Was meinen Sie, liebe Kollegen? In dieser Rubrik bleiben die Gesprächspartner anonym, um offen sprechen zu können. Dieses Mal diskutieren: Ein Physiotherapeut, ein niedergelassener Orthopäde und ein orthopädischer Chirurg aus einer Klinik

Anlass für dieses Gespräch ist eine britische Studie, die in dem Fachmagazin The Lancet erschienen ist – und für gewaltigen Wirbel bei Orthopäden und Chirurgen sorgt. Die Studie ergab, dass eine gängige Operation bei Schulterschmerzen, die sogenannte Dekompression, nicht besser wirkt als eine Scheinoperation. Es war egal, ob die Patienten minimalinvasiv operiert wurden oder das Gelenk nur untersucht und gespült wurde. Der echte Eingriff brachte keine Vorteile. Beruht die Wirkung dieser OP nur auf dem Placeboeffekt? Wenn das stimmt, wären sehr viele Eingriffe unnötig. Die deutschen Facharztverbände protestierten gegen die Studie – aber viele Ärzte halten dem entgegen: Die Diskussion über diese Operationen sei überfällig. Wir haben drei Experten zu einem klärenden Gespräch eingeladen.

ZEIT Doctor: Warum hat diese Studie einen derartigen Aufruhr in der Ärzteschaft ausgelöst?

Orthopäde: Das ist das schlechte Gewissen. Weil hierzulande wie blöd an der Schulter operiert wird, haben die orthopädischen Chirurgen einen massiven Gesichtsverlust gewittert – zu Recht. Und das Ganze kann Folgen haben: Vor einigen Jahren gab es eine ähnliche Studie zu Knie-Operationen. Da wurde bei den Patienten entweder ein Teil des Meniskus entfernt, oder sie bekamen eine Scheinoperation, bei der das Knie bloß gespült wurde.

ZEIT Doctor: Auch da brachte der echte Eingriff keine Vorteile gegenüber der Placebo-OP.

Orthopäde: Und seitdem wird er von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr bezahlt. Jetzt befürchten die orthopädischen Operateure, dass es bei der Schulter ebenso kommt.

Chirurg: Das muss man befürchten. Die Entscheidungsträger wollen ja Kosten reduzieren. Dafür brauchen sie Studien, die Therapien gutheißen oder abkanzeln. Da muss man als Wissenschaftler höllisch aufpassen, dass man denen nicht durch fachlich schlechte Studien Munition liefert. Genau das ist bei der Lancet- Studie passiert, die war schlecht gemacht. Da wurden viele Diagnosen in einen Topf geschmissen, also Äpfel mit Birnen verglichen. Außerdem haben die beteiligten Chirurgen jeweils nur wenige Patienten beigesteuert. Das spricht nicht für deren Expertise, dass es da so wenige Patienten gab.

Orthopäde: Wobei ich selbst die OP, um die es geht, praktisch gar nicht mehr durchführe. Vor fünfzehn Jahren habe ich das auch noch öfter gemacht. Seitdem haben aber diverse Studien gezeigt, dass diese Raumerweiterung in der Schulter, die Dekompression, nicht so effektiv ist, wie wir dachten. Bei dem Eingriff wird ja etwas von der Unterseite des Schulterdachs abgeschliffen. Aber es macht keinen Sinn, am Dach operativ irgendwelche Ecken zu glätten, wenn die Ursache weiter unten liegt: Das Fundament der Schulter ist ja das Schulterblatt, und wenn das schief steht, durch Fehlhaltungen oder Verspannungen, muss man erst dieses Fundament korrigieren, und zwar mit Physiotherapie.

ZEIT Doctor: Würden Sie denn sagen, dass diese Operation hierzulande häufiger gemacht wird als nötig?

Chirurg: Ich vermute mal, ja. Die Ärzte werden dazu verleitet, das zu tun.

Physiotherapeut: Ja, aus meiner Sicht wird die Indikation für den Eingriff zu selten richtig gestellt.

