Der Kampf um die Gesundheitsversorgung hat in den USA einen neuen Höhepunkt erreicht. Donald Trump macht eines seiner wichtigsten Wahlversprechen wahr und drängt auf die Abschaffung von Obamacare. Die Gesundheitsreform seines Vorgängers war besonders bei Trumps Anhängern verhasst. Doch der aktuelle Reformvorschlag der Republikaner ist nicht weniger umstritten. Nach einer Hochrechnung des Congressional Budget Office, des Rechnungshofs des Kongresses, würden bei einer Umsetzung bereits im kommenden Jahr 14 Millionen US-Bürger ihre Krankenversicherung verlieren. Bis 2026 würde die Zahl derer, die keine Absicherung haben, auf 52 Millionen anschwellen. Bliebe Obamacare bestehen, wären es dagegen "nur" 28 Millionen. (Das Weiße Haus hat, wenig überraschend, die Zahlen der unabhängigen Institution bereits als "falsch" bezeichnet.)

Die Debatte verunsichert vor allem ältere Amerikaner, die nicht zu den Wohlhabenden gehören und die nun fürchten müssen, sich die Prämien bald nicht mehr leisten zu können. Selbst Vertreter der Republikaner fordern mehr Hilfen für Familien mit niedrigem Einkommen, die zu den großen Verlierern von "Trumpcare" gehören würden.

Das Problem: Der Entwurf der Republikaner ist kein ausgereifter Gegenentwurf zu Obamas Reform, sondern ein Sammelsurium von lang gehegten Lieblingsideen der Partei – Freibeträge, Steuerabzüge und wenig Vorschriften für Versicherer und Gesundheitsdienstleister.

Seit der Verabschiedung von Obamacare vor knapp sieben Jahren war eine der erklärten Top-Prioritäten der Partei, die Reform rückgängig zu machen. In diesen sieben Jahren stimmten sie im Kongress über 50-mal darüber ab, nur um jedes Mal am vorhersehbaren Veto von Obama zu scheitern. Es war ein symbolischer Akt, wie auch die Opposition gegen die Gesundheitsreform sich aus ideologischen Quellen speiste. Die Republikaner wollten keine Alternative für ein umfassendes Gesundheitsversorgungssystem entwickeln, weil sie die Idee an sich ablehnen.

Dass die Republikaner eine Absicherung möglichst aller Bürger gegen Krankheit und finanzielle Not nicht für ein erstrebenswertes Ziel halten, kann man kritisieren. Doch das Debakel um Obamacare haben die Demokraten maßgeblich mit verschuldet. Die Reform erfüllte vor allem die hochgesteckten Erwartungen der Mittelschicht nicht. Die Policen, die auf den Onlinemarktplätzen angeboten werden, sind oft mit hohe Prämien verbunden, bieten aber nur magere Leistungen. Eine Selbstbeteiligung von Tausenden Dollar ist eher die Regel als die Ausnahme.

Schutzlos: Amerikaner ohne Krankenversicherung

© ZEIT-Grafik

Gerne verweisen die Demokraten darauf, die Ursache für die Schwächen der Reform liege in den vielen Kompromissen, die notwendig waren, um Obamacare überhaupt durch den Kongress zu bringen. Doch was die Frustration über Obamacare nicht zuletzt schürte, waren die Versuche der Demokraten, die Nachteile zu leugnen oder kleinzureden. Wer seine Versicherung und seinen Arzt behalten wolle, der könne das tun, hatte Obama bei der Einführung persönlich angekündigt. Ein Versprechen, von dem seine Experten bereits wussten, dass es nicht einzuhalten sein würde.

Gleichzeitig erhielten Millionen Geringverdiener Zugang zur staatlichen Gesundheitsversorgung Medicaid. So sahen viele Angehörige der Mittelschicht die Reform schließlich als eine Umverteilung zu ihren Ungunsten – ihre Steuern finanzierten die Absicherung für andere, die sie selbst sich kaum leisten konnten.

Es war nicht zuletzt der Frust über Obamacare, der Trump zum Präsidenten machte. Anders als seine Parteifreunde hat der ehemalige Geschäftsmann keine ideologischen Scheuklappen. So versprach er im Wahlkampf ganz einfach, die ungeliebte Obamacare durch etwas "Fantastisches" zu ersetzen. Bessere Versorgung, niedrigere Prämien. Und es störte seine Wähler nicht, dass Kritiker ihm vorwarfen, keinerlei Details zu nennen, wie er das verwirklichen wolle. Trumps Idee basierte letztlich darauf, all die Elemente der Reform beizubehalten, die bei den Wählern offensichtlich gut ankamen. Etwa die Mitversicherung von Kindern bis zum Alter von 26 Jahren oder das Verbot, Versicherungsnehmer abzulehnen, weil sie eine Vorerkrankung haben.

Dagegen sollte der ungeliebte Versicherungszwang abgeschafft werden. Den Demokraten gelang es nicht, den Wählern zu kommunizieren, dass der letztlich die Bedingung für die Versicherung von Patienten mit Vorerkrankungen ist. Nur wenn genügend Gesunde sich versichern, können Versicherer die schlechteren Risiken mit absichern und die Prämien bezahlbar halten.

Im Entwurf der Republikaner wird der Versicherungszwang durch eine Strafprämie für diejenigen ersetzt, die ihre Krankenversicherung kündigen und sich dann neu versichern wollen. Versicherungsexperten sind skeptisch, ob diese Vorschrift den notwendigen Druck ausübt.

Im Streit um Obamacare geht es jedoch um weit mehr als Versicherungsmathematik und Gesundheitsversorgung. Es geht darum, dass Bürger Wahlen zunehmend mit dem Blick des Kunden betrachten und den Wahlzettel wie ein Menu im Restaurant. Die Politiker oder die Partei, die mit ihren Versprechungen den Wünschen am nächsten kommen, gewinnen. Kaum jemand weiß das besser als Donald Trump, ein Meister des Marketings. Sachzwänge werden von Bürgern wie Politikern zunehmend ignoriert. Im Fall der US-Gesundheitsreform können die Folgen buchstäblich tödlich sein.