Kommt der Spitaldirektor zum Röntgenarzt: "Nächstes Jahr machst du mir ein Drittel mehr Untersuchungen." Fragt dieser: "Wie soll ich das schaffen?" Sagt der Spitaldirektor: "Nicht mein Problem."

Die Szene hat sich in einem mittelgroßen Schweizer Spital zugetragen und ist vermutlich ganz alltäglich, ganz normal. Sie zeigt eine der vielen Verrücktheiten des Schweizer Gesundheitssystems: Jeder Eingriff ist ein guter Eingriff, egal, ob er dem Patienten hilft – oder nur der Spitalbuchhaltung. "Ökonomisch induzierte Mengenausweitung" nennt sich das Phänomen, das unnötige und vermeidbare Eingriffe meint. Es geht dabei um Operationen, Medikamente und Untersuchungen, die sich nicht mit der alternden Gesellschaft und auch nicht mit den heilsbringenden Fortschritten in der Medizin erklären lassen. Sie bringen nur Kosten, aber keinen Nutzen. Und machen das Schweizer Gesundheitswesen Jahr für Jahr teurer.

Die Ausgaben liegen in der Schweiz inzwischen bei 77,8 Milliarden Franken im Jahr. Das ist mehr als zwölf Prozent des Bruttoinlandproduktes und im Vergleich zu Deutschland, Frankreich, Italien, den Niederlanden, Österreich und Großbritannien internationaler Rekord.

Nun hat der Bundesrat den Fehlanreizen im Gesundheitssystem den Kampf angesagt. Aufsehenerregendster von 38 Punkten, die Innenminister Alain Berset vergangene Woche an einer Medienkonferenz präsentierte: In Zukunft soll nicht mehr der Markt bestimmen, wie stark die Gesundheitsausgaben pro Jahr maximal ansteigen dürfen. Sondern die Politik.

Seither geht ein Gespenst um in der Diskussion um die Zukunft der Gesundheitsindustrie: das Globalbudget. Nur: Was ist daran so schlimm?

Für jene, die an Medikamenten, Untersuchungen und Prämien verdienen, läuft das Geschäft hervorragend. Von den Pharmafirmen über die Spitalärzte bis hin zu den Versicherungen. Jeder Akteur verfolgt seine Interessen. Doch der Blick auf das große Ganze, "die Steuerung des Systems", der fehlt. So steht es im Expertenbericht, auf den der Bundesrat nun baut, um den Anstieg der Kosten zu bremsen. Der Staat soll handeln, indem er den Ausgaben eine Grenze setzt. So wie dies in Deutschland, Frankreich und den Niederlanden bereits getan wird. Von dort ist der Bericht auch inspiriert.

Die Idee: Die Gesundheitskosten wachsen längerfristig nicht mehr als um 2,7 Prozent pro Jahr statt um 4 Prozent wie heute. Falls doch, kommt ein Strafsystem zur Anwendung. Ärzten oder Spitälern könnten beispielsweise Erträge gekürzt oder den Pharmafirmen Medikamentenpreise gesenkt werden. Wie ein solches Globalziel im Detail, also in den Kantonen, Spitälern und Praxen, umgesetzt würde, soll in den nächsten Monaten erdacht werden.

Berset und sein Mitarbeiter hatten kaum zu Ende gesprochen, da tobte auch schon der Entrüstungssturm über die "leichtfertigen Experimente", die die Landesregierung in Erwägung zieht. In seltener Minne warnten alle, von der Ärztevereinigung FMH über den Spitalverband H-Plus und den Dachverband der Krankenversicherer Santésuisse bis hin zu Interpharma, Pharma Suisse und der Schweizerischen Stiftung für Patientenschutz, vor Globalbudgets, die zu Zweiklassenmedizin, Qualitätsverlust, ja zu Rationierungen der Leistungen führen würden.

Verena Diener freute sich. Die ehemalige Zürcher Gesundheitsdirektorin und heutige Verwaltungsratspräsidentin der Solothurner Spitäler hat die Arbeitsgruppe geleitet. "Dass uns die Profiteure des jetzigen Systems kritisieren, zeigt, dass wir den richtigen Punkt ins Zentrum gestellt haben", sagt sie.