Orthopäde: Es ist eine Katastrophe. Ich sehe am Tag ein oder zwei Patienten, denen Ärzte das empfohlen haben. Heute hatte ich einen, der kam mit einer stocksteifen Schulter, einer "Frozen Shoulder". Fünf bis zehn Prozent der Menschen kriegen das im Laufe ihres Lebens; sogar 20 Prozent der Diabetiker. Eine Monsterdiagnose, sehr häufig. Mein Patient heute wollte eine zweite Meinung hören, bei ihm sollte eine Dekompression gemacht werden. Und ich sage: Da müssen wir noch mal gucken, es gibt zwar mechanische Ursachen für Schulterschmerzen, es gibt aber auch entzündlich-biologische – und die kann man durch strukturelle Operationen gar nicht beeinflussen, das ist ein immunogenes Geschehen. Dann schaue ich mir seine Kernspinbilder an; da sieht man eine dicke Entzündung, aber die wird nicht im Befund erwähnt. Dafür steht da: "Schultergelenksarthrose", "Schleimbeutelentzündung", "teildefekte Rotatorenmanschette". All das führt der Orthopäde als Begründung für seine geplante Operation an. Dann mache ich ein Ultraschallbild, Achsel links, Achsel rechts. Und siehe da: rechts ein riesiger Erguss. Dann sage ich dem Patienten: Deswegen können Sie Ihren Arm nicht heben! Ich könnte Ihnen jetzt eine Spritze geben, es muss aber nicht sein, der Schmerz wird vergehen. Dann ist er glücklich. Und so was sehe ich am Tag ein paarmal.

ZEIT Doctor: Es war also kein mechanisches Problem.

Orthopäde: Nein, eine immunogene Erkrankung, die man mit einer Operation nur verschlechtert. Bis zu 70 Prozent der Menschen haben solche autoaggressiven Erkrankungen, Asthma etwa, Rheuma und eben die Patienten mit Frozen Shoulder. Und dieser Patient war ein Klassiker; er hatte Diabetes.

ZEIT Doctor: Wie kommt es zu falschen OP-Indikationen?

Chirurg: Das passiert ja vor allem, wenn das so eine Schreibtischsprechstunde ist, also der Arzt sitzt hier, und der Patient da hinten: Ja, ich sehe schon, und haben Sie die Bilder und Befunde dabei? Viele Patienten werden nie vernünftig untersucht.

Orthopäde: Innerhalb von fünf oder zehn Minuten kann keiner entscheiden, ob eine Operation nötig ist. Das Gespräch ist extrem wichtig, das Schmerzmaß muss dokumentiert werden, damit man vergleichen kann, wie oft hat der Patient Schmerzen, wie oft wacht er nachts auf, welche Diagnostik und welche Therapie wurden schon gemacht? Es gibt aber ein erhebliches Bildungsdefizit bei den orthopädischen Chirurgen. Und sie werden verleitet durch zweitklassige Kernspinbefunde.

ZEIT Doctor: Was ist nicht gut an den Befunden?

Orthopäde: Bevor er operiert, muss der Chirurg unbedingt kontrollieren: Kann ich den Befunden des Kernspinradiologen trauen? Kann man nämlich meistens nicht, weil die Radiologen nicht klinisch untersuchen. Das kommt nicht von ungefähr: Der Chefarzt sagt seinem radiologischen Assistenten, setz dich hier schön hin mit deiner Kaffeetasse, Patienten untersuchen brauchst du nicht, du brauchst niemanden anfassen; du guckst nur die Röntgenbilder an. Und dann haben sie so viele Informationen auf ihren großen Bildschirmen, wissen aber gar nicht, was wirklich relevant ist bei diesem Patienten. Wenn der Radiologe ihn nicht untersucht, kann er überhaupt nicht beurteilen, welche Wertigkeit die pathologischen Befunde haben. Aber er schreibt die alle in den Befund. Und der Orthopäde, der sich nicht so auskennt mit Bildgebung, denkt: Oh, das muss ich alles operieren. Und schon geht’s los.