliativmedizinerin: Wissen Sie, was bei uns auf der Station lange ein Standardsatz von Patienten bei der Visite war? "Ich wollte nie hierher, ich habe das so lange wie möglich rausgeschoben, und jetzt bin ich zwei Tage da und denke, wäre ich doch nur eher gekommen!" Das finde ich sehr traurig und erschreckend: Die Patienten auf der Palliativstation erleben eine Fürsorge, die sie in ihrer gesamten Geschichte im Gesundheitswesen kaum erlebt haben. Manchmal hatte jemand fünf Monate Schmerzen und sagt nach drei Tagen bei uns: "Mensch, ich habe das erste Mal wieder geschlafen."

ZEIT Doctor: Was wünschen sich Patienten am Lebensende? Was fürchten sie? Und worauf kommt es an?

Palliativmedizinerin: Sterben ist so individuell wie das Leben. Viele möchten so viel Zeit wie möglich zu Hause verbringen. Aber es ist tückisch, wenn es heißt, dass jeder zu Hause sterben müsse. Wenn Sie gesunde Menschen auf der Straße fragen, sagt das die große Mehrheit. Wenn Sie aber Angehörige fragen oder gar die Patienten, dann ändert sich das im Laufe der Krankheit. Wenn die Unsicherheit des Lebensendes kommt, möchten doch manche lieber im geschützten Bereich der Klinik sterben.

Onkologe: Oder diesen sicheren Hafen zumindest im Hintergrund haben.

Palliativmedizinerin: Richtig, es gibt da kein Besser oder Schlechter. Das Glorifizieren des Sterbens zu Hause kann Druck auf die Angehörigen ausüben. Nach meiner Erfahrung möchten die meisten Patienten nicht unbedingt zu Hause sterben, aber so lange wie möglich zu Hause betreut werden.

Hämatologe: Und außerdem bitten uns Patienten oft, dass wir ehrlich und wahrhaftig mit ihnen umgehen. Viele fragen, wie sie sterben werden. Es ist wichtig, ihnen das zu erklären und zu sagen, wenn dies oder jenes eintritt, haben wir Möglichkeiten, das für Sie erträglich zu machen.

Palliativmedizinerin: Die Erfahrung lehrt, dass wir doch ein relativ friedliches Sterben ermöglichen können. Diese Vorstellung, die immer in den Köpfen herumschwirrt, Sterben ist Agonie, ist Kampf, ist immer mit Schmerzen verbunden – stimmt überhaupt nicht.

Hämatologe: Wir haben noch gar nicht über Sterbehilfe gesprochen. Was ist Ihre Haltung dazu? Ich fand diese Diskussion in den vergangenen Jahren absurd, sie hat mich sehr geärgert.

Palliativmedizinerin: Nach meinem Eindruck sollten wir viel kritischer über Therapien am Lebensende sprechen, dann brauchten wir nicht so viel über vorzeitige Beendigung des Lebens reden. Aber dieses An-Schläuchen-Sterben auf Intensivstationen ist ja nicht so unrealistisch, die Ängste sind verständlich, der Patientenwille wird nicht beachtet.

ZEIT Doctor: Wie oft wurden Sie von einem Patienten gebeten, den Tod herbeizuführen?

Onkologe: Ein einziges Mal. Und das war nicht einmal hundertprozentig ernst gemeint.

Hämatologe: Zwei-, dreimal, in 35 Jahren.

Palliativmedizinerin: Aber diese Nachfragen haben sich seit ein, zwei Jahren exponentiell gesteigert.

Onkologe: Es wird für normaler gehalten, wie ein Recht, das den Patienten zusteht.

Palliativmedizinerin: Ich sehe die Gefahr, dass es zur Norm wird. Immer wieder kommen Patienten neu auf die Station und sagen: "Wissen Sie was? Das Beste wäre, wenn Sie eine Spritze hätten, und alles wäre vorbei!" Und dann fragen Sie die mal nach drei Tagen palliativmedizinischer Betreuung, dann nehmen das 99,9 Prozent zurück. Die hatten eigentlich gemeint: Ich möchte so nicht mehr leben, ich kann diese Schmerzen nicht aushalten, diese Atemnot, die Angst. Wenn Sie das lindern, ist das kein Thema mehr. Natürlich darf man Einzelbeispiele nicht überdehnen, aber wir hatten letztes Jahr einen Patienten mit einem Unterlippenkarzinom, er war zunehmend entstellt und kam zu uns und sagte: Ich möchte, dass wir etwas mit assistiertem Suizid machen. Da habe ich mit ihm geredet und gesagt, das können wir nicht, das ist auch nicht unsere Überzeugung, ich kann Ihnen aber zusagen, wenn es am Lebensende zu heftig wird, dann werden wir Sie sedieren. Das war für ihn so eine gute Option, dass er nach Hause gegangen ist. Das war so ein Eigenbrötler, Ende 60, der lebte mit 3.000 Büchern. Und dann kommt er drei oder vier Monate später zu uns, schon wirklich sehr entstellt. Und da erfahren wir, dass er in dieser Zeit zum ersten Mal in seinem Leben eine Frau kennengelernt und sich noch einmal tierisch verliebt hat. Die hat wirklich zu ihm gestanden. Wir haben das dann so managen können, dass sie auf Station bei ihm sein konnte. Und er ist eines natürlichen Todes gestorben. Sein Wunsch nach Sterbehilfe war in den Hintergrund getreten. Er konnte es nicht fassen, dass wir vollkommen normal mit ihm umgegangen sind. Wir haben ihn in den Arm genommen, und er hat gemerkt, das ist für uns kein Problem, wir lehnen ihn nicht ab, weil er entstellt ist. Diese Geschichte ist ein bisschen romantisch, aber was das im Lebensweg eines Menschen bedeutet, so was noch mal erleben zu dürfen! Wenn wir ihm – als er noch fitter war – gesagt hätten, klar, machen wir, wir besorgen Ihnen was ...

ZEIT Doctor: Dann hätte er sich nicht noch mal verliebt.

Palliativmedizinerin: Ich tue mich sehr schwer damit, Menschen vorzeitig sterben zu lassen. Denn die Frage ist ja, wer hält dieses Leid nicht mehr aus? Sind es die Angehörigen, sind wir es? Es gibt Prozesse zum Ende des Lebens, die wir nicht absehen können, die wir auch nicht beurteilen können, da ist noch viel möglich, sodass ein Leben vielleicht doch ein Stück weit vollendet ist. Es gibt psychologische Phänomene, wie sich der Mensch an Situationen anpasst. Das nennt sich response shift. Ich kalibriere mein Wertesystem so, dass etwas für mich wertvoll ist oder Lebensqualität bekommt, von dem ich früher gesagt hätte, das ist für mich inakzeptabel.

Onkologe: Man lernt so viel über das Leben, wenn man mit Krebskranken arbeitet. Das ist der Grund, warum ich mich mit der Onkologie beschäftige. Und ich denke, das neue Zeitalter könnte darin bestehen, dass man beharrlich weiterforscht, die Therapien verbessert, aber gleichzeitig akzeptiert, dass es Grenzen gibt, da kann eine gute Palliativmedizin trösten und helfen. Aber dass man Krebs als Teil unseres Lebens versteht, denn er ist ein Teil davon. Es ist nicht ein vermeidbarer Betriebsunfall, sondern ein unvermeidlicher.