Das sieht ihre grünliberale Parteikollegin und Präsidentin der Stiftung Patientenschutz, Margrith Kessler, ganz anders. Gefragt, wie es komme, dass ausgerechnet ihre Organisation, die so beharrlich vor Über- und Falschbehandlungen und vor zu häufig eingesetzten Hüftprothesen warnt und die Auswüchse im Gesundheitswesen beklagt, wie es also komme, dass sie sich zusammen mit der vereinten Medizinlobby gegen die Globalbudget-Idee stemme, sagt sie: "Weil es die falsche Lösung ist. Muss ein Spital sparen, spart es nicht bei den Boni der Chefärzte, sondern bei den Patienten." Sie stellt sich vor, wie jemand, weil das Budget im Spital aufgebraucht ist, bis zum Jahreswechsel warten muss, bis er seine Diskushernie endlich operieren kann. Und flucht: "Heimatstutz! Am Ende erhalten die Leute nicht, was sie brauchen."

Auch wenn Vergleiche zu ausländischen Gesundheitssystemen, die nicht so ausgeprägt dezentralisiert sind wie in der Schweiz, schwierig sind, so deutet der Bericht doch an, dass die Idee funktionieren kann: Ein Budgetdach lässt die Kosten weniger stark steigen, vor allem wenn bestraft wird, wer sich nicht an die Vorgaben hält. Eine Unterversorgung, vor der die Kritiker warnen, scheint es nicht zu geben. Hingegen kommt es bei nicht dringenden Operationen zu längeren Wartezeiten.

Wie groß die Uneinigkeit zum Umgang mit der Globalbudget-Frage ist, wird in der Westschweiz klar. Die Kantone Waadt und Genf versuchen seit einigen Jahren, die Kosten im Spitalbereich mit diesem Instrument in den Griff zu bekommen. "Das Modell funktioniert gut", sagte kürzlich der rechte Genfer Gesundheitsdirektor Mauro Poggia im Tages-Anzeiger . Die Universitätsspitäler hätten sich an das Budget halten können, keine Operationen absagen, keinen Eingriff ins nächste Jahr schmuggeln müssen. Ähnlich zufrieden klang sein linker Amtskollege in Lausanne, Pierre-Yves Maillard. Keine aufgeschobenen Eingriffe, kein entlassenes Personal.

Alles gut also in der Romandie?

Nein, findet der Basler Gesundheitsökonom Stefan Felder, der ein Gutachten über die kantonalen Ausgaben für stationäre Behandlungen durchführte und davor warnt, die Romandie zum Vorbild zu erklären: Die beiden Kantone würden ihre Globalbudgets mit staatlichen Geldern aufhübschen und das Bild verzerren. Maillard rechtfertigt dies damit, dass in seinem Kanton weniger Personen privat versichert seien. Dies müsse kompensiert werden.

Patientenschützerin Margrith Kessler kennt die Diskussionen. Die verhärteten Fronten. Die Experten, die dieses, und die Experten, die das Gegenteil zu wissen glauben. Für sie ist die Gesundheitspolitik ein "heilloses Gewurstel, wo jeder macht, was er will". Daran ändere sich nichts, solange man nicht "an der Wurzel des Übels" ansetze: bei den Kantonen. "Wir müssten endlich den Mut haben, unsere 26 kantonalen Gesundheitssysteme aufzugeben und die Schweiz in sechs Versorgungsregionen zu denken. So könnten wir Milliarden sparen."

Aber Kessler ist lange genug im Geschäft, um zu wissen, wozu der Expertenbericht Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gut ist, der neuen Schwung in die alte Frage um die Gesundheitskosten gebracht hat: "Er ist eine ideale Drohkulisse und wird viele wachrütteln und motivieren, das Thema endlich ernst zu nehmen."

Das schwebt auch der Arbeitsgruppe um Verena Diener vor. Da ist von politischem Druck die Rede, der auf die Akteure ausgeübt werden müsse, und von einer "Kultur der Verantwortungslosigkeit"; von einem Schuss vor den Bug, den es nun brauche.

Dass Luft im System ist, haben frühere Berichte gezeigt. Demnach könnten in der Schweiz 20 Prozent der Gesundheitskosten eingespart werden – ohne Einbußen für den Patienten. Wenn effizienter, transparenter, günstiger und vor allem: nicht unnötig behandelt würde.

Erst danach beginnt es wehzutun